馮偉　周燕　朱海勇

[摘要] 新生兒敗血癥是新生兒常見的一種危重癥，起病隱匿，新生兒抵抗力弱，病情進(jìn)展快，死亡率高，是新生兒死亡的常見原因。早期診斷和及時治療對于新生兒敗血癥的預(yù)后有重要意義。我科收治1例新生兒因進(jìn)食變質(zhì)母乳（在室溫下放置時間過長）導(dǎo)致新生兒敗血癥，家長未及時發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致就診延遲，并發(fā)多臟器功能衰竭，最后出現(xiàn)死亡。

[關(guān)鍵詞] 變質(zhì)母乳;新生兒敗血癥;多臟器功能衰竭

[中圖分類號] R722.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] C? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）23-0127-04

[Abstract] Neonatal sepsis is a common critical illness in neonates， with insidious onset. The neonatal resistance is weak， the disease progresses rapidly， and the mortality rate is high. The disease is a common cause of neonatal death. Early diagnosis and timely treatment are important for the prognosis of neonatal sepsis. A newborn who ate metamorphic breast milk （long time at room temperature）， leading to neonatal sepsis was admitted in our department. The parents did not discover in time， resulting in delayed treatment， multiple organ failure， and finally death.

[Key words] Metamorphic breast milk; Neonatal sepsis; Multiple organ failure

新生兒敗血癥是新生兒時期細(xì)菌侵入血循環(huán)并在其中生長繁殖，產(chǎn)生毒素所造成的全身性感染。新生兒敗血癥是新生兒時期的危重疾病，也是造成新生兒死亡的主要原因之一。新生兒敗血癥根據(jù)表現(xiàn)年齡分為兩組：早發(fā)性敗血癥（EOS）和遲發(fā)性敗血癥（LOS）。EOS是指72 h前發(fā)生的新生兒敗血癥，LOS被定義為在出生72 h之后發(fā)生的敗血癥。新生兒抵抗力弱，起病隱匿，病情變化快，死亡率高，治療時間長和花費(fèi)金錢比較多，新生兒敗血癥目前仍然是全球發(fā)病率和死亡率的主要原因，也是世界大多數(shù)國家的負(fù)擔(dān)之一[1]。WHO建議母乳喂養(yǎng)，母乳是產(chǎn)婦分娩后為哺乳嬰兒而分泌的天然食物，可滿足嬰兒成長所需并提高嬰兒免疫力，是嬰兒最佳的食物。在實(shí)驗(yàn)中對母乳中乳酸菌進(jìn)行計數(shù)，含量為2.5～4.9 log CFU/mL，還分離鑒定出雙歧桿菌屬（Bifidobacterium spp）和植物乳桿菌（Lactobacillus Plantarum）兩種乳酸菌，證實(shí)母乳中確實(shí)含有乳酸菌，乳酸菌對嬰兒建立良好的腸道菌群起到重要作用，故提倡母乳喂養(yǎng)[2]。也有研究表明母乳喂養(yǎng)（BM）對新生兒敗血癥有保護(hù)作用，但分子機(jī)制尚無法解釋[3]。但是若母乳儲存不當(dāng)，導(dǎo)致母乳變質(zhì)，大量細(xì)菌繁殖，給新生兒母乳喂養(yǎng)后可能適得其反，出現(xiàn)新生兒敗血癥，導(dǎo)致多臟器功能衰竭。我科收治1例因母乳儲存在常溫下22 h，導(dǎo)致母乳變質(zhì)，大量細(xì)菌繁殖，家長給新生兒喂養(yǎng)后發(fā)病，導(dǎo)致出現(xiàn)新生兒敗血癥，家長無法及時識別，國外一項(xiàng)研究[4]證實(shí)護(hù)士可以確定與新生兒敗血癥相關(guān)的生理和行為指標(biāo)。早期識別，表達(dá)為他們的直覺知識，應(yīng)被視為有價值的臨床工具。就醫(yī)延遲，出現(xiàn)多臟器衰竭，最后死亡，現(xiàn)報道如下。

