梅金玉，楊見明，余俊偉，劉業(yè)海

大部分的腮腺腫瘤為良性腫瘤，多見于腮腺淺葉［1-2］。對于腮腺淺葉的良性腫瘤，傳統(tǒng)的手術方法是采用“S”形手術切口行面神經解剖+腮腺淺葉及腫瘤切除術。近年來，傳統(tǒng)“S”形手術術式得到了不斷改良，目前在保證手術療效的基礎上，也不斷的提高了美容的效果［3-6］。在腫瘤診斷方面，目前術

前常采用超聲、CT等影像學檢查及細針穿刺細胞學檢查進行評估，然而這些方法的準確率卻不如術中快速冰凍病理檢查，因此術前的診斷與術中快速冰凍病理檢查的結果存在一定的差異。臨床工作者遇到這種情況時，在傳統(tǒng)手術切口的基礎上延長切口擴大切除腮腺及頸淋巴結清掃就很困難?；诖耍覀冊趥鹘y(tǒng)“S”形切口的基礎上，根據(jù)腮腺淺葉腫瘤的不同位置，首次設計了局段“S”形切口行面神經局部解剖+腮腺淺葉區(qū)域性切除術，此切口及術式在減少面部手術瘢痕、縮短手術時間、減少術中出血、減少術后并發(fā)癥等方面取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2012年3月至2017年6月安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科收治的腮腺淺葉良性腫瘤病人64例，采用隨機數(shù)字表法分成局段“S”形切口組（簡稱局段組）和傳統(tǒng)“S”形切口組（簡稱傳統(tǒng)組），兩組各32例。局段組病人全部接受局段“S”形切口行面神經局部解剖+腮腺淺葉區(qū)域性切除術，傳統(tǒng)組病人全部接受傳統(tǒng)“S”形手術切口行面神經解剖+腮腺淺葉及腫瘤切除術。64例病人術前超聲、CT或MRI及細針穿刺活檢均顯示腫瘤為良性，且腫瘤位于腮腺淺葉。腮腺深葉腫瘤、疑似惡性腫瘤、術前面神經受累及腮腺復發(fā)的腫瘤等均被排除研究范圍。所有病人術前對研究方案簽署知情同意書。本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 手術方法手術切口設計：局段組手術切口根據(jù)腫瘤的發(fā)生部位設計不同的局段“S”形切口，腫瘤位于耳屏前方者則以耳前“1”或“L”切口為主（圖1A，B～D），位于耳垂附近者則以小“S”或“V”形切口為主（如圖1A，E），位于腮腺后下極者則以平行下頜緣的沿皮紋的弧形切口為主，手術切口的長度根據(jù)腫瘤的大小決定（如圖1A，F(xiàn)～H）；傳統(tǒng)組病人采用傳統(tǒng)的大“S”形手術切口。

手術方法及方式：局段組行局部面神經解剖+腫瘤及腮腺淺葉區(qū)域切除術，傳統(tǒng)組病人采用傳統(tǒng)的“S”形手術切口行面神經解剖+腮腺淺葉及腫瘤切除術。局段組：沿設計好的切口切開皮膚及皮下組織，翻起皮瓣，直至暴露腮腺嚼肌筋膜的表面及腫瘤外2～3 cm范圍；依照腫瘤的不同部位，局部解剖面神經的分支，沿腫瘤邊緣1～2 cm將腫瘤及腮腺淺葉切除，切口皮內縫合（如圖1C，G）。傳統(tǒng)組多采用先找主干或下頜緣支的方法開始解剖面神經，并結扎腮腺導管，行腮腺淺葉及腫瘤切除術，切口縫合方法同前組。兩組病人均盡可能的保護耳大神經的分支，手術后術區(qū)加壓包扎。兩組病人標本切除后均行術中快速病理檢查，術后行常規(guī)病理或免疫組化檢查。

圖1 手術切口設計圖：A中①腫瘤位于耳屏前方者則以耳前“1”或“L”切口為主（虛線），②位于耳垂附近者則以小“s”或“V”形切口為主（虛線），③位于腮腺后下極者則以平行下頜緣的沿皮紋的弧形切口為主（虛線），手術切口的長度根據(jù)腫瘤的大小決定；B-D為耳屏前方腫瘤，以耳前“1”切口距腫瘤2 cm行腮腺淺葉區(qū)域性切除；E為耳垂下方腫瘤以小“s”切口術后；F-H為腮腺后下極腫瘤以平行下頜緣的沿皮紋的弧形切口

