主動脈夾層(aortic dissection，AD)是一種最危險的難治性急性主動脈疾病之一，病死率非常高[1]。隨著人口老齡化以及高血壓病人的增多，AD在我國的發(fā)病率也越來越高，早期進(jìn)行臨床診治可為挽救病人生命贏得時間。形態(tài)學(xué)和血流動力學(xué)變化是影響AD進(jìn)展的最重要因素，為此在診斷中準(zhǔn)確顯示AD的病變類型、范圍等情況，對病人治療和預(yù)后改善具有重要的意義[2-4]。不過AD的臨床表現(xiàn)具有多樣性和復(fù)雜性，不僅要明確有無夾層，而且要明確夾層的范圍等，因此臨床上常易漏診或誤診[5-6]。磁共振(MR)成像對心血管疾病解剖形態(tài)和血流動力學(xué)的研究有很好的效果，特別是增強(qiáng)MR成像可以測定真腔和假腔內(nèi)的血流流速和方向，但是很難探究血流動力學(xué)變化的根源[7-8]。隨著MR軟硬件技術(shù)的發(fā)展及計算機(jī)三維重建技術(shù)的不斷提高，脈搏門控非增強(qiáng)快速MR成像及其后處理技術(shù)在血管性病變的診斷中應(yīng)用越來越多[9-11]。本研究對比脈搏門控非增強(qiáng)快速MR成像與增強(qiáng)MR成像對AD的診斷價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2012年2月—2017年1月在我院臨床擬診斷AD的36例病人作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床經(jīng)其他影像學(xué)檢查首次確診或高度懷疑AD病人，臨床以胸背疼痛、胸悶為最常見癥狀；性別、年齡不限；研究得到醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)： 對磁共振檢查有禁忌證者；合并心腎功能不全者； 含碘造影劑過敏者；妊娠與哺乳期婦女。其中男20例，女16例；年齡25～78(56.22±5.22)歲；病程最短1個月，最長30個月，平均(6.33±1.92)個月；體質(zhì)指數(shù)(24.11±2.94)kg/m2。

1.2 MR檢查方法 所有病人給予脈搏門控非增強(qiáng)快速MR成像與增強(qiáng)MR成像檢查。檢查設(shè)備為西門子1.5T磁共振掃描儀(Siemens)，采用高壓注射系統(tǒng)。病人取仰臥位，頭先進(jìn)，掃描范圍從胸口入口至恥骨聯(lián)合水平，劍突下緣為中心點放置表面線圈。在增強(qiáng)MR成像中，掃描參數(shù)：反轉(zhuǎn)角度(FA)25°，TR 2.61 ms，TE 0.94 ms，視野(FOV)345 mm×460 mm，層厚1.40 mm，空間分辨率為1.4 mm×1.4 mm×1.4 mm，時間分辨率為2～3 s。造影對比劑為釓噴酸葡胺(Gd-DTPA)，劑量采用0.2 mmol/kg，通過肘靜脈團(tuán)注法注射，先以3.0 mL/s速率注射A管內(nèi)對比劑GD-DTPA 30 mL，然后以3.0 mL/s的速率注射B管內(nèi)生理鹽水沖管，行增強(qiáng)前、增強(qiáng)后動脈期及靜脈期3次掃描。

在脈搏門控非增強(qiáng)快速MR成像中，行心臟及主動脈軸、冠、斜矢狀面成像，掃描參數(shù)：層厚2.0 mm，TTR 2.90 ms，TE 1.00 ms，F(xiàn)OV 390 mm×330 mm，螺距0.20，掃描間隔0.45 mm，F(xiàn)A 25°，時間分辨率為21 s，采用無間隔采集。不同方法掃描所得圖像機(jī)器進(jìn)行自動減影處理，所得到的數(shù)據(jù)傳送至西門子后處理工作站(MR Workplace)，對所有圖像進(jìn)行最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)和多平面重組(multiplanar reconstruction，MPR)處理。

