李邦偉　周傳龍　楊麗娉

[摘要] 目的 按照自身對(duì)照法觀察鋪灸治療強(qiáng)直性脊柱炎患者經(jīng)的臨床療效。 方法 對(duì)我院針灸科2015年7月～2017年12月間門(mén)診及住院就診的60例強(qiáng)直性脊柱炎患者每周予鋪灸治療1次，共治療8次。治療前及治療后進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)，觀察患者的BASDAI與BASFI評(píng)分、臨床指標(biāo)及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的變化。 結(jié)果 60例強(qiáng)直性脊柱炎患者經(jīng)過(guò)治療臨床緩解6例（10.0%），顯效32例（53.3%），有效15例（25.0%），無(wú)效7例（11.67%），總有效率為88.3%。治療后與治療前相比，患者VAS評(píng)分、晨僵時(shí)間、ESR、CRP及BASDAI與BASFI評(píng)分有顯著性差異（P<0.01），患者枕墻距無(wú)明顯改善（P>0.05）。 結(jié)論 鋪灸可顯著改善強(qiáng)直性脊柱炎患者的臨床癥狀，緩解疼痛，降低炎癥指標(biāo)，具有較好的臨床療效。

[關(guān)鍵詞] 強(qiáng)直性脊柱炎;鋪灸;炎癥指標(biāo);疼痛

[中圖分類(lèi)號(hào)] R246.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）22-0125-04

[Abstract] Objective To observe the clinical efficacy of spreading moxibustion for treating patients with ankylosing spondylitis according to the self-control method. Methods A total of 60 patients with ankylosing spondylitis who were admitted in the outpatient and inpatient acupuncture department of our hospital from July 2015 to December 2017 were treated with spreading moxibustion once a week for a total of 8 treatments. Relevant indicators were tested before and after treatment. The changes in BASDAI and BASFI scores， clinical indicators and laboratory indicators were observed. Results In 60 patients with ankylosing spondylitis， there were 6 cases of clinical remission（10.0%）， 32 cases of markedly effective（53.3%）， 15 cases of effective（25.0%）， 7 cases of ineffective（11.67%） after treatment. and the total effective rate was 88.3%. There were significant differences in patients' VAS score， morning stiffness time， ESR， CRP， BASDAI and BASFI scores between patients before and after treatment（P<0.01）. And the patients' pillow wall distance was not significantly improved（P>0.05）. Conclusion Spreading moxibustion can significantly improve the clinical symptoms of patients with ankylosing spondylitis， relieve pain， reduce inflammation index， and has good clinical efficacy.

[Key words] Ankylosing spondylitis; Spreading moxibustion; Inflammation index; Pain

強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是以侵犯中軸關(guān)節(jié)為主的慢性炎癥自身免疫性疾病。臨床主要表現(xiàn)為腰骶部、背部及頸項(xiàng)部疼痛、僵硬感等，隨著疾病的發(fā)展可出現(xiàn)脊柱活動(dòng)受限。祖國(guó)醫(yī)學(xué)屬于“痹癥”、“骨痹”、“大僂”范疇，本病是以腎督陽(yáng)虛為內(nèi)因，寒邪入侵為外因，病位在督脈，內(nèi)外合邪，邪滯督脈，出現(xiàn)腰背疼痛，本虛標(biāo)實(shí)。鋪灸是在督脈上施以隔藥灸療法，通過(guò)刺激督脈、膀胱經(jīng)等，發(fā)揮平衡陰陽(yáng)、抵御病邪、調(diào)整虛實(shí)的功效，從而達(dá)到預(yù)防保健的目的，此法具有鋪灸面廣、刺激量大、溫通力強(qiáng)的特點(diǎn)，臨床多強(qiáng)壯補(bǔ)虛以治療虛勞頑疾。本研究運(yùn)用督脈鋪灸治療強(qiáng)直性脊柱炎療效確切，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院針灸科2015年7月～2017年12月間門(mén)診及住院就診的強(qiáng)直性脊柱炎患者60例。所有觀察患者均符合1984年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）修訂的強(qiáng)直性脊柱炎診斷標(biāo)準(zhǔn)及國(guó)家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點(diǎn)專(zhuān)科協(xié)作組大僂（強(qiáng)直性脊柱炎）診療方案[1]中的中醫(yī)病證診斷標(biāo)準(zhǔn)。60例患者中男56例，女4例，平均年齡（30.46±7.46）歲，平均病程（3.03±1.02）年。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn)

