黃安樂　王義圍

[摘要] 目的 研究血清胱抑素C（Cys-C）在老年射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭（HFpEF）患者中的表達(dá)及其與NT-proBNP、超聲心動(dòng)圖參數(shù)的關(guān)系，探討其臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 方便選取2017年6月—2018年11月在承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院老年病科住院的老年HFpEF患者95例為HFpEF組，入選同期住院的無心衰癥狀者55例作為對(duì)照組。兩組常規(guī)檢測(cè)血清Cys-C、N端腦鈉肽前體（NT-proBNP）、血尿素氮（ BUN） 、尿酸（UA）、肌酐（ Cr） 、超聲心動(dòng)圖參數(shù)（包括左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心房直徑（LAD）、二尖瓣舒張?jiān)缙谘鞣逯邓俣龋‥）、二尖瓣舒張晚期血流峰值速度（A）、二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙谶\(yùn)動(dòng)速度（E′），并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。分析兩組間血清Cys-C水平的差異及其與NT-proBNP、超聲心動(dòng)圖參數(shù)的相關(guān)性。 結(jié)果 HFpEF組Cys-C[（1.09±0.30）mg/L]、NT-proBNP[385（158，915）pg/mL]、LAD[（35.48±4.87）mm]、E′[（5.07±1.31）cm/s]、E/E′（15.71±4.56）均高于對(duì)照組Cys-C[（0.93±0.20）mg/L]、NT-proBNP[65（50，109.75）pg/mL]、LAD[（31.27±3.63）mm]、E′[（5.77±1.44）cm/s]、E/E′（13.88±4.12）（t/Z=4.115、-7.838、-5.065、-2.993、2.454，P<0.05）。 HFpEF組血清Cys-C與年齡、NT-proBNP、肌酐、尿素氮、尿酸呈正相關(guān)（r=0.524、0.331、0.355，、0.337、0.266，P<0.05），與E′、E/A比值呈負(fù)相關(guān)（r=- 0.2、-0.167，P<0.05）。 結(jié)論 血清Cys-C水平與老年射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭患者的嚴(yán)重程度有關(guān)。

[關(guān)鍵詞] 射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭;胱抑素C;老年人

[中圖分類號(hào)] R4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2019）08（b）-0047-03

[Abstract] Objective To investigate the expression of serum cystatin C （Cys-C） in elderly patients with ejection fraction retention heart failure （HFpEF） and its relationship with NT-proBNP and echocardiographic parameters， and to explore its clinical application value. Methods Ninety-five elderly patients with HFpEF who were admitted to the Department of Geriatrics of the Affiliated Hospital of Chengde Medical College from June 2017 to November 2018 convenient were enrolled in the HFpEF group. 55 patients with no heart failure symptoms were enrolled in the same period as control group. Routine detection of serum Cys-C， N-terminal pro-brain natriuretic peptide （NT-proBNP）， blood urea nitrogen （BUN）， uric acid （UA）， creatinine （Cr）， echocardiographic parameters （including left ventricular ejection fraction） （LVEF）， left atrial diameter （LAD）， peak velocity of early mitral diastolic blood flow （E）， peak velocity of mitral valve diastolic blood flow （A）， early mitral annulus diastolic velocity （E'） were collected and analyzed. The differences of serum Cys-C levels between the two groups and their correlation with NT-proBNP and echocardiographic parameters were analyzed. Results HFpEF group Cys-C[（1.09±0.30） mg/L]， NT-proBNP[385（158，915） pg/mL]， LAD [（35.48±4.87） mm]， E'[（5.07±1.31）cm/s]， E/E'（15.71±4.56） were higher than the control group Cys-C[（0.93±0.20） mg/L]， NT-proBNP [65（50，109.75） pg/mL]， LAD[（31.27± 3.63） mm]， E'[（5.77±1.44） cm/s]， E/E'（13.88±4.12） （t/z=4.115， -7.838， -5.065， -2.993， 2.454， P<0.05） . Serum Cys-C in HFpEF group was positively correlated with age， NT-proBNP， creatinine， urea nitrogen， and uric acid （r=0.524， 0.331， 0.355， 0.337， 0.266， P<0.05）， and the ratio of E and E/A was negative correlated （r= -0.2， -0.167， P<0.05）. Conclusion Serum Cys-C levels are associated with the severity of senile ejection fraction in patients with heart failure.