1.3 術后臨床指標的記錄和隨訪術中我們記錄病人手術時間及出血量，術后觀察病人有無面癱、涎瘺等并發(fā)癥，術后1～3個月我們評估病人對切口的的主觀滿意度，及觀察病人有無Frey綜合征、耳部及面部麻木等并發(fā)癥。我們參考疼痛視覺評估量表設計病人切口滿意度評估量表來評估兩組病人術后3月切口美容的主觀滿意度，0分表示非常滿意，1～3分代表滿意，4～6分代表基本滿意，7～9分代表不滿意，10分代表非常不滿意。根據(jù)House-Brackmann面神經分級標準通過觀察病人額紋、眼瞼閉合度、鼻唇溝對稱性、鼓氣和大笑時的口角運動情況及面神經肌電圖等來評估面癱的程度。通過門診隨訪及電話詢問病人耳部麻木情況及恢復時間，耳部麻木情況通過病人自行對比兩側耳部皮膚的感覺來判斷。通過詢問病人進食時術區(qū)皮膚是否出汗來判斷是否合并Frey綜合征。所有病人術后均電話或門診隨訪6月以上。

1.4 統(tǒng)計學方法使用IBM SPSS l9.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料數(shù)據(jù)以±s或者Median和IQR表示。計量資料采用兩獨立樣本t檢驗，如變量不符合正態(tài)分布則采用兩獨立樣本的秩和檢驗（Z檢驗）；計數(shù)資料采用Pearsonχ2檢驗或Fisher’s確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較兩組性別、年齡、腫瘤大小均差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。局段組病人中，3例腫瘤位于耳屏前方區(qū)域，22例位于耳垂附近，7例位于腮腺淺葉后下極；傳統(tǒng)組病人中，7例腫瘤位于耳屏前方，19例位于耳垂附近，6例位于腮腺后下極。見表1。

2.2 兩組臨床資料比較局段組術中出血量顯著小于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學意義（Z＝6.481，P＜0.05）；局段組手術時間顯著低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學意義（t＝7.839，P＜0.05）。分析術后并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)，局段組耳部麻木時間顯著低于傳統(tǒng)組（Z＝5.285，P＜0.05）；局段組術后暫時性面癱的發(fā)生率顯著低于傳統(tǒng)組（χ2＝5.379，P＝0.02）；局段組在病人術后切口的主觀滿意度評分顯著優(yōu)于對照組（t＝6.316，P＜0.05）。術后隨訪6～72個月，局段組均無復發(fā)，傳統(tǒng)組中有3例出現(xiàn)術后復發(fā)，兩組差異無統(tǒng)計學意義（χ2＝1.399，P＝0.237）。見表1。

表1 腮腺淺葉良性腫瘤病人64例局段組與傳統(tǒng)組臨床資料比較

3 討論

對于腮腺淺葉的良性腫瘤，傳統(tǒng)的方法是采用“S”或“Y”形切口，行面神經解剖+腮腺淺葉及腫瘤切除術。傳統(tǒng)手術具有術區(qū)暴露充分、手術操作容易的優(yōu)點，但卻存在切口過長、易留疤痕、切除范圍較大、容易導致面部凹陷、容易出現(xiàn)面癱及Frey’s綜合征等并發(fā)癥的缺點［1，7-9］。基于此，許多臨床工作者都試圖通過改進手術技術達到減少術后并發(fā)癥、提高切口滿意度的目的。近年來，切口內鏡輔助手術的迅速發(fā)展不同程度上滿足了病人對面部美容的需求［6］。本文描述的對象為腮腺改良切口，越來越多的研究證實，與傳統(tǒng)的腮腺淺葉切除術相比，腮腺區(qū)域性切除術具有諸多優(yōu)點。近年來，多項系統(tǒng)性綜述評價了腮腺區(qū)域性切除術和腮腺淺葉切除術治療腮腺淺葉良性腫瘤的效果，分析結果均顯示，腮腺區(qū)域性切除術能顯著減少手術時間，降低術后暫時性面癱、味覺出汗綜合征、涎瘺等并發(fā)癥的發(fā)生率，卻不增加腫瘤復發(fā)風險［10］。因此，腮腺區(qū)域性切除術治療腮腺淺葉良性腫瘤具有一定臨床優(yōu)勢，值得推廣應用。

