方世兵　曾芳俊

[摘要] 目的 探討不完全性頸部脊髓損傷患者應(yīng)用早期手術(shù)治療的臨床效果。 方法 納入2018年3月～2019年3月我院行手術(shù)治療的93例不完全性頸部脊髓損傷患者進行研究，依據(jù)隨機對照原則分為觀察組（n=47）和對照組（n=46）。對照組患者行常規(guī)保守治療，觀察組患者行早期手術(shù)治療。比較兩組患者治療效果、并發(fā)癥情況以及治療前后功能獨立性評定量表（FIM）評分、美國脊髓損傷協(xié)會（ASIA）評分及脊髓獨立性評定量表Ⅲ中文版（SCIM-Ⅲ）評分變化情況。 結(jié)果 觀察組患者治療總有效率為89.36%，高于對照組的69.57%，差異顯著（P<0.05）;觀察組患者治療后FIM評分、ASIA評分及SCIM-Ⅲ評分均高于對照組，差異顯著（P<0.05）;觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為8.51%，低于對照組的23.91%，差異顯著（P<0.05）。 結(jié)論 早期手術(shù)治療不完全性頸部脊髓損傷效果優(yōu)于保守治療，能改善患者運動功能，值得臨床推薦。

[關(guān)鍵詞] 不完全性頸部脊髓損傷;保守治療;運動功能;并發(fā)癥

[中圖分類號] R684? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）23-0052-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of early surgical treatment for patients with incomplete injury of cervical spinal cord. Methods A total of 93 patients with incomplete injury of cervical spinal cord who were given surgery in our hospital from March 2018 to March 2019 were enrolled in the study. According to the principle of randomization， the patients were divided into the observation group of 47 cases and the control group of 46 cases. Patients in the control group were given routine conservative treatment. Patients in the observation group were given early surgical treatment. The therapeutic outcomes， complications， and changes of Functional Independence Rating Scale（FIM）scores， American Spinal Cord Injury Association（ASIA） scores， and Spinal Cord Independence Measure Ⅲ Chinese Version（SCIM-Ⅲ）scores before and after treatment were compared between the two groups. Results The total effective rate in the observation group was 89.36%， which was higher than that of（69.57%） in the control group， and the difference was significant（P<0.05）; the FIM score， ASIA score and SCIM-Ⅲ score after treatment in the observation group were higher than those in the control group， and the difference was significant（P<0.05）; the total incidence rate of complications in the observation group was 8.51%， which was lower than that of 23.91% in the control group， and the difference was significant（P<0.05）. Conclusion The efficacy of early surgical treatment of incomplete injury of cervical spinal cord is superior to conservative treatment and can improve the motor function of patients， which is worthy of clinical recommendation.

[Key words] Incomplete injury of cervical spinal cord; Conservative treatment; Motor function; Complications

頸部脊髓損傷是一種嚴重程度較高的損傷，患者殘疾率和死亡率均較高，不完全性頸部脊髓損傷是指頸部脊髓損傷平面遠側(cè)運動或感覺仍有部分保存的一種頸部脊髓損傷情況[1]。近幾年，我國不完全性頸部脊髓損傷致傷的發(fā)生率逐年升高，調(diào)查研究顯示不完全性頸部脊髓損傷致傷原因較多，常見的包括交通事故、工傷事故、運動事故等，嚴重影響患者軀體健康，也會增加患者的心理和經(jīng)濟負擔，及時入院進行救治是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵[2]。目前臨床上治療不完全性頸部脊髓損傷的手段主要包括保守治療和外科手術(shù)治療兩種。一般來說首選治療方式為手術(shù)減壓，但手術(shù)時間的選擇仍是學(xué)術(shù)界爭論的焦點，大多數(shù)的學(xué)者推崇早期手術(shù)，而最佳的手術(shù)時間則具有不確定性[3]。本院即開展了此方面的研究，對93例不完全性頸部脊髓損傷患者早期行手術(shù)治療或保守治療的效果差異進行了比較分析，以期為不完全性頸部脊髓損傷的臨床治療方案選擇提供指導(dǎo)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年3月～2019年3月我院行手術(shù)治療的93例不完全性頸部脊髓損傷患者進行研究。依據(jù)隨機對照原則分為觀察組（n=47）和對照組（n=46）。觀察組男25例，女22例，最小年齡21歲，最大年齡70歲，平均（46.17±7.22）歲，致傷原因：車禍25例、摔傷10例、運動傷12例，頸部Frankel脊髓損傷分級：B級6例、C級20例、D級21例;對照組男20例，女26例，最小年齡22歲，最大年齡72歲，平均（48.45±7.38）歲，致傷原因：車禍30例、摔傷12例、運動傷4例，F(xiàn)rankel分級：C級19例、D級27例。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。