[Key words] Ejection fraction preserved heart failure; Cystatin C; Elderly

射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭（ HFpEF） 約占所有心力衰竭的50%[1]，且患病率隨年齡增加而顯著增加，尤其在老年患者中多見。目前尚無有效的治療手段可以改善HFpEF患者的預(yù)后，其死亡率和再住院率居高不下，給社會(huì)造成沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。大量研究發(fā)現(xiàn)血清胱抑素C與心血管疾病和心力衰竭的發(fā)生相關(guān)[2]，但其在射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭患者中的研究較少。該研究方便選取于 2017年6月—2018年11月在承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院老年病科住院的95例HFpEF患者和55例同期住院的年齡≥60歲無心衰癥狀者作為研究對(duì)象，旨在探討血清Cys-C在HFpEF患者的表達(dá)水平及其與NT-proBNP、超聲心動(dòng)圖參數(shù)的關(guān)系，為其在臨床應(yīng)用提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 對(duì)象與方法

1.1? 研究對(duì)象

連續(xù)方便選取在承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院老年病科住院的 HFpEF 患者95例為HFpEF組，其中男54例，女41例，年齡60～92歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴年齡≥60歲;⑵符合2016年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（European Society of Cardiology ESC） HFpEF 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：①典型 HF臨床表現(xiàn); ②左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF） 正常范圍（≥50%），且左心室（LV）無擴(kuò)大; ③符合以下標(biāo)準(zhǔn)之一：相關(guān)結(jié)構(gòu)性心臟?。ㄗ笮姆繑U(kuò)大）和（或）舒張功能不全; ④心臟超聲除外心臟瓣膜性疾病、限制性心肌病、肥厚梗阻性心肌病、心包疾患等。另入選同期住院的年齡≥60歲無心衰癥狀者55例作為對(duì)照組，其中男31例，女24例，年齡60～93歲。排除標(biāo)準(zhǔn)： ①嚴(yán)重肝腎功能異常; ② 心房顫動(dòng); ③肺栓塞; ④惡性腫瘤終末期。所有患者入院1周內(nèi)均行超聲心動(dòng)圖檢查，記錄患者的一般情況、合并疾病、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。該研究經(jīng)該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并經(jīng)研究對(duì)象同意。

1.2? 觀察指標(biāo)

所有入選的患者于入院第 2 日清晨空腹抽取靜脈血，高速離心后留置上層血清，NT-proBNP 由強(qiáng)生儀器測(cè)定（ECIQ 系統(tǒng)），胱抑素C（Cys-c）、尿素氮（BUN）、尿酸（UA）、肌酐（Cr） 、血糖（Glu） 由全自動(dòng)生化分析儀（日立 7600） 測(cè)定。超聲心動(dòng)圖測(cè)定： 使用 PHILIPS 彩色多普勒超聲診斷儀（EPIQ5 系列）于患者入院1周內(nèi)檢測(cè)心臟超聲，測(cè)定 LVEF、LAD、E、A、E′，計(jì)算出E/A，E/E′[3]。

1.3? 統(tǒng)計(jì)方法

采用 SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料數(shù)據(jù)采用（x±s）或中位數(shù)（4分位數(shù)）M（P25，P75）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Pearson 積矩相關(guān)性分析或Spearman秩相關(guān)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組患者一般資料比較

兩組患者性別構(gòu)成、合并糖尿病、高血壓病的發(fā)生率、空腹血糖、尿素氮、尿酸、肌酐水平之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。HFpEF 組患者年齡顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。見表1、2。

2.2? 兩組患者 Cys-C、NT-proBNP、超聲心動(dòng)圖參數(shù)的比較

HFpEF 組Cys-C、NT-proBNP、LAD、E/E′均高于對(duì)照組，E′低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組間LVEF、E、A、E/A差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表 3。

2.3? HFpEF組 Cys-C、NT-proBNP與超聲心動(dòng)圖參數(shù)的相關(guān)性

HFpEF組患者Cys-C與NT-proBNP、年齡、尿素氮、尿酸、肌酐呈正相關(guān) （r=0.331、0.524、0.337、0.266、0.355，P<0.05） ，與E′、E/A呈負(fù)相關(guān)（r=-0.2、-0.167，P<0.05），與LVEF、E/E′無相關(guān)。NT-proBNP與年齡、左心房直徑、A、E/E′呈正相關(guān)（r=0.419、0.382、0.207、0.25，P<0.05），與LEVF、E′、E/A呈負(fù)相關(guān)（r=-1.76、-0.29、-1.91，P<0.05）。

