陳艷　邵榮學　張亮　俞霞　傅曉婷

[摘要] 目的 探討在不同屈髖角度下腰椎牽引對腰椎間盤突出癥的療效差異。 方法 選取2016年7月～2018年6月間72例腰4/5椎間盤突出患者為研究對象，按照隨機數(shù)字表法將上述患者分成對照組（伸髖0°）、屈髖45°組和屈髖90°組，每組24例。各組均按相同腰椎牽引方式治療3個療程后，評估其臨床療效。 結果 三組患者在腰椎牽引療程結束后均取得了療效，而屈髖90°組的療效評分明顯優(yōu)于屈髖45°組和對照組（P<0.05）。 結論 屈髖90°仰臥位腰椎牽引較常規(guī)伸髖仰臥位牽引對腰椎間盤突出癥患者療效更佳，值得臨床推廣。

[關鍵詞] 腰椎牽引;腰椎間盤突出癥;屈髖;疼痛

[中圖分類號] R687.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）22-0023-03

[Abstract] Objective To explore the difference in the effect of lumbar traction on lumbar disc herniation at different hip angles. Methods A total of 72 patients with lumbar 4/5 disc herniation from July 2016 and June 2018 were enrolled. The patients were randomly divided into control group（0° hip extension）， hip flexion 45° group and hip flexion 90° group， 24 cases in each group. Each group was treated with the same lumbar traction method for three courses， and the clinical efficacy was evaluated. Results The three groups of patients achieved curative effect after the lumbar traction treatment， and the curative score of the hip flexion 90° group was significantly better than that of the hip flexion 45° group and the control group（P<0.05）. Conclusion The hip flexion 90° supine position lumbar traction is more effective than the conventional hip extension position in the lumbar disc herniation， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Lumbar traction; Lumbar disc herniation; Hip flexion; Pain

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是骨科臨床較為常見的疾病之一，以腰痛、下肢放射痛為主要臨床表現(xiàn)，嚴重者可導致肢體麻木、肌肉萎縮等功能障礙，甚者勞動力減弱或喪失，而腰4/5為最常見發(fā)病節(jié)段[1-2]。腰椎牽引是治療LDH的保守療法之一，臨床中應用廣泛，通過牽引能顯著擴大椎間隙，減輕對退變突出的椎間盤纖維環(huán)內神經根的刺激和壓迫，使腰腿痛癥狀得到緩解[3]。牽引體位的選擇一直存在爭議，臨床醫(yī)生為減少對患者呼吸的影響多選擇伸髖仰臥位進行牽引，臨床治療時發(fā)現(xiàn)屈髖一定角度進行牽引，往往能得到更好的臨床效果[4]。但在不同的屈髖角度下進行腰椎牽引對腰椎間盤突出癥療效的影響研究較少。本研究對2016年7月～2018年6月間72例腰椎間盤突出癥患者進行隨機分組后行牽引治療，并觀察臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2016年7月～2018年6月來我科就診的腰4/5節(jié)段LDH患者72例，所有病例均行腰椎DR正側位、腰椎CT或MRI檢查確診為腰4/5椎間盤突出患者，并采用隨機數(shù)字表法分為對照組、屈髖45°組和屈髖90°組，對照組24例，其中男11例，女13例，年齡26～60歲，平均（40.6±10.20）歲;病程6個月～5年，平均（11.2±5.2）個月;屈髖45°組，男12例，女12例，年齡25～65歲，平均（42.2±11.30）歲;病程8個月～5.1年，平均（11.4±5.1）個月;屈髖90°組，男14例，女10例，年齡 28～62歲，平均（41.6±12.50）歲;病程12個月～4.8年，平均（10.4±6.1）個月。三組患者性別、年齡、疾病病程及治療前的VAS評分等一般資料進行統(tǒng)計學分析，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

