孫建華，周 梁，季興哲 ，張 洲，師娟子，邢俊平

1.西北婦女兒童醫(yī)院生殖中心(西安710003)；2.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科(西安710061)

梗阻性無(wú)精子癥(Obstructive azoospermia，OA)是由于輸精管道梗阻導(dǎo)致精子不能隨精液排出，精液檢查顯示無(wú)精子[1]。附睪梗阻是引起梗阻性無(wú)精子癥最常見(jiàn)的原因，可以通過(guò)顯微輸精管附睪吻合術(shù)(Microsurgical vasoepididymostomy，MVE)顯微重建矯正梗阻[2-3]。顯微重建矯正梗阻被認(rèn)為是比輔助生殖技術(shù)更具成本效益的治療方案[4]。近年來(lái)顯微精道重建技術(shù)越來(lái)越成熟，國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道較多，但關(guān)于縱向雙針套疊顯微輸精管附睪吻合術(shù)后，附睪吻合部位同術(shù)后復(fù)通率的相關(guān)性，以及配偶妊娠率的關(guān)系相關(guān)報(bào)道較少。在本研究中，我們?cè)u(píng)估分析了不同吻合部位的復(fù)通率以及配偶妊娠率之間的差異，現(xiàn)報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

1 研究對(duì)象 回顧性分析2015年1月至2016年12月期間在西北婦女兒童醫(yī)院生殖中心就診，診斷為附睪梗阻性無(wú)精子癥患者59例，均實(shí)施了縱向雙針套疊顯微雙側(cè)輸精管附睪吻合術(shù)，按照手術(shù)吻合部位分為兩組：A組雙側(cè)附睪頭部吻合28例；B組雙側(cè)附睪體尾部吻合31例。納入標(biāo)準(zhǔn)：至少兩次精液分析證實(shí)為無(wú)精子癥；精液量正常，精漿酸堿度、果糖均在正常范圍；體檢未發(fā)現(xiàn)特殊的異常生理和病理狀況，睪丸體積12～25 ml；血清睪酮(T)，促卵泡激素(FSH)，促性腺激素(LH)，催乳素(PRL)均在正常范圍內(nèi)；經(jīng)直腸超聲檢查未發(fā)現(xiàn)前列腺、精囊或射精管異常；所有患者女性伴侶年齡均為<35歲，排除配偶的不孕因素。本研究前期經(jīng)西北婦女兒童醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并獲患者知情同意。

2 研究方法

2.1 手術(shù)方法：患者取平臥位，硬腰麻醉滿意后，留置尿管。取陰囊中縫長(zhǎng)約1.5～2.0 cm縱行切口，切開(kāi)對(duì)應(yīng)解剖層次，打開(kāi)睪丸鞘膜，暴露睪丸、附睪，檢查睪丸、附睪、輸精管和附睪梗阻的位置，然后確定適合吻合的附睪位置和水平。大多數(shù)時(shí)候，可以看到不同大小的附睪小管在梗阻部位的上方或下方。阻塞部位以外的附睪小管內(nèi)含有精子，通?？雌饋?lái)飽滿而蒼白。于近附睪側(cè)1.5 cm左右鞘膜內(nèi)頓、銳結(jié)合游離輸精管，盡量避免損失輸精管周圍血管，仔細(xì)嚴(yán)密止血。對(duì)輸精管進(jìn)行半切，直到看到管腔為止。向遠(yuǎn)睪端輸精管內(nèi)置入一次性24號(hào)靜脈留置針軟針頭，推注生理鹽水，感受阻力情況，有明顯阻力時(shí)，提示輸精管高位遠(yuǎn)端梗阻，無(wú)法吻合終止手術(shù)。若推注通暢，則改用稀釋的亞甲蘭鹽水少量推注，觀察尿液是否藍(lán)染，如果尿液變藍(lán)則表明輸精管道遠(yuǎn)端通暢。與輸精管半切開(kāi)處切斷，近附睪端7號(hào)絲線雙重結(jié)扎，電刀灼燒輸精管殘端，充分游離遠(yuǎn)睪端輸精管。將附睪置于顯微鏡下，調(diào)整顯微鏡放大倍數(shù)至14～20倍，左手固定附睪，觀察附睪形態(tài)，于飽滿、顏色發(fā)白附睪小管處打開(kāi)附睪包膜，仔細(xì)輕柔游離附睪小管，觀察附睪小管走形方向，選取走形方向合適、飽滿的附睪小管，附睪小管游離顯露即可，若過(guò)度游離縫合時(shí)附睪小管游離度過(guò)大，造成縫合難度增大。附睪小管顯露合適后，采用11-0雙針尼龍線，與附睪小管走形方向一致的角度進(jìn)出針，平行縫合兩針，兩針間距及進(jìn)針?lè)缺M量同輸精管內(nèi)徑大小一致，進(jìn)針后暫不出針，與針距間尖刀切開(kāi)附睪小管，勿超過(guò)進(jìn)針出針點(diǎn)，玻片蘸取附睪液高倍顯微鏡下鏡檢，檢見(jiàn)活動(dòng)精子后，仔細(xì)輕柔拔出雙針備用。采用8-0尼龍線根據(jù)準(zhǔn)備吻合附睪小管的位置于輸精管斷端肌層合適位置進(jìn)針，同附睪包膜縫合固定，減少輸精管的張力，縫合時(shí)注意輸精管的走形，同附睪小管方向一致，將拔出雙針近輸精管側(cè)縫針于輸精管5、7點(diǎn)位置由輸精管腔內(nèi)進(jìn)針，輸精管肌層中央出針，遠(yuǎn)輸精管側(cè)1、11點(diǎn)處進(jìn)出針，仔細(xì)輕柔打結(jié)11-0縫線，將附睪小管套疊式拖入輸精管，8-0尼龍線間斷縫合將輸精管外膜與附睪包膜。關(guān)閉睪丸鞘膜，依次縫合。以同樣方法完成對(duì)側(cè)。

