張紅霞，夏建國(guó)，楊維柘，張 波 ，陳阿林

（泰州市人民醫(yī)院 影 像科，江蘇 泰 州 2 25300）

小腸是消化系統(tǒng)中最長(zhǎng)的臟器，生理解剖學(xué)特點(diǎn)是相互重疊、迂曲，小腸良好的吸收與消化功能對(duì)我們的身體具有非常重要的作用。早期、準(zhǔn)確診斷和規(guī)范治療對(duì)小腸疾病的預(yù)后具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

小腸疾病發(fā)病隱匿，通常早期沒(méi)有特征性臨床癥狀及體征；傳統(tǒng)的小腸成像檢查方法如氣鋇雙重造影，其敏感性和準(zhǔn)確性較低，目前臨床已很少開(kāi)展；小腸鏡檢查屬于侵入性的檢查,檢查前準(zhǔn)備步驟繁瑣，患者依重性較差，不同的操作者主觀性差異大[1]。膠囊內(nèi)鏡費(fèi)用較貴，而且不能準(zhǔn)確定位、不能活檢和定性，還有可能因?yàn)榇嬖诘哪c道病變使膠囊在檢查過(guò)程中滯留在腸道等。多層螺旋CT小腸造影（Multislice Spiral Computed Tomography Enterography,MSCTE）不僅能顯示腸腔內(nèi)及腸黏膜細(xì)節(jié),同時(shí)可顯示小腸腸壁的增厚及增強(qiáng)后強(qiáng)化情況，腸腔狹窄程度及小腸外情況，如小腸周圍淋巴結(jié)腫大等，檢查過(guò)程中無(wú)痛苦，容易被患者認(rèn)可，為小腸疾病的診斷提供了新的檢查方法[2]。

常規(guī)平掃和增強(qiáng)檢查對(duì)小腸疾病的診斷存在一定的局限性，因?yàn)樵谛∧c收縮的情況下做檢查，對(duì)腸腔內(nèi)及腸壁是否增厚的情況顯示效果不佳。本文探討采用口服2.5%等滲甘露醇MSCT小腸造影增強(qiáng)檢查技術(shù)在小腸疾病中的影像表現(xiàn)及診斷價(jià)值；以及比較CT小腸造影仰臥位檢查與俯臥位檢查方法對(duì)小腸腸腔充盈的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我院2017年6月至2018年12月間行口服2.5%甘露醇MSCTE檢查的64例患者，其中25例小腸MSCTE診斷為消化系統(tǒng)腫瘤或炎癥；其中腫瘤性病變6例，克羅恩病11例，小腸炎性病變5例，潰瘍性結(jié)腸炎3例；患者多以腹痛為主要癥狀就診。男性15人，女性10人，患者年齡最小16歲，最大72歲，平均47.42歲。

1.2 腸道準(zhǔn)備與掃描方法 患者檢查前一天半流質(zhì)飲食；當(dāng)天上午檢查前30～40分鐘開(kāi)始口服2.5%的等滲甘露醇水溶液2000 ml（用靜脈滴注袋裝250ml的甘露醇兌水稀釋2000ml），分4次口服，每隔10 min一次，使胃腸道充分充盈；腸梗

阻的患者根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度區(qū)別對(duì)待，如輕度腸梗阻患者可減少甘露醇用量，而癥狀較重患者則不用喝甘露醇溶液，因?yàn)槟c梗阻患者本身腸道就已經(jīng)擴(kuò)張充氣。所有患者采用Siemens 16排CT或GE revolution能譜CT，常規(guī)平掃加動(dòng)態(tài)增強(qiáng)時(shí)間分別為30s，60s，90s三期掃描。非離子型對(duì)比劑（碘海醇，300mgI/ml）80～100ml，注射流率為3～4ml/s。部分病例延遲期采用俯臥位掃描，觀察小腸充盈情況（由于前期檢查中觀察到個(gè)別患者小腸部分節(jié)段充盈稍欠佳，故后期掃描部分充盈不佳患者延遲期做俯臥位檢查，觀察充盈情況）。

1.3 圖像處理分析 靜脈期、延遲期圖像分別以1mm重建，重建時(shí)常用多平面重建（Multiplanar Reconstruction，MPR）、最大密度投影（Maximum Intensity Projection，MIP）。利用多平面重建與仰臥位圖像比較小腸腸腔充盈情況；同時(shí)觀察腸系膜血管有無(wú)充盈缺損及走形位置情況。由2名副主任醫(yī)師共同閱片診斷，與臨床出院診斷或病理結(jié)果對(duì)照比較。

2 結(jié)果

25例患者均成功完成CT平掃及三期強(qiáng)化掃描，腸道充盈度基本滿意（部分患者結(jié)腸亦充盈良好），圖像質(zhì)量滿足影像診斷要求。25例患者中消化系統(tǒng)腫瘤6例（小腸間質(zhì)瘤3例，空腸脂肪瘤1例，胰腺腫瘤2例，其中1例累及十二指腸）；克羅恩病11例，影像表現(xiàn)為腸壁分層強(qiáng)化，腸壁增厚不對(duì)稱，以近腸系膜側(cè)增厚為主，腸系膜血管呈“木梳征”；潰瘍性結(jié)腸炎3例（結(jié)腸充盈良好患者），表現(xiàn)為腸壁黏膜面的息肉和小潰瘍，漿膜面光滑。小腸炎性病變5例，其中1例伴多發(fā)小腸潰瘍，表現(xiàn)為腸壁動(dòng)脈期增強(qiáng)明顯強(qiáng)化，可伴水腫改變，但無(wú)分層現(xiàn)象。5例腸炎周圍均見(jiàn)輕度腫大淋巴結(jié)影。