1 病例資料

患兒，男性，7 d，第4胎第2產(chǎn)，孕38+1周自然分娩娩出，出生體質(zhì)量3330 g，出生時羊水清，量適中，臍帶繞頸1周，出生時阿普加評分正常，無特殊治療，吃奶有力，大小便正常。因“呻吟不安1 d，反復(fù)發(fā)紺半天?！庇?018年12月1日23時51 min入院。入院2 d前患兒有進(jìn)食常溫下放置22 h變質(zhì)的母乳，入院前1 d患兒出現(xiàn)呻吟不安，呼吸困難，伴有吃奶量下降，無發(fā)熱，無驚厥，無嘔吐、腹瀉，無皮疹，家長未予重視，未就診，癥狀逐漸加重，半天前出現(xiàn)反復(fù)發(fā)紺，哭鬧后明顯，不吃、少動，時有四肢強(qiáng)直，于是急送至我院急診，急診收入院。

入院查體：體溫36.7℃，脈率178次/min，呼吸38次/min，血壓92/56 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），反應(yīng)差，哭聲低欠婉轉(zhuǎn)，前囟平，皮膚鞏膜中重度黃染，面色蒼灰，呻吟不安，三凹征陽性，兩肺呼吸音粗，可聞及少量痰鳴音，心率178次/min，心律齊，心音中等，未聞及明顯雜音，腹部隆起，肝臟肋下4 cm，劍突下3 cm，脾臟肋下未捫及，肢端涼，毛細(xì)血管再充盈時間5 s，頸部稍強(qiáng)直，四肢肌張力增高，神經(jīng)反射減弱。