診療標準：參照國家中醫(yī)藥管理局2012年發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》[5]腰椎間盤突出癥制定：（1）有慢性勞損、受寒濕史，或腰部外傷;（2）腰痛或伴有單側或雙側下肢放射痛，腹壓增加時癥狀加重;（3）腰椎活動受限，其生理曲度改變，嚴重者可有脊柱側彎，病變椎間隙有壓痛，嚴重者伴有單側或雙側下肢放射痛;（4）受累側下肢有感覺過敏或遲鈍，病程長者可出現(xiàn)受累肢體的肌肉萎縮，伴有膝、跟腱反射減弱或消失，第一足趾背伸力弱;（5）經腰椎 X 線、CT或 MRI證實為 L 4/5 椎間盤突出。

納入標準[6-8]：（1）符合上述標準前4條中的任意1條，且同時符合上述標準的第5條者;（2）能按療程配合完成治療的患者。排除標準：（1）年齡在18歲以下65歲以上，或中重度骨質疏松患者，或精神病患者;（2）妊娠或哺乳期婦女，治療期間經期需要暫定治療;（3）合并心腦血管疾病，或肝、腎及造血系統(tǒng)等疾病或血壓不穩(wěn)定患者;（4）急性腰扭傷、中央型腰椎間盤突出癥、合并腰椎管狹窄、腰椎側隱窩狹窄、脊柱滑脫、骨腫瘤、骨結核的患者;（5）有腰椎手術史、股骨頭壞死患者;（6）影像學檢查提示髓核脫垂或有嚴重的馬尾綜合征。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)基礎宣教? （1）指導患者臥床休息為主，腰部注意保暖，避免彎腰抬重物，避免久坐。（2）盡量減少或預防咳嗽、便秘等，避免增加腹壓，誘發(fā)或加重疼痛。（3）必要時可行腰圍固定制動。

1.2.2 牽引方法? 使用杭州立鑫LXZ-100AX三維多功能牽引床，對照組：患者仰臥于牽引床上，固定牽引帶，其中順向牽引帶上緣位于髂嵴上緣，反向牽引帶固定于患者下胸廓。預先設定牽引模式為間歇牽引、循環(huán)進行，牽引持續(xù)時間為60 s，間歇時間為20 s，牽引重量以患者體重25%～50%，根據(jù)患者耐受程度，逐漸增加，牽引時間：總時間為30 min。觀察組：患者下肢予相應角度的墊枕，使屈髖角度達到45°或90°，余牽引治療方式同對照組。以上三組治療均為10 d為1個療程，每日1次，連續(xù)治療3個療程。

牽引前排空大小便，空腹及進食后半小時不宜牽引。牽引帶松緊適宜，牽引時注意觀察患者有無心慌、胸悶、出冷汗等不適，有無疼痛、下肢麻木加重現(xiàn)象，如有不適，及時暫停牽引。牽引后宜平躺休息20 min后側身下牽引床。

1.3 評價指標

1.3.1 疼痛數(shù)字評分量表（NRS）? 采用NRS評分作為腰痛緩解療效評價指標，由患者根據(jù)疼痛程度選出相匹配的數(shù)字（7～10分為重度疼痛、需要阿片類藥物鎮(zhèn)痛，4～6分為中度疼痛、需要非甾體抗炎藥，1～3分為輕度疼痛、可以忍受，0分為無痛）。

1.3.2 腰椎JOA評分? 評分條目包括主觀癥狀、臨床癥狀、日?；顒?個大項，得分越高表明癥狀越輕，JOA總評分最高為29 分[9-10]。

1.3.3 ODI（功能障礙指數(shù)）評分? 包括疼痛的強度、生活自理、干擾睡眠、性生活、提物、坐位、步行、站立、社會生活、旅游10個方面，每題有6個選項，每個問題最高得分為5分，最低得分為0分，滿分50 分，分數(shù)越高表示功能障礙越嚴重[11]。