國內外的研究普遍認為，腮腺多形性腺瘤的安全手術切緣應根據(jù)腫瘤部位、大小等分類：最大徑小于2 cm的腫瘤的安全手術切緣為0.5 cm，最大徑在2～4 cm之間的腫瘤的安全手術切緣為1 cm，而最大徑大于4 cm的腫瘤行淺葉切除術［11-12］。本研究納入的64例腮腺淺葉良性腫瘤，多數(shù)為多形性腺瘤，腫瘤最大徑的大小為1.0～5.0 cm。因此，處于保守考慮，本人把手術切緣定為1～2 cm（小于2腫瘤的手術切緣為1 cm，大于2 cm的手術切緣為2 cm）。本研究的64例病人中，僅有1例大于4 cm。因此，本研究采用的1～2 cm的手術切緣是可以保證局段組較低的復發(fā)率。

本研究采用隨機分組的方法把64例腮腺淺葉良性腫瘤病人分配到不同的兩組，兩組病人在年齡、性別、腫瘤大小等基本資料方面差異無統(tǒng)計學意義，提示兩組病人的基本資料具有較好的一致性。通過進一步分析發(fā)現(xiàn)，局段組手術時間顯著短于傳統(tǒng)組，這主要是因為局段組所采用的局段“S”形切口較短，并且局部面神經解剖及區(qū)域性切除也大大節(jié)省了手術的時間。同時，我們還發(fā)現(xiàn)局段組術中平均出血量明顯小于傳統(tǒng)手術組，局段組手術切口小、切除范圍小、手術時間短，這些都是造成局段組術中出血量少的主要原因。

本研究發(fā)現(xiàn)，局段組術后暫時性面癱的發(fā)生率顯著低于傳統(tǒng)組。暫時性面癱是由于解剖面神經及其分支時由于牽拉、止血時熱傳導及術區(qū)腫脹壓迫等導致面神經水腫引起的。減少面神經的暴露是減少面神經損傷的有效手段之一，局段組均局部解剖面神經，大大減少面神經的暴露機會，而傳統(tǒng)組常規(guī)解剖面神經的五個分支，面神經暴露的多，因此傳統(tǒng)組面神經損傷的幾率要遠遠大于局段組。局段組耳前“1”或“L”切口和平行下頜緣的弧形切口病人術后均無耳部麻木感，小“s”切口病人耳部麻木時間明顯低于傳統(tǒng)“S”切口，局段組切口利于保護耳大神經的分支，從而盡可能的避免腮腺術后耳部麻木的并發(fā)癥；局段組術中一般不結扎腮腺導管，減少涎腺瘺的發(fā)生，從而提高了病人的生存質量。

此外，局段組病人術后對面部瘢痕滿意度明顯高于傳統(tǒng)組，病人術后滿意度的高低主要取決于兩個方面：（1）手術切口的美容程度；（2）病人術前對切口美容程度的希望值和需求程度。本研究發(fā)現(xiàn)，局段組手術切口的長度和瘢痕程度均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)組，這是局段組病人術后滿意度較高的主要原因。由此可見，局段“S”形切口在腮腺淺葉良性腫瘤區(qū)域性切除中具有兼顧療效和美容的優(yōu)點，效果良好，值得臨床推廣。

綜上所述，局段“S”形切口是傳統(tǒng)“S”形切口的一部分。兩者相比，局段“S”形切口具備以下優(yōu)點：①切口較小，術后病人對頸面部切口美觀程度的滿意度高；②手術范圍小、手術時間短、出血少，術中盡可能的保留正常腮腺組織，對維持面部形態(tài)及腮腺功能有重要意義；③術后暫時性面癱、涎腺瘺、面部及耳部麻木感、Frey’s綜合征等并發(fā)癥相對少；④如果術中快速冰凍病理為惡性腫瘤或者易復發(fā)和侵犯周圍的良性腫瘤（如：膜性基地細胞瘤）時，可以很容易延長為傳統(tǒng)切口進行腮腺擴大切除及頸淋巴結清掃手術。