1.2 納入和排除標準

納入標準：有典型的不完全性頸部脊髓損傷癥狀;輔助影像學(xué)檢查確診;符合手術(shù)指征;簽署知情同意書。排除標準：有頸部手術(shù)史者;合并凝血功能障礙或免疫系統(tǒng)疾病者;合并惡性腫瘤者。

1.3 方法

對照組患者行常規(guī)保守治療：給予患者顱骨牽引或?qū)嵤┱眍M帶牽引，之后利用頭頸胸石膏展開外固定，并輔助物理治療。指導(dǎo)患者進行肢體運動，同時靜脈滴注呋喃苯胺酸與甘油果糖等，以起到消除腫脹的效果，視情況給予神經(jīng)藥物營養(yǎng)治療、高壓氧艙治療等內(nèi)容。

觀察組患者行早期手術(shù)治療：根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果制定恰當?shù)氖中g(shù)方案，通常在患者受傷后1 d內(nèi)利用大劑量甲基潑尼松龍?zhí)幹?，并在受傷? d內(nèi)實施手術(shù)。在手術(shù)入路方面，根據(jù)實際情況選擇前入路、后入路或前后聯(lián)合入路。①存在不同程度的椎間盤突出、頸椎爆裂骨折情況時選擇頸椎前路減壓和融合術(shù)：麻醉成功后取仰臥位，后沿著切口線切開，同時將皮膚與頸闊肌實施分離，利用C型臂X線透視機展開定位，呈現(xiàn)椎間盤突出需要移除突出椎間盤后再實施骨融合，爆裂骨折的患者則應(yīng)該進行減壓處理展開植骨融合，然后再進行固定，縫合切口;②存在不同程度的無骨折脫位頸脊髓損傷時選擇后路頸3～7單開門椎管擴大成形術(shù)：麻醉與體位選擇與前入路相同，但是其是在顱骨牽引下展開的操作，隨后實施患者肢體、器官保護工作，患者的頸3～7為開門節(jié)段，之后暴露出完成傷口后，則對鉸鏈側(cè)椎板實施處理，將開門側(cè)椎板的韌帶及黃韌帶進行切除，在椎板開門之后則植入骨條，最后展開傷口縫合工作;③存在椎體移位嚴重同時發(fā)生椎體骨折情況時選擇上述兩種入路方式進行治療，以保證患者能夠得到有效的救治。

1.4 觀察指標

比較兩組患者治療效果、并發(fā)癥（肺感染、泌尿系統(tǒng)感染）情況以及治療前后功能獨立性評定量表（function independent measure，F(xiàn)IM）評分、美國脊髓損傷協(xié)會（American spinal cord injury association，ASIA）評分及脊髓獨立性評定量表Ⅲ中文版（spinal cord lesion independence measure，SCIM-Ⅲ）評分變化情況。

1.4.1 治療效果評價標準[4]? 顯效：Frankel分級提升≥2級或提升至E級;有效：Frankel分級提升1級;無效：Frankel分級未提升;總有效=顯效+有效。

1.4.2 FIM評分[5]標準? 涉及運動功能：①自理能力（進食、梳洗修飾、洗澡、穿褲子、穿上衣、上廁所）;②括約肌控制（膀胱管理、直腸管理）;③轉(zhuǎn)移（床-椅-輪椅間轉(zhuǎn)移、入廁、盆浴或淋?。?④行走（步行/輪椅、上下樓梯）和認知功能：①交流（理解、表達）;②社會認知（社會交往、解決問題、記憶），共兩個維度18個項目，每項按照依賴程度進行評分（完全依賴：1分，大量身體接觸的幫助;2分，中度身體接觸的幫助;3分，少量身體接觸的幫助;4分，監(jiān)護和準備;5分，有條件的獨立;6分，完全獨立;7分），總分為18～126分，評分越高獨立性越好。

1.4.3 ASIA評分[6]標準? 涉及感覺檢查（C2～C8、T1～T12、L1～L5、S1～S5）、運動檢查（屈肘肌、伸腕肌、伸肘肌、中指屈指肌、小指展肌、屈髖肌、伸膝肌、踝背伸肌、趾伸肌、踝跖屈?。?、括約肌功能及反射檢查（肛門指診、肛門反射）、尿道球海綿體檢查（尿道球海綿體反射）4個方面共42個檢查項目，每項均按照障礙（1分）、正常（2分）計分，最高分為84分，評分越高表示感覺或運動功能越好。