1.3 觀察指標(biāo) 由3名具有副主任醫(yī)師以上職稱的放射科醫(yī)生進(jìn)行雙盲法獨立閱片與評價，取協(xié)商一致的結(jié)果。①圖像質(zhì)量：1分：圖像質(zhì)量差，圖像明顯模糊或解剖結(jié)構(gòu)邊緣出現(xiàn)重影；2分：圖像質(zhì)量尚可，稍有模糊但仍可評價；3分：圖像質(zhì)量好，無運(yùn)動或階梯偽影。②主動脈分支：包括腹腔干動脈、腸系膜上動脈、雙腎動脈、左頸總動脈、左鎖骨下動脈等。③對比MPR、MIP兩種后處理方式對顯示病變細(xì)節(jié)的效果分析。④記錄不同方法顯示的始破裂口位置、大小等指標(biāo)。

2 結(jié) 果

2.1 圖像質(zhì)量對比 脈搏門控非增強(qiáng)快速MR成像與增強(qiáng)MR成像的圖像評分分別為(2.86±0.12)分和(2.91±0.08)分，均滿足診斷要求，兩組圖像質(zhì)量有很好的一致性，對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Kappa值=0.653，P>0.05)。

2.2 破裂口情況對比 脈搏門控非增強(qiáng)快速MR成像顯示，34例能清晰顯示破裂口(見圖1)，其中5例位于升主動脈中部，20例位于主動脈弓部與降部交界處，9例位于腹主動脈；2例未能明確破裂口位置。

圖1 脈搏門控非增強(qiáng)快速MR成像顯示破裂口情況

增強(qiáng)MR成像顯示，35例能清晰顯示破裂口(見圖2)，見對比劑逐漸進(jìn)入假腔并充盈假腔，21例位于主動脈弓部與降部交界處，4例位于升主動脈根部，4例位于主動脈弓部，7例位于腹主動脈。

圖2 增強(qiáng)MR成像顯示破裂口情況

2.3 主動脈分支受累情況對比 兩種MR成像方法顯示AD分支血管受累主要為髂總動脈、腎動脈、腸系膜上動脈等，受累部位分布對比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 不同MR成像方法對AD主動脈分支受累情況顯示對比 例(%)

注：χ2=1.023，P>0.05

2.4 后處理情況對比 MPR后處理對于夾層破裂口、撕裂內(nèi)膜片、真假腔形態(tài)的顯示能力高于MIP(P<0.05)，在不同MR成像中的顯示情況對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 不同MR成像的MIP與MPR后處理技術(shù)對病變的顯示情況對比 例(%)

與MIP檢測相比，以P<0.05

2.5 診斷價值對比 在36例病人中，病理診斷為AD 35例，脈搏門控非增強(qiáng)快速MR成像與增強(qiáng)MR成像分別診斷AD為34例與35例，診斷敏感性分別為97.1%與100.0%，特異性分別為50.0%與100.0%。詳見表3。

表3 脈搏門控非增強(qiáng)快速MR成像與增強(qiáng)MR成像對AD的診斷價值對比 例

3 討 論

AD是由于血管內(nèi)膜破裂后血液進(jìn)入血管中層或中層滋養(yǎng)動脈破裂產(chǎn)生血腫，并形成真假兩腔的危重疾病，致死率比較高[12]。目前認(rèn)為導(dǎo)致AD發(fā)生的病因比較復(fù)雜，病因包括高血壓、損傷、妊娠、遺傳因素和結(jié)締組織代謝異常等，可能為多種病因交互作用的結(jié)果[13]。

AD發(fā)病急驟，臨床誤診和漏診率極高，為此加強(qiáng)早期診斷意義重大。隨著影像設(shè)備的發(fā)展和診斷水平的不斷提高，影像學(xué)在AD的診治中發(fā)揮著重要作用。MR檢查已成為該病檢查的優(yōu)良方法，增強(qiáng)MR造影在明確AD破口位置、夾層累及范圍、真假腔的位置及形態(tài)方面具有一定的優(yōu)勢，但是檢查時間比較長，對病人也會造成創(chuàng)傷[14]。脈搏門控非增強(qiáng)快速MR成像能夠提高檢查的時間分辨率，病人無須屏氣檢查，一次自然呼吸周期內(nèi)可以實現(xiàn)一期或多期掃描，從而獲得多組不同時相的血管影像，能反映靶血管的血流情況，從而提高檢查的成功率[15-16]。本研究顯示脈搏門控非增強(qiáng)快速MR成像與增強(qiáng)MR成像的圖像評分分別為(2.86±0.12)分與(2.91±0.08)分，均滿足診斷要求，兩組圖像質(zhì)量具有較好的一致性，對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；脈搏門控非增強(qiáng)快速MR成像顯示34例能清晰顯示破裂口，增強(qiáng)MR成像顯示35例能清晰顯示破裂口。相關(guān)研究也表明脈搏門控非增強(qiáng)快速MR成像可多角度、多方位顯示主動脈初始破裂口的位置及大小，對于AD的診斷及臨床治療方案的制定均具有重要價值[17]。