輔助檢查：急診頭顱CT檢查報告：右額部弧形水樣密度影，請復(fù)查，余頭顱CT平掃未見異常;胸部CT報告兩肺散在炎癥;床旁心臟彩超提示右房、右室擴(kuò)大，房間隔缺損（二孔區(qū)），房水平雙向分流，主動脈瓣反流（少量），二尖瓣反流（少量），三尖瓣反流（中大量），肺動脈壓增高，心功能不全;床旁顱腔提示左側(cè)室管膜下小囊腫，兩側(cè)側(cè)腦室增寬。急診血?dú)夥治鯬H：7.2↓，乳酸：9.3 mmol/L↑，二氧化碳分壓：28.0 mmHg，氧分壓：95.0 mmHg，實(shí)際碳酸氫根10.9 mmol/L↓，實(shí)際剩余堿-15.7 mmol/L↓，吸氧量60%;急診血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)7.1×109/L，中性粒細(xì)胞百分比46.0%，紅細(xì)胞計數(shù)3.19×1012/L，血紅蛋白113 g/L，血小板計數(shù)58×109/L↓，超敏C反應(yīng)蛋白134.8 mg/L↑，降鈣素原12.20 ng/mL↑（參考值<0.5 ng/mL），N末端-腦鈉素原：大于25000 pg/mL↑（參考值0～1250 pg/mL），肌鈣蛋白-Ⅰ、肌紅蛋白正常范圍，血氨56 μmol/L↑，肝功能總膽紅素294.3 μmol/L，直接膽紅素60.8 μmol/L，間接膽紅素233.5 μmol/L，總蛋白49.6 g/L，白蛋白31.8 g/L，球蛋白17.8g/L，急診生化：鉀、鈉、氯、鈣正常范圍，尿素8.2 mmol/L↑（參考值2.6～6.4），肌酐124 μmol/L↑（參考值62～115），凝血功能：凝血酶原時間27.4 s，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值2.25，活化部分凝血活酶時間51.1 s，纖維蛋白原4.01 g/L，凝血酶時間17.0 s，D-二聚體4.49 mg/L（參考值0.00～0.50），（12.2）急診血?dú)夥治鰌H：7.16↓，乳酸：12.6 mmol/L↑，二氧化碳分壓：23.0 mmHg，氧分壓：91.0 mmHg，實(shí)際碳酸氫根8.0 mmol/L↓，實(shí)際剩余堿-18.8 mmol/L↓，吸氧量70%;（12.2）血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)8.2×109/L，中性粒細(xì)胞百分比80.0%，紅細(xì)胞計數(shù)2.77×1012/L，血紅蛋白99 g/L，血小板計數(shù)7×109/L↓，超敏C反應(yīng)蛋白161.5 mg/L↑;急診生化鉀6.83 mmol/L↑，鈉125 mmol/L↓，氯102 mmol/L，鈣1.73 mmol/L↓，尿素14.9 mmol/L↑，肌酐162 μmol/L↑，乙肝三系：乙肝病毒表面抗體陽性，余陰性;淋巴細(xì)胞細(xì)胞因子譜：CD3：57.9%，CD4：41.7%，CD8：15.40%，CD4/CD8：2.71%，IL-2：1.49 pg/mL，IL-4：1.08 pg/mL，IL-6：8776.25 pg/mL↑↑（參考值1.70～16.60 pg/mL），IL-10：90.91 pg/mL↑，TNF：2.51 pg/mL，IFN-γ：1.80 pg/mL。呼吸道10聯(lián)項(xiàng)檢測陰性，輸血前常規(guī)檢查陰性。（12.4）血培養(yǎng)結(jié)果為大腸埃希菌，超廣譜β-內(nèi)酰胺酶陰性，對氨曲南、厄他培南、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、頭孢吡肟、替加環(huán)素、頭孢曲松、頭孢哌酮/舒巴坦、阿莫西林克拉維酸鉀、美羅培南、頭孢他啶、亞胺培南等敏感，（12.4）痰培養(yǎng)結(jié)果為大腸埃希菌，菌量3+，超廣譜β-內(nèi)酰胺酶陰性，對氨曲南、厄他培南、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、頭孢吡肟、替加環(huán)素、頭孢曲松、頭孢哌酮/舒巴坦、阿莫西林克拉維酸鉀、美羅培南、頭孢他啶、亞胺培南等敏感，（12.7）血培養(yǎng)結(jié)果為大腸埃希菌，超廣譜β-內(nèi)酰胺酶陰性，對氨曲南、厄他培南、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、頭孢吡肟、替加環(huán)素、頭孢曲松、頭孢哌酮/舒巴坦、阿莫西林克拉維酸鉀、美羅培南、頭孢他啶、亞胺培南等敏感。

診療經(jīng)過：患兒入院后出現(xiàn)抽搐，立即予苯巴比妥針肌注、地西泮靜推等對癥治療抽搐緩解，氣管插管、呼吸機(jī)輔助通氣治療，禁食，胃腸減壓，頭孢哌酮舒巴坦針抗感染，生理鹽水、靜注人丙種球蛋白（IVIG）、輸血擴(kuò)容，地塞米松抗炎、減輕腦水腫，呋塞米利尿，多巴胺、多巴酚丁胺持續(xù)泵入及營養(yǎng)支持等治療，胃管內(nèi)引流出暗紅色液體，考慮消化道出血，凝血酶原凍干粉胃內(nèi)保留止血，立止血肌注，但是患兒血壓、心率呈進(jìn)行性下降，予腎上腺素、強(qiáng)心等治療，搶救無效于2018年12月2日上午死亡，診斷為：（1）新生兒敗血癥;（2）新生兒化膿性腦膜炎;（3）感染性休克;（4）多臟器功能衰竭;（5）新生兒肺炎;（6）新生兒高膽紅素血癥;（7）上消化道出血。因病情不允許未能行腰穿腦脊液檢查。