對(duì)部分在常規(guī)仰臥位掃描小腸充盈欠佳患者變換體位，行延遲期俯臥位掃描，與仰臥位圖像對(duì)比分析腸管充盈情況，俯臥位重建顯示小腸腸管鋪平拉直明顯，對(duì)小腸顯影效果更好。

表1 25例陽(yáng)性患者的基本資料

3 討論

在消化系統(tǒng)中由于小腸解剖走行結(jié)構(gòu)較特殊，小腸疾病診斷成為影像學(xué)檢查中的難點(diǎn)。MSCTE檢查掃描具有空間分辨率高、多平面重建等圖像后處理功能強(qiáng)大，可以同時(shí)觀察患者腸壁及腸腔內(nèi)外的情況；MSCTE作為一種相對(duì)簡(jiǎn)單、非侵襲性檢查，目前已經(jīng)逐步為更多的臨床醫(yī)生認(rèn)可，作為小腸疾病檢查的首選方法或跟其他檢查方法互相補(bǔ)充；MSCTE在消化道疾病的診斷中具有顯著優(yōu)勢(shì)。

對(duì)比劑的選擇對(duì)檢查結(jié)果影響很大；陽(yáng)性造影劑（鋇劑、碘劑等）由于在增強(qiáng)后跟腸壁難以區(qū)分，而且由于小腸液分泌，可能會(huì)引起陽(yáng)性對(duì)比劑稀釋，密度下降，成為軟組織密度而出現(xiàn)假腫瘤現(xiàn)象。目前比較公認(rèn)的方法是采用2.5%等滲甘露醇溶液（陰性造影劑）；甘露醇味微甜，飲用方便、價(jià)格便宜，非常適用于存在或懷疑有小腸病變的患者[3]。在小腸CT檢查前，大量喝入約2000ml等滲透壓液體；由于甘露醇在腸道內(nèi)不容易吸收，同時(shí)還能吸收腸壁的水分使其進(jìn)入腸腔，進(jìn)一步充盈小腸腸腔，使得腸道能夠很好地充盈，克服了此前患者檢查中大量飲水但遠(yuǎn)端小腸充盈不理想的缺陷。

有文獻(xiàn)研究報(bào)道[4],多層螺旋CTE對(duì)小腸疾病的顯示特異性97.25%，敏感性90.39%，提示對(duì)排除小腸疾病的診斷以及鑒別診斷具有重要價(jià)值。郭海燕等[3]應(yīng)用MSCT造影增強(qiáng)技術(shù)研究發(fā)現(xiàn)對(duì)小腸疾病的敏感性及特異性均較高，靈敏度為83.1%，特異度為100%，正確率為93.2%。王海燕等[5]對(duì)小腸腫瘤的研究認(rèn)為，口服甘露醇CT小腸造影對(duì)小腸原發(fā)性腫瘤的診斷具有重要臨床價(jià)值，有助于小腸原發(fā)腫瘤診斷及鑒別診斷。徐瑩等[6]研究發(fā)現(xiàn)小腸CT造影在腸結(jié)核和克羅恩病的診斷和鑒別上體現(xiàn)了較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。而在對(duì)克羅恩病的活動(dòng)期和靜止期的評(píng)價(jià)以及對(duì)療效判斷治療的指導(dǎo)上，小腸CT造影也是首選的影像學(xué)檢查方法[7]。

目前MSCTE主要應(yīng)用于：（1）小腸腫瘤性病變，可以判定小腸腫瘤的位置、數(shù)目；（2）克羅恩病的診斷與鑒別診斷，能精確地顯示黏膜不對(duì)稱性增厚，有無(wú)瘺管和竇道形成,判定病變是否處于活動(dòng)期。（3）不明原因消化道出血，小腸梗阻原因判別以及小腸結(jié)核等。

綜上所述，MSCT小腸造影增強(qiáng)檢查技術(shù)操作步驟相對(duì)簡(jiǎn)單、易操作，準(zhǔn)備過(guò)程相對(duì)經(jīng)濟(jì)、方便、不復(fù)雜，可早期發(fā)現(xiàn)病變和更準(zhǔn)確診斷消化系統(tǒng)疾病，同時(shí)可以減輕患者的負(fù)擔(dān)。對(duì)臨床上早期不能確診的懷疑小腸疾病的患者（如早期腫瘤以及潰瘍、克羅恩病等）的診斷有一定的價(jià)值。對(duì)部分患者常規(guī)仰臥位掃描左上腹腸管顯影欠佳者行延遲期俯臥位掃描，由于腹壁相對(duì)柔軟，加上重力作用，更能使腸管鋪平拉直，對(duì)小腸顯影效果更好。