1.4.4 SCIM-Ⅲ評分[7]標準? 涉及包括進食、沐浴、穿脫衣服、修飾、呼吸、括約肌管理（膀胱）、括約肌管理（腸）、使用廁所、床上移動和預(yù)防壓瘡的活動、床-椅轉(zhuǎn)移、輪椅-廁所-浴盆轉(zhuǎn)移、室內(nèi)移動、適度距離的移動、室外移動、上下樓梯、輪椅-汽車間轉(zhuǎn)移、地面-輪椅間轉(zhuǎn)移等17項內(nèi)容，按照完全依賴幫助（1分）、需要大部分幫助（2分）、需要部分幫助（3分）、需要少部分幫助（4分）、完全獨立完成（5分）計分，最高分為85分，評分越高表示日?；顒幽芰υ綇?。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理用SPSS 13.0軟件，計數(shù)資料用百分率（%）表示，組間比較采取χ2檢驗，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采取t檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較

觀察組患者治療總有效率為89.36%，高于對照組的69.57%，差異顯著（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組治療前后FIM評分、ASIA評分及SCIM-Ⅲ評分比較

兩組患者治療后FIM評分、ASIA評分及SCIM-Ⅲ評分均高于同組治療前，差異顯著（P<0.05）;觀察組患者治療后FIM評分、ASIA評分及SCIM-Ⅲ評分均高于對照組，差異顯著（P<0.05），見表2。

2.3 兩組并發(fā)癥情況比較

觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為8.51%，低于對照組的23.91%，差異顯著（P<0.05），見表3。

3 討論

對人體而言脊髓損傷屬于較為嚴重的脊柱損傷情況，通常會對人體的正常肢體功能造成影響[8]。當前對于此疾病的治療醫(yī)學(xué)界中也是各執(zhí)一詞，保守治療與手術(shù)治療如何選擇也是治療中的問題之一。多數(shù)學(xué)者認同手術(shù)治療，但確定最適宜、最有效的治療時間仍是非常重要的內(nèi)容，需要分析脊柱骨折脫位或者水腫引發(fā)的脊髓壓迫程度、脊髓受壓持續(xù)的時間等內(nèi)容以提供依據(jù)[9]。在臨床上原發(fā)性損傷可在短時間內(nèi)發(fā)生，一旦出現(xiàn)則會出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的神經(jīng)損傷，而繼發(fā)性神經(jīng)損害則使細胞與分子水平展開不斷調(diào)節(jié)的過程，病情演變時間則可以達到數(shù)小時之久，具有可逆性和可控制性等特點，即對不完全性頸脊髓損傷的患者，則需要重視在短時間內(nèi)將壓迫解除，從而更好的實現(xiàn)早期神經(jīng)保護，同時為后期再生提供有利的環(huán)境[10]。除此之外，不完全性頸脊髓損傷之后則會產(chǎn)生局部水腫，進而增加椎管內(nèi)壓力，同時因為椎管周圍組織的損傷如后縱韌帶、椎前軟組織等挫傷、滲血等情況造成局部壓力擴大，從而使得脊髓受到進一步的損傷，增加了患者的治療難度。

由于不完全急性頸脊髓損傷因其脊髓連續(xù)性尚存在，需要在盡早時間內(nèi)展開減壓手術(shù)，緩解脊髓的壓迫，從而減少局部壓迫的情況[11];同時對于后縱韌帶的去除與保留而言，在當今內(nèi)固定材料的而不斷發(fā)展下，因為不完全急性頸脊髓損傷中有些患者會合并出現(xiàn)后縱韌帶的退變、鈣化，其更容易發(fā)生頸脊髓嚴重的損傷，為此在手術(shù)減壓中應(yīng)該切除后縱韌帶，以實現(xiàn)完全的減壓[12]。部分研究報道指出，不完全性頸脊髓損傷患者受傷的暴力相對較小，受到的脊髓損傷情況也較輕，對于患者而言，其全身情況較為穩(wěn)定，具有較小的手術(shù)風(fēng)險，可展開早期減壓手術(shù)，以提高其治療效果[13]。也有專家認為[14]，不完全性頸脊髓損傷采取早期不同入路手術(shù)治療能夠提高手術(shù)效果，手術(shù)安全性能夠保障，術(shù)后功能獨立性也能夠令人滿意。國內(nèi)部分研究報道也指出[15]，不完全性頸部脊髓損傷患者早期采取手術(shù)治療干預(yù)是有必要的，雖然存在明顯創(chuàng)傷，但對于患者脊髓功能的恢復(fù)極為有利，但需要嚴格把握適應(yīng)證和禁忌證。