3? 討論

流行病學(xué)研究[4]顯示，HFpEF多見于老年患者，且隨著年齡增長(zhǎng)其發(fā)病率明顯上升。HFpEF患者癥狀、體征缺乏特異性，且老年患者常合并多種疾病，如高血壓病、肥胖、心房顫動(dòng)、慢性腎功能不全等，可能掩蓋了心力衰竭的表現(xiàn)，給HFpEF作出早期診斷帶來極大困難。HFpEF患者死亡率及再住院率居高不下，嚴(yán)重影響了患者生活質(zhì)量，已引起了人們的廣泛關(guān)注。

胱抑素C是一種半胱氨酸蛋白酶抑制劑，因其在體內(nèi)恒定表達(dá)，不受飲食、體重等因素影響，能自由通過腎小球?yàn)V過膜，是評(píng)價(jià)腎功能損害敏感且特異的內(nèi)源性標(biāo)記物，且與腎臟損害程度密切相關(guān)[5]。一項(xiàng)來自社區(qū)的隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)高水平的血清Cys-C是發(fā)生舒張性心衰的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[6]。該研究結(jié)果顯示，HFpEF組血清Cys-C[（1.09±0.30）mg/L]、NT-proBNP[385（158，915）pg/mL]均高于對(duì)照組[（0.93±0.20）mg/L]、[65（50，109.75）pg/mL]（P<0.05），血清Cys-C與NT-proBNP呈正相關(guān)（r=0.331，P<0.05）。這與王萍等[7]研究結(jié)果一致。王萍等[7]通過對(duì)90例左室射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭老年患者研究發(fā)現(xiàn)HFpEF組血清Cys-C[（1.84±0.83）mg/L]、血漿NT-proBNP[2 145.00（863.75，4 493.25）ng/L]水平均高于對(duì)照組[（1.20±0.43）mg/L]、[91.00（63.00，132.00）ng/L]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），隨NYHA心功能分級(jí)增加，血清Cys-C、血漿NT-proBNP水平逐漸升高，血清Cys-C與血漿NT-proBNP水平呈正相關(guān)（r=0.336，P=0.002）。說明血清Cys-C與心功能嚴(yán)重程度有關(guān)。相關(guān)性分析結(jié)果顯示Cys-C與尿素氮、尿酸、肌酐呈正相關(guān)，提示血清Cys-C可以反映腎功能，但兩組間尿素氮、尿酸、肌酐差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），推測(cè)血清Cys-C可能獨(dú)立于腎功能而參與了HFpEF的發(fā)生。Huerta A等[8]研究發(fā)現(xiàn)在老年高血壓合并HFpEF患者中血清血清Cys-C水平顯著升高，而與腎功能無關(guān)，同時(shí)發(fā)現(xiàn)血清Cys-C可能通過影響膠原代謝促進(jìn)心肌纖維化，參與HFpEF的發(fā)生、發(fā)展，進(jìn)一步支持該研究結(jié)果。

HFpEF最重要的病理生理機(jī)制是舒張功能障礙，超聲心動(dòng)圖是目前臨床上唯一可用于評(píng)估舒張功能不全的影像學(xué)檢查方法，其主要的舒張功能異常指標(biāo)包括E/A、E′、E/E′等。該研究顯示HFpEF組LAD[（35.48±4.87）mm]、E′[（5.07±1.31）cm/s]、E/E′（15.71±4.56）均高于對(duì)照組LAD[（31.27±3.63）mm]、E′[（5.77±1.44）cm/s]、E/E′（13.88±4.12）（P<0.05）。HFpEF血清Cys-C與E′、E/A比值呈負(fù)相關(guān)（r=-0.2、-0.167，P<0.05）。推測(cè)血清Cys-C有助于舒張功能不全的診斷。GXu等[9]研究了381名老年HFpEF患者，發(fā)現(xiàn)血清Cys-C與E/A呈負(fù)相關(guān)（r=-0.224，P<0.05），與該研究結(jié)果一致。

綜述所述，血清Cys-C水平增高與老年射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭患者的發(fā)生有關(guān)，可反映其嚴(yán)重程度。聯(lián)合檢測(cè)血清Cys-C、NT-proBNP、超聲心動(dòng)圖有助于老年患者HFpEF的早期診斷，具有重要的臨床價(jià)值。但該研究樣本量較小，有待大樣本量的臨床研究進(jìn)一步明確血清Cys-C的臨床價(jià)值。

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（收稿日期：2019-05-13）