①哺乳期或崩漏的女性患者，孕婦。②有糖尿病、心血管、腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)疾病、精神病患者及過(guò)敏體質(zhì)、高血壓者。③關(guān)節(jié)畸形活動(dòng)失靈的患者。④合并其他風(fēng)濕性心臟病患者及皮損者。

1.3治療方法

鋪灸步驟：將新鮮生姜粉碎后適當(dāng)去汁制成生姜泥備用?；颊呗懵侗巢?，俯臥于治療床，舒適為主，常規(guī)消毒后在督脈上鋪撒鋪灸藥粉，然后將備好的姜泥以督脈為中心放置在背部，按壓成上窄下寬的梯形，姜泥中間稍按壓出現(xiàn)凹槽放置艾柱。點(diǎn)燃艾柱，任其自燃自滅，連灸3壯。灸畢移去姜泥及艾灰，用適宜溫度的濕毛巾輕輕揩凈背部。治療時(shí)間：每次治療約2 h，每周鋪灸1次，鋪灸前及8次鋪灸治療結(jié)束后觀察患者的各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 臨床指標(biāo)? 觀察并記錄患者治療前后患者總體評(píng)價(jià)（VAS）、晨僵時(shí)間、指地距、枕墻距等數(shù)據(jù)。

1.4.2 疾病活動(dòng)度? 采用國(guó)際AS評(píng)價(jià)AS療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)20反應(yīng)（ASAS20）[2]進(jìn)行評(píng)估，選取其中病情活動(dòng)指數(shù)（BASDAI）、軀體功能（BASFI）等指標(biāo)，分值越低，臨床癥狀越好。

1.4.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)? 魏氏自然沉降法測(cè)定血沉（ESR），酶標(biāo)免疫測(cè)定C反應(yīng)蛋白（CRP）等。

1.4.4 臨床療效評(píng)價(jià)? 在治療前和治療后對(duì)患者進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，根據(jù)2002年中國(guó)醫(yī)藥科技出版社出版的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中的臨床緩解、顯效、有效、無(wú)效等療效判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)判[3]。臨床緩解：中醫(yī)臨床癥狀基本緩解，證候積分減少≥70%。顯效：中醫(yī)臨床癥狀明顯改善，證候積分減少≥50%。有效：中醫(yī)臨床癥狀好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥20%。無(wú)效：中醫(yī)臨床癥狀無(wú)改善，甚或加重，證候積分減少不足20%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，自身前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后臨床指標(biāo)比較

治療后強(qiáng)直性脊柱炎患者在VAS評(píng)分、晨僵時(shí)間方面與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），患者指地距均較治療前改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但枕墻距治療前后比較無(wú)明顯差異（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 治療前后BASDAI、BASFI評(píng)分比較

治療后強(qiáng)直性脊柱炎患者的BASDAI評(píng)分、BASFI評(píng)分與治療前比較均有明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見(jiàn)表2。

2.3治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

治療后患者的ESR、CRP均較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見(jiàn)表3。

2.4治療前后臨床療效比較

60例強(qiáng)直性脊柱炎患者經(jīng)過(guò)治療臨床緩解6例（10.0%），顯效32例（53.3%），有效15例（25.0%），無(wú)效7例（11.67%），總有效率為88.3%（53/60）。