2.2 術(shù)后處理：術(shù)后患者需穿緊身內(nèi)衣作為陰囊支撐。手術(shù)當(dāng)天使用一次抗生素，無(wú)需再使用藥物。術(shù)后3～5 d出院。術(shù)后第1個(gè)月內(nèi)，囑患者不要進(jìn)行任何強(qiáng)有力的體育活動(dòng)。手術(shù)后30 d內(nèi)不建議射精和性交。從術(shù)后第2個(gè)月開(kāi)始，建議患者每周同房2次。術(shù)后第1個(gè)月，第3個(gè)月要來(lái)我中心行精液常規(guī)分析。如果3個(gè)月后未發(fā)現(xiàn)精子，建議患者繼續(xù)每月精液分析，直到第6個(gè)月。如果6個(gè)月后仍沒(méi)有發(fā)現(xiàn)精子，建議患者每3個(gè)月進(jìn)行一次精液分析，直到12個(gè)月，因?yàn)檩斁芨讲G吻合術(shù)后精子的恢復(fù)時(shí)間比較長(zhǎng)。由于一些與國(guó)內(nèi)文化有關(guān)的原因，大多數(shù)不孕患者不會(huì)等待很長(zhǎng)時(shí)間。通常我們建議符合以下標(biāo)準(zhǔn)的夫婦進(jìn)行體外受精：手術(shù)后12個(gè)月以上的精液分析中未發(fā)現(xiàn)精子以及與女性伴侶年齡相關(guān)的問(wèn)題。

2.3 隨訪及評(píng)價(jià)方法：采用電話、短信或門(mén)診隨訪等。59例患者均完成隨訪。術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月來(lái)院復(fù)查精液分析，以后每3個(gè)月復(fù)查一次，觀察有無(wú)精子。術(shù)后任何一次精液分析檢見(jiàn)精子即為復(fù)通。隨訪至配偶正常妊娠。隨訪時(shí)間為18～24個(gè)月。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。所有患者的數(shù)據(jù)表達(dá)用百分率表示，兩組間術(shù)后復(fù)通率、配偶妊娠率的差異應(yīng)用χ2檢驗(yàn)。以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

結(jié) 果

1 術(shù)后結(jié)果 59例患者均成功接受縱向雙針套疊顯微輸精管附睪吻合術(shù)，并完成隨訪。所有病例術(shù)后43例復(fù)通，復(fù)通率是72.9%，其中術(shù)后3月內(nèi)精液分析發(fā)現(xiàn)精子者7例，3～6月者28例，6月以上者8例。25例患者配偶受孕，配偶妊娠率為42.4%。

2 兩組術(shù)后復(fù)通率比較 術(shù)后患者復(fù)查精液分析。任何一次精液分析找見(jiàn)精子即為復(fù)通。A組術(shù)后復(fù)通率為60.7%(17/28)，B組術(shù)后復(fù)通率為83.9%(26/31)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.991，P=0.046)，見(jiàn)表1。

表1 兩組間復(fù)通率比較 [例(%)]

3 兩組術(shù)后配偶妊娠率比較 門(mén)診或電話隨訪術(shù)后患者配偶妊娠與否。結(jié)果顯示：A組術(shù)后配偶妊娠率為21.4%(6/28)，B組術(shù)后配偶妊娠率為61.3%(19/31)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.573，P=0.002)，見(jiàn)表2。

表2 兩組間配偶妊娠率比較[例(%)]