2 討論

目前，新生兒敗血癥是新生兒時期發(fā)病率和死亡率最高的疾病，也是花費(fèi)醫(yī)療資源多、住院時間長和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)比較多的。該新生兒生后7 d起病，屬于遲發(fā)性新生兒敗血癥，出生時一切正常，第4胎第2產(chǎn)，孕38+1周自然分娩娩出，出生體質(zhì)量3330 g，出生時羊水清，量適中，臍帶繞頸1周，出生時阿普加評分10分正常。該新生兒母親因乳頭凹陷，新生兒吸吮比較困難，用吸奶器泵出來再給新生兒喂養(yǎng)，其母乳比較多，新生兒每次都吃不完，剩余的就儲存下來繼續(xù)喂養(yǎng)，冬季天氣比較冷，家長沒有在意母乳的儲存條件，直接放在室溫下儲存，未放入冰箱儲存，放置22 h再用溫奶器加熱后給新生兒喂養(yǎng)，導(dǎo)致發(fā)病，發(fā)病初期已經(jīng)出現(xiàn)吃奶量下降，少哭、少動、偶有呻吟不安，家長沒有專業(yè)的醫(yī)學(xué)知識，無法做到早期識別，患兒出現(xiàn)反復(fù)面色發(fā)紺，偶有四肢強(qiáng)直，家長才送我院就診，在急診就診過程中，患兒出現(xiàn)面色發(fā)紺，伴有屏氣發(fā)作，四肢強(qiáng)直，考慮新生兒敗血癥并發(fā)急性化膿性腦膜炎，查急診頭顱CT報告右額部弧形水樣密度影（圖1），請復(fù)查，余頭顱CT平掃未見異常，胸部CT報告兩肺散在炎癥（圖2）。Alinaghi M等[5]報道膿毒癥是嚴(yán)重感染的臨床表現(xiàn)，可能會擾亂正常的大腦發(fā)育，新生兒敗血癥誘發(fā)全身代謝改變，迅速影響未成熟腦和腦脊液（CSF）的代謝特征。

入院后不久患兒出現(xiàn)全身抽搐，立即予苯巴比妥肌注，地西泮針靜推后緩解，考慮新生兒敗血癥并發(fā)急性化膿性腦膜炎所致，氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣治療，頭孢哌酮舒巴坦針抗感染，急診查血?dú)夥治鍪舅嶂卸荆樗嵘?，血常?guī)血小板計數(shù)明顯降低，超敏C反應(yīng)蛋白，降鈣素原明顯升高，這些指標(biāo)被證實(shí)是新生兒敗血癥的早期診斷指標(biāo)[6，7]，血小板減少癥是新生兒敗血癥的常見問題，是膿毒癥相關(guān)死亡率最具預(yù)測性，獨(dú)立危險因素之一。血小板計數(shù)越低，死亡風(fēng)險越高，新生兒敗血癥中的血小板減少癥使死亡風(fēng)險增加近4倍，在革蘭氏陰性膿毒癥的情況下死亡率再增加6倍[8]。Ahmed F等[9]研究也發(fā)現(xiàn)晚發(fā)性新生兒敗血癥（LONS）是NICU中血小板減少癥的重要危險因素。真菌和革蘭氏陰性敗血癥通常與血小板計數(shù)減少有關(guān)。與血小板減少癥相關(guān)的敗血癥的死亡率更高。淋巴細(xì)胞細(xì)胞因子譜檢測在新生兒敗血癥的早期診斷也是有價值的[10]，該患兒白細(xì)胞介素6明顯升高，提示死亡風(fēng)險越高[11]。病情進(jìn)展快，治療效果差，出現(xiàn)消化道出血[12]，并發(fā)多臟器衰竭，最后搶救無效出現(xiàn)死亡。