本次研究結(jié)果也顯示：觀察組患者治療總有效率為89.36%，高于對照組的69.57%，治療后FIM評分、ASIA評分及SCIM-Ⅲ評分均高于對照組，差異顯著（P<0.05），可見早期采取手術(shù)治療有助于提高不完全性頸部脊髓損傷的治療效果，改善患者獨立性、感覺或運動功能越以及日常活動能力。而在并發(fā)癥方面，觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為8.51%，低于對照組的23.91%，差異顯著（P<0.05），可見及早實施手術(shù)治療有利于降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。分析原因主要為借助手術(shù)治療后，患者的脊髓水腫問題得到了有效緩解，從而改善了脊髓的血液循環(huán)，同時給予患者適當?shù)闹补侨诤吓c固定，讓其頸部椎體可以得到支撐，顯著提升了頸椎穩(wěn)定性，可以降低并發(fā)癥的發(fā)生，有助于患者的后期康復(fù)。

綜上所述，早期手術(shù)治療不完全性頸部脊髓損傷效果優(yōu)于保守治療，能改善患者運動功能，值得臨床推薦。

[參考文獻]

[1] 張娜，周謀望，劉楠，等. 2016年度全國脊髓損傷康復(fù)醫(yī)療質(zhì)量控制調(diào)查報告[J]. 中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2018， 33（10）：1137-1141.

[2] 常保國，安雪軍，蔚晉斌. 完全性頸脊髓損傷早期死亡的危險因素分析[J]. 中國藥物與臨床，2017，17（1）：119-120.

[3] 李建軍，楊明亮，楊德剛，等. “創(chuàng)傷性脊柱脊髓損傷評估、治療與康復(fù)”專家共識[J]. 中國康復(fù)理論與實踐，2017，23（3）：274-287.

[4] Capaul M，Zollinger H，Satz N，et al. Analyses of 94 consecutive spinal cord injury patients using ASIA definition and modified Frankel score classification[J]. Paraplegia，1994，32（9）：583-587.

[5] Choo SX，Stratford P，Richardson J，et al. Comparison of the sensitivity to change of the functional independence measure with the assessment of motor and process skills within different rehabilitation populations[J]. Disabil Rehabil，2018，40（26）：3177-3184.

[6] Oliveira CQ，Middleton JW，Refshauge K，et al. Activity-based therapy in a community setting for independence，mobility，and sitting balance for people with spinal cord injuries[J]. J Cent Nerv Syst Dis，2019，12（11）：623.

[7] Corallo V，Torre M，F(xiàn)errara G，et al. What do spinal cord injury patients think of their improvement？ A study of the minimal clinically important difference of the Spinal Cord Independence Measure Ⅲ[J]. Eur J Phys Rehabil Med，2017，53（4）：508-515.

[8] 封亞平. 脊髓損傷早期處理[J]. 中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志， 2016， 16（3）：118-122.

[9] 凌仕勇，黃凱，徐廣輝，等. 急性不完全頸脊髓損傷早期外科干預(yù)387例分析[J]. 第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2016， 37（6）：761-766.

[10] 趙文濤，陳廣棟，夏東昌，等. 急性脊髓損傷外科干預(yù)時機對神經(jīng)功能恢復(fù)影響的系統(tǒng)評價[J]. 中國骨傷，2018， 31（4）：354-360.

[11] 董紅琳. 康復(fù)干預(yù)時機對不同程度脊髓損傷患者神經(jīng)功能恢復(fù)的影響[J]. 臨床醫(yī)藥文獻電子雜志，2018，5（77）：102.

[12] 齊英娜，王威，王延雷，等. 手術(shù)減壓時間對脊髓損傷預(yù)后的影響[J]. 中國矯形外科雜志，2017，25（24）：2259-2262.

[13] 閆廷飛，史建剛，史國棟. 胸腰椎骨折伴脊髓神經(jīng)損傷的治療進展[J]. 中國脊柱脊髓雜志，2016，26（6）：552-555.

[14] 曾娘華，易偉宏，王爾天，等. 不完全性頸部脊髓損傷患者的早期手術(shù)治療研究[J]. 檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2017， 14（12）：1703-1705.

[15] 魏梁鋒，王守森，章翔. 急性創(chuàng)傷性頸髓損傷的手術(shù)治療[J]. 中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2017，16（3）：193-196.

（收稿日期：2019-04-25）