用NRS、JOA及ODI三種評價標準對三組患者在治療前及3個療程治療后的療效進行評定。

1.4 統(tǒng)計學處理

所有資料采用 SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，三組患者在治療前及3個療程治療后的數(shù)據(jù)比較采用配對t檢驗，組間比較采用單因素方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

納入研究的所有病例均完成腰椎牽引，過程順利。

2.1 三組患者NRS評分比較

所有患者經牽引3個療程后的NRS評分均顯著降低，屈髖90°組治療后的NRS評分顯著低于對照組（P<0.05），屈髖45°組治療后的NRS評分與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;三組患者治療前的NRS評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 三組患者JOA、ODI評分比較

三組治療前JOA評分及ODI評分無明顯差異（P>0.05），治療后三組患者的ODI評分均顯著降低，而JOA評分均顯著增高，與治療前比較有統(tǒng)計學差異（P<0.05），而三組間比較，屈髖90°組評分優(yōu)于屈髖45°組及對照組，其差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

保守治療仍是目前腰椎間盤突出癥早期最主要的治療方法，治療方法包括患者行為療法、腰背肌功能鍛煉、物理治療、中醫(yī)推拿及藥物治療等[12-14]，腰椎牽引作為輔助物理治療手段，可使腰椎間盤之間的椎間隙增大，改變突出髓核壓迫物與神經根間的位置關系，進而使神經根等組織的刺激與壓迫得到解除或減輕。在小關節(jié)間隙牽開的同時，滑膜嵌頓亦得到解除，神經根、脊髓、關節(jié)囊、肌肉等組織的水腫和炎癥逐漸消退，從而緩解疼痛。腰椎牽引治療一定的療程后，受壓神經根與硬脊膜之間的粘連逐漸松弛、最后分離，重新建立和諧的“根-盤”關系，最終達到生物力學平衡和分子生物學平衡，減輕突出髓核的壓迫或牽張，使局部因神經根受壓而引起的炎癥得到消退[15-17]。從這一原理出發(fā)，如何在盡可能短的療程內利用牽引力分離粘連，進而使腰椎的正常生理曲度恢復，保持前縱韌帶張力，維持脊柱穩(wěn)定性，一直是受關注的問題，也是臨床保守治療的重難點。前期研究表明，椎間隙后緣的分離程度隨髓關節(jié)屈曲角度而逐漸增大，當髓關節(jié)屈曲90°時椎間隙后緣的分離程度達到峰值，而椎間隙前緣并沒有明顯的增加，尤以L4/5更為顯著。在屈髖體位下牽引時，對突出的髓核、神經根與硬脊膜之間的粘連起到松解作用，其次，仰臥位屈髖牽引還能解除腰椎小關節(jié)局部的痙攣與疼痛[18-19]。

本研究中，ODI評分、腰椎JOA評分和NRS評分均具有良好的效度和信度，常被用于脊柱外科功能評定及治療效果的觀察[20-23]，經過3個療程的牽引治療后，三組患者的NRS評分均呈現(xiàn)下降趨勢，亦證實腰椎牽引的有效性。在本研究中發(fā)現(xiàn)屈髖90°組較傳統(tǒng)伸髖牽引及45°屈髖牽引效果更佳，三項評分均優(yōu)于對照組及屈髖45°組，分值比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），而屈髖45°組與對照組在ODI及JOA評分中無明顯差異（P>0.05）。所以認為對腰椎間盤突出癥的患者行屈髖90°腰椎牽引，臨床療效將優(yōu)于目前的伸髖位牽引，值得在臨床推廣使用。但本研究只選取最常見腰椎間盤突出癥節(jié)段進行試驗，同時腰椎牽引的重量及頻率對腰突癥的治療效果亦有一定影響，故未來仍需進一步完善針對不同節(jié)段腰突癥患者及不同牽引方式及屈髖角度下對其臨床療效的影響。

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（收稿日期：2019-01-31）