遲發(fā)性新生兒敗血癥病原體在住院和門診患者中的分布不同[13]，住院患者中凝固酶陰性葡萄球菌（CNS）是新生兒敗血癥的主要致病菌，其次為肺炎克雷伯菌，門診患者中病原菌主要以大腸埃希菌為主。崔艷芳等[14]發(fā)現(xiàn)新生兒敗血癥病原菌主要以革蘭陰性菌為主，占69.5%（89/128），革蘭陽性菌占29.7%（38/128），真菌1株占0.8%;其中革蘭陰性菌主要以肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌為主，其中革蘭陽性菌主要以表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌為主。這與劉瑜等[15]的報道不一致，凝固酶陰性葡萄球菌（CNS）是新生兒敗血癥的主要致病菌，其次為肺炎克雷伯菌，真菌感染比例有所增加。該患兒血培養(yǎng)2次均為大腸埃希菌，1次痰培養(yǎng)為大腸埃希菌，診斷為新生兒大腸埃希菌敗血癥成立，因病情不允許，未行腰椎穿刺腦脊液檢查，根據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查等推斷可能存在大腸埃希菌腦膜炎。大腸埃希菌[16]是寄生于人或動物腸道內(nèi)的一種腸桿菌科的革蘭陰性菌，常引起幼畜嚴(yán)重腹瀉和敗血癥、豬水腫病、人的出血性結(jié)腸炎-溶血性尿毒綜合征、新生兒腦膜炎及腎炎等多種疾病，其毒力基因主要有escs、eaeA、Stx1、Stx2、Stx2e、sep、esp、astA、aggA、hlyE、ST（STa、STb）、LT等。大腸埃希菌敗血癥新生兒更易發(fā)生凝血功能障礙、顱內(nèi)出血、呼吸衰竭、低血糖[17]。母乳在常溫下放置時間過長，導(dǎo)致母乳變質(zhì)，大腸埃希菌大量繁殖，這與臨床大腸埃希菌感染多來自呼吸道和泌尿道不同[18]。大腸埃希菌毒力強(qiáng)，可以穿透血腦屏障，全身血流擴(kuò)散，迅速起病，病情進(jìn)展快，出現(xiàn)呼吸衰竭、凝血功能障礙等，產(chǎn)生大量的細(xì)胞因子，尤其是以白介素6升高為主（IL-6：8776.25 pg/mL↑↑，參考值1.70～16.60 pg/mL），出現(xiàn)細(xì)胞因子風(fēng)暴[19]，出現(xiàn)不可逆的損害，最終出現(xiàn)休克、多臟器衰竭而死亡。該血培養(yǎng)2次陽性，均為大腸埃希菌，結(jié)合臨床表現(xiàn)等，符合新生兒敗血癥的診斷[20]。

母乳的家庭貯存：美國醫(yī)療保健研究與質(zhì)量署（AHRQ）建議乳汁的“最佳”存儲為≤4℃條件下72 h;乳汁保存在<一18℃條件下3個月是安全的[21]。我國規(guī)定[22]室溫20℃母乳最多可放置5 h，嬰兒食用過的母乳因初始細(xì)菌過多，則不建議保存。母乳在常溫下儲存時間過長，導(dǎo)致細(xì)菌大量繁殖，其中以大腸埃希菌最為常見。變質(zhì)母乳導(dǎo)致細(xì)菌大量繁殖，其繁殖速度相當(dāng)快，大約每40～60分鐘繁殖一代，可想而知，常溫下放置22 h的母乳中的細(xì)菌呈幾何級別的數(shù)量增長，該患兒進(jìn)食含有大量細(xì)菌的母乳后發(fā)病，表現(xiàn)為少吃、少哭、少動，新生兒敗血癥早期癥狀不典型，家長無法識別，導(dǎo)致就醫(yī)延遲，病情進(jìn)展迅速，最后出現(xiàn)死亡。提倡母乳喂養(yǎng)，建議直接乳房喂養(yǎng)，不要泵出來奶瓶喂養(yǎng)。同時也要告知廣大家長，母乳儲存是有一定條件的，不建議給患兒進(jìn)食放置時間過長的母乳，母乳在4℃儲存不要超過72 h，室溫下盡量不要放置母乳，避免母乳變質(zhì)，導(dǎo)致大量細(xì)菌繁殖，從而導(dǎo)致嚴(yán)重后果。

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（收稿日期：2019-03-21）