3 討論

強(qiáng)直性脊柱炎（AS）是一種主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)、脊柱、椎旁軟組織及外周關(guān)節(jié)，也可累及關(guān)節(jié)外器官的慢性炎癥性疾病[4]。隨著病程的延長(zhǎng)病情逐漸進(jìn)展，后期嚴(yán)重者可發(fā)生脊柱竹節(jié)樣改變和關(guān)節(jié)畸形，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。近年來(lái)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果表明[5-6]，我國(guó)強(qiáng)直性脊柱炎的發(fā)病率約為0.3%，AS在各個(gè)年齡均可發(fā)病，青年男性較多，男性發(fā)病程度較女性為重，男女患病比例約為2～3∶1，20～30歲為發(fā)病高峰，8歲以前和40歲以后發(fā)病少見(jiàn)[7-9]，該病的總致殘率高，造成較高的個(gè)人及社會(huì)負(fù)擔(dān)。強(qiáng)直性脊柱炎尚無(wú)根治方法，目前主要通過(guò)消炎止痛藥、抗風(fēng)濕藥物控制癥狀，非甾體類(lèi)消炎止痛藥與柳氮磺吡啶聯(lián)合為現(xiàn)階段國(guó)內(nèi)常用且具有代表性的治療方案[10]，而該類(lèi)藥物均有不同程度的不良反應(yīng)[11]。近年來(lái)隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展，生物制劑使用越來(lái)越普及，但生物制劑具有價(jià)格昂貴、用藥周期長(zhǎng)、停藥后易反彈、不同程度影響患者免疫力、增加嚴(yán)重感染等不良事件發(fā)生率的缺點(diǎn)，因此使用受到一定限制。

本病屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，中醫(yī)病名為“大僂”、“腎痹”或“脊痹”等?！端貑?wèn)·生氣通天論》曰：“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋。開(kāi)闔不得，寒氣從之，乃生大僂”。《素問(wèn)·痹論》云：“骨痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎”;“腎痹者，善脹，尻以代踵，脊以代頭”。焦樹(shù)德[12]將此病歸入中醫(yī)學(xué)“大僂”中作探討，認(rèn)為本病是由腎督陽(yáng)虛為內(nèi)因，風(fēng)寒濕邪趁機(jī)入侵，內(nèi)外合邪，致陽(yáng)氣不化、寒邪內(nèi)盛，而督脈為人體陽(yáng)氣之海，腎督兩虛，寒邪最易入侵，阻滯經(jīng)絡(luò)，影響氣血的正常運(yùn)行，久則成瘀，導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬活動(dòng)不利，嚴(yán)重者引起骨質(zhì)破壞變形出現(xiàn)脊柱佝僂。朱良春教授認(rèn)為[13]本病多因腎督虧虛，衛(wèi)陽(yáng)不固，風(fēng)寒濕熱之邪易乘虛侵襲，深入骨髓，又因肝腎精虧、腎督陽(yáng)虛，無(wú)力逐邪外出，邪滯經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，日久化生痰濕瘀血之邪，壅滯督脈，凝滯不通，不通則痛。朱老總結(jié)此時(shí)病邪除風(fēng)、寒、濕、熱外，還兼有痰、瘀等病理產(chǎn)物，病情繼續(xù)進(jìn)展，病邪深入骨骱，纏綿難愈，終致脊柱疼痛，出現(xiàn)畸形，本病虛實(shí)夾雜，應(yīng)以益腎壯督治其本，蠲痹通絡(luò)治其標(biāo)?？梢?jiàn)，在強(qiáng)直性脊柱炎的治療中，溫補(bǔ)腎陽(yáng)為歷代醫(yī)家所重視。