AD組織學(xué)可見主動脈中膜呈退行性改變、平滑肌細(xì)胞減少、彈力纖維減少斷裂等變化。說明AD的根本原因在于中膜的損傷[18]。在增強(qiáng)MR成像中，注射對比劑后圖像采集時間的選擇較為重要，掃描過早容易產(chǎn)生邊界差，形成環(huán)行偽影；延時啟動掃描將使得靜脈顯示更好。脈搏門控非增強(qiáng)快速MR成像是利用血液流動的流入效應(yīng)或相位漂移效應(yīng)，使血流和靜止組織產(chǎn)生對比而成像[19]；其能清晰顯示升主動脈瓣至腹主動脈分叉的主動脈全長，能確定AD的類型及其鄰近動脈分支的關(guān)系[20]。本研究顯示兩種MR成像方法均顯示AD分支血管受累主要為髂總動脈、腎動脈、腸系膜上動脈等，受累部位分布對比均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。不過也有研究表明非增強(qiáng)快速MR成像是對AD病人成像受到限制，由于AD病人管腔粗細(xì)不均，可出現(xiàn)假陽性現(xiàn)象。增強(qiáng)MR成像可選用快速梯度回波技術(shù)不受血流速度、方向的影響，使含對比劑的血液呈現(xiàn)高信號而與背景組織產(chǎn)生對比，因而得到更高分辨率的MR血管圖像[21]。

MR常用的后處理技術(shù)為MIP和MPR，MIP是按照觀察者觀察物體的方向作一投影線，該投影線經(jīng)過的最大密度體素作為該結(jié)果圖像的像素值；MPR可以多方位觀察，是對三維容積數(shù)據(jù)任意平面重構(gòu)而產(chǎn)生的二維斷面圖像，有助于顯示破裂口、真假腔及假腔內(nèi)血栓的細(xì)節(jié)[22]。本研究顯示，MPR后處理對于夾層破裂口、撕裂內(nèi)膜片、真假腔形態(tài)的顯示能力高于MIP(P<0.05)，在不同MR成像中的顯示情況對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。也有研究表明MIP可顯示真假腔信號差異及排列關(guān)系；MPR可任意平面重建，顯示真假腔、主動脈分支起源及假腔內(nèi)血栓。并且非增強(qiáng)快速MR成像可以多層次多角度充分顯示AD病變特征，能準(zhǔn)確測量臨床診治所需的各種數(shù)據(jù)，也能立體直觀地為手術(shù)顯示主動脈解剖結(jié)構(gòu)及其病變細(xì)節(jié)。不過各項后處理技術(shù)均有優(yōu)缺點，應(yīng)該根據(jù)實際情況綜合運(yùn)用[23]。

本研究顯示脈搏門控非增強(qiáng)快速MR成像與增強(qiáng)MR成像對AD的診斷敏感性分別為97.1%和100.0%，特異性分別為50.0%和100.0%，表明兩種診斷方法均有很好的效果。增強(qiáng)MR成像可任意方位采集及多角度顯示，但是需用對比劑，不能顯示形成血栓的AD結(jié)構(gòu)的全貌。非增強(qiáng)快速MR成像是一種無創(chuàng)、快速、準(zhǔn)確的檢查方法，可為手術(shù)或血管腔內(nèi)術(shù)提供較準(zhǔn)確的解剖信息，能夠幫助臨床制定方案。本研究受限于病種和納入研究的病例數(shù)限制，可能存在一定的研究偏差。

脈搏門控非增強(qiáng)快速MR成像與增強(qiáng)MR成像對AD的診斷均有很好的價值，能顯示AD形態(tài)學(xué)改變。