討 論

梗阻性無(wú)精子癥約占男性不育患者的10%，梗阻的部位有附睪、輸精管和射精管水平等，附睪梗阻約占梗阻性無(wú)精子癥的30%～67%[5]。近年來(lái)隨著輔助生殖技術(shù)的日臻成熟，以及男性生殖顯微手術(shù)在國(guó)內(nèi)的蓬勃發(fā)展，對(duì)于附睪梗阻引起的無(wú)精子癥患者有了越來(lái)越好的預(yù)后，有了更多的治療方案的選擇。附睪梗阻性無(wú)精子癥患者可以通過(guò)附睪或者睪丸穿刺獲取精子，進(jìn)行卵胞漿內(nèi)單精子注射(ICSI)使女方受孕[6]。尤其是女方年齡較大，或者女方存在嚴(yán)重不孕因素的夫婦，穿刺取精聯(lián)合ICSI是幫助他們快速懷孕的有效治療方法。然而，輔助生殖技術(shù)聯(lián)合手術(shù)取精費(fèi)用非常高昂、非自然妊娠率增加、女方危險(xiǎn)增加，許多研究者一致認(rèn)為，對(duì)于梗阻性無(wú)精子患者來(lái)說(shuō)，顯微重建手術(shù)相對(duì)輔助生殖技術(shù)更加經(jīng)濟(jì)高效，其效果與采用輔助生殖技術(shù)效果相當(dāng)，也是一種重要的選擇[7]。

顯微外科重建技術(shù)可以恢復(fù)輸精管道的解剖結(jié)構(gòu)和生理功能，讓精液中出現(xiàn)精子，讓自然受孕成為可能[8]。在顯微吻合技術(shù)引入之前，輸精管附睪吻合術(shù)的成功率差異很大，術(shù)后復(fù)通率和妊娠率都比較低[9]。1978年國(guó)外學(xué)者Silber等率先報(bào)道的將顯微吻合技術(shù)應(yīng)用到輸精管附睪吻合術(shù)，使手術(shù)復(fù)通率和配偶妊娠率有很大的提高[10]。此后，MVE手術(shù)方式不斷改變演化，有了越來(lái)越高的復(fù)通成功率，術(shù)后復(fù)通率從50%～90%不等。MVE是一項(xiàng)具有挑戰(zhàn)性的顯微手術(shù)，然而，如果外科醫(yī)生在開(kāi)展手術(shù)前進(jìn)行了廣泛的顯微手術(shù)培訓(xùn)，那么顯微手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是顯而易見(jiàn)的。為了實(shí)現(xiàn)良好的術(shù)后復(fù)通率，外科醫(yī)師需要極為精確和精湛的顯微手術(shù)技巧，才能將精致的附睪小管與輸精管吻合。術(shù)后效果高度依賴于外科醫(yī)生的技能經(jīng)驗(yàn)和以前的顯微外科培訓(xùn)。

目前采用較多的手術(shù)方式是輸精管附睪端側(cè)吻合套疊，將附睪管拖入輸精管腔。該手術(shù)方式可以有效預(yù)防附睪液滲漏并減少精子肉芽腫的發(fā)生，同時(shí)保證了吻合口的暢通。既往研究表明縱向雙針?lè)梢垣@得較大的附睪管開(kāi)口，且開(kāi)口的大小不受附睪管直徑的限制，吻合口的通暢率更高，精子肉芽腫發(fā)生率更低。因此，縱向雙針套疊顯微輸精管附睪管吻合術(shù)在歐美已成為首選技術(shù)[11]。2008年國(guó)外學(xué)者Chan等報(bào)道縱向雙針套疊顯微吻合，吻合部位的附睪管切口相對(duì)較大，易于附睪液進(jìn)入輸精管，相對(duì)于三針套疊或者改良橫向雙針吻合，術(shù)后再通率和配偶妊娠率更高[12]。本研究采用縱向雙針套疊顯微輸精管附睪吻合術(shù)治療附睪梗阻性無(wú)精子癥，術(shù)后復(fù)通率72.9%，術(shù)后配偶妊娠率42.4%，同相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致。

精子從附睪的頭部逐漸運(yùn)輸至尾部的過(guò)程中獲能并成熟，故此附睪尾部精子活動(dòng)能力更強(qiáng)。附睪頭部附睪管管徑狹窄、管壁薄，而附睪尾部管徑明顯增大、管壁厚[13]。鑒于此，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)顯微輸精管附睪吻合口的位置與術(shù)后復(fù)通率和配偶受孕率的關(guān)系做了一些探索性研究。結(jié)果顯示：體尾部吻合與頭部吻合的術(shù)后復(fù)通率大致相同，但體尾部吻合在配偶妊娠率方面明顯高于頭部吻合，術(shù)中附睪液中找到活動(dòng)精子均可以明顯提高復(fù)通率[14-15]。本研究結(jié)果表明，體尾部吻合的術(shù)后復(fù)通率、配偶妊娠率均高于頭部吻合，兩組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。同相關(guān)研究報(bào)道一致。進(jìn)一步說(shuō)明吻合術(shù)后的結(jié)果可能同吻合的位置相關(guān)，術(shù)中選擇合適的吻合部位尤為重要。但仍需要大樣本量的研究來(lái)證實(shí)。

總的來(lái)說(shuō)，我們的研究表明附睪梗阻性無(wú)精子采用縱向雙針套疊顯微輸精管附睪吻合術(shù)進(jìn)行治療，是一種安全、可靠的手術(shù)方式，術(shù)后可獲得滿意的復(fù)通率和配偶妊娠率，且體尾部吻合術(shù)后復(fù)通率、配偶妊娠率明顯高于頭部吻合。