艾灸[14]以溫?zé)岽碳槠鹗紕?dòng)因，以疏通經(jīng)絡(luò)為作用機(jī)制，可以溫促通，回陽(yáng)散寒，通絡(luò)止痛?！端貑?wèn)·骨空論》記載的“督脈生病治督脈，治在骨上”。鄭欽安云：“陽(yáng)行一寸，陰即行一寸，陽(yáng)停一刻，陰即停一刻，可知陽(yáng)者陰之主也，陽(yáng)氣流通，陰氣無(wú)滯，自然百病不作。陽(yáng)氣不足，稍有阻滯，百病叢生?！奔搓?yáng)氣主溫煦，推動(dòng)氣血正常運(yùn)行，使正氣內(nèi)守，邪氣無(wú)法入侵。若陽(yáng)氣虧虛，衛(wèi)外不固，邪氣易趁虛而入，且陽(yáng)虛氣血運(yùn)行無(wú)力，脈絡(luò)瘀滯，百病易生。鋪灸療法在督脈上施以隔物灸的一種療法，集中了經(jīng)絡(luò)、腧穴、中藥、艾灸以及發(fā)泡等眾多因素，具有溫腎壯督、補(bǔ)精益髓、溫經(jīng)通絡(luò)、祛濕化瘀等功效，其直接作用于病變部位，可激活督脈陽(yáng)氣，激活經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)臟腑，有利于機(jī)體扶正祛邪，增強(qiáng)機(jī)體免疫力[15]。鋪灸藥粉由溫陽(yáng)散寒、祛瘀通絡(luò)的艾葉、肉桂、丁香、干姜、全蝎等組成。而艾葉性溫，入脾、肝、腎經(jīng)，《本草綱目》記載：“艾葉……生溫熟熱，純陽(yáng)也?？梢匀√?yáng)真火，可以回垂絕元陽(yáng)?！卑痣S督脈溜注背部上下，又透外二腎，補(bǔ)火助陽(yáng)，陽(yáng)生陰長(zhǎng)，陰陽(yáng)平調(diào)，則無(wú)病矣。而肉桂、丁香、干姜性溫，有助艾溫通之力，全蝎為蟲(chóng)類(lèi)藥，則擅長(zhǎng)搜剔竄透，可引藥深入，加強(qiáng)鋪灸溫通之效。前期研究表明[16]該藥粉用于鋪灸聯(lián)合藥物對(duì)腎虛督寒型強(qiáng)直性脊柱炎患者取得較好臨床療效。本研究結(jié)果表明，鋪灸具有較好療效，可明顯緩解患者疼痛，減少晨僵時(shí)間，改善脊柱活動(dòng)度，且有臨床觀察鋪灸可提高患者對(duì)藥物的反應(yīng)性[17]。

血沉（ESR）和 C反應(yīng)蛋白（CRP）是最常用的炎性指標(biāo)，ESR 的水平高低可反映炎癥或組織損傷的存在，它的升高程度與組織損傷程度相關(guān)[18]，CRP 在活動(dòng)AS患者體內(nèi)顯著升高，可作為AS的炎性活動(dòng)性評(píng)價(jià)指標(biāo)[19]，它的數(shù)值可隨著炎癥和損傷程度的降低呈現(xiàn)明顯的下降趨勢(shì)，直至正常[20]，在一定程度上可準(zhǔn)確反映強(qiáng)直性脊柱炎炎癥的程度，可用于臨床療效的判斷。本研究證實(shí)，鋪灸后患者ESR及CRP均有明顯下降，說(shuō)明鋪灸對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎患者具有消炎止痛之功。強(qiáng)直性脊柱炎國(guó)際工作組（ASAS）制定的Bath強(qiáng)直性脊柱炎病情活動(dòng)指數(shù)（BASDAI）是評(píng)價(jià)AS患者病情活動(dòng)和功能狀態(tài)的重要工具[21]，Bath AS疾病活動(dòng)指數(shù)（BASDAI）采用0～10分視覺(jué)模擬評(píng)分評(píng)價(jià)疲乏、脊柱疼痛、關(guān)節(jié)腫痛、局部壓痛、晨僵，得分越高，疾病活動(dòng)度越高[22]，Bath AS功能指數(shù)（BASFI）采用0～10分VAS評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)穿鞋襪、彎腰拾物等10項(xiàng)活動(dòng)的難易程度，得分越高，功能越差，研究發(fā)現(xiàn)，鋪灸治療后BASDAI、BASFI均明顯下降，說(shuō)明鋪灸可延緩病情進(jìn)展。

綜上所述，鋪灸強(qiáng)直性脊柱炎療效確切，不僅可以緩解患者腰背疼痛，改善脊柱活動(dòng)度，還可以降低炎癥指標(biāo)，延緩病情進(jìn)展，提高患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 毛威，黃琦，呂賓.浙江省中醫(yī)（中西醫(yī)結(jié)合）單病種診療規(guī)范[M].浙江：浙江科學(xué)技術(shù)出版社，2018：147-148.

[2] 蔣明，DAVIDYU，林孝義，等. 中華風(fēng)濕病學(xué)[M]. 北京：華夏出版社，2004：1019.

[3] 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002：119.

[4] 黃烽. 強(qiáng)直性脊柱炎[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：6.

[5] 段振華，潘發(fā)明，梅楊，等.強(qiáng)直性脊柱炎患者445例流行特征分析[J].中國(guó)公共衛(wèi)生，2011，27（3）：341.

[6] Hukuda S，Minami M，Saito T，et al. Spondyloarthropathies in Japan：nationwide questionnaire survey performed by the Japan Ankylosing Spondylitis Society[J]. J Rheumatlo，2001，28（3）：554-559.

[7] 中華醫(yī)學(xué)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì).AS診斷及治療指南[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2014，14（8）：557-559.

[8] 宋慧，胡載穎，吳滬生，等.中國(guó)南北方AS患者臨床特點(diǎn)對(duì)比分析[J].新醫(yī)學(xué)，2011，42（3）：147-153.

[9] Feldtkeller E，Khan MA，vnderHeijde D，et al. Age at disease onset and diagnosis delay in HLA-B27 negative vs. postive patients with ankylosing spondylitis[J]. Rheumatol Int，2003，23（2）：61-66.

[10] 李義凱. 加強(qiáng)對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎的診治[J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2013，29（20）：3273-3274.

[11] 馮方，孫永強(qiáng). 強(qiáng)直性脊柱炎的研究進(jìn)展[J]. 風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2015，4（5）：77-80.

[12] 焦樹(shù)德. 大僂（強(qiáng)直性脊柱炎）病因病機(jī)及辨證論治探討（上）[J]. 江蘇中醫(yī)藥，2003，（1）：1-2.

[13] 周定華，周正球，朱婉華. 朱良春經(jīng)驗(yàn)方聯(lián)合西藥治療強(qiáng)直性脊柱炎35例臨床觀察[J]. 江蘇中醫(yī)藥，2010， （6）：40-42.

[14] 張建斌，王玲玲. 艾灸溫通作用的機(jī)理探討[J]. 中國(guó)針灸，2011，31（1）：51.

[15] 朱現(xiàn)民.論冬病夏治的四大應(yīng)用特點(diǎn)[J].中國(guó)文獻(xiàn)雜志，2012，30（6）：26-27.

[16] 任璇璇，李邦偉. 鋪灸聯(lián)合柳氮磺胺砒啶腸溶片治療腎虛督寒型強(qiáng)直性脊柱炎臨床療效觀察[J]. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2016，54（17）：119.

[17] 韋莉莉，盧金景，許毅強(qiáng). 鋪灸治療強(qiáng)直性脊柱炎臨證體會(huì)[J]. 浙江中醫(yī)雜志，2015，5（50）：378.

[18] 辛少軍. HLA-B27與ESR、CRP在強(qiáng)直性脊柱炎中的相關(guān)性[J].放射免疫學(xué)雜志，2011，26（1）：81-82.

[19] 范仰鋼，李國(guó)華. 多個(gè)炎癥指標(biāo)在強(qiáng)直性脊柱炎活動(dòng)性評(píng)價(jià)中的價(jià)值[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2006，7（1）：18-20.

[20] 符磊，胡志東，趙文萱，等. 強(qiáng)直性脊柱炎VEGF、C-RP血清水平及臨床意義[J]. 天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，13（3）：379-381.

[21] Spoorenberg A，van der Heijde D，de Klerk E，et al.A comparative study of the usefulness of the Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index and the Dougados Functional Index in the assessment of ankylosing spondylitis[J].J Rheumatol，1999，26：96l-965.

[22] Sieper J，Rudwaleit M，Baraliakos X，et al. The assessment of SpondyloArthritis international society（ASAS）handbook：a guide to assess spondyloarthritis[J]. Ann Rheum Dis，2009，68（Suppl 2）：111-144.

（收稿日期：2018-10-08）