盛長(zhǎng)青,李娜

十二指腸梗阻是臨床兒科常見(jiàn)消化道畸形疾病，目前認(rèn)為其發(fā)病與胚胎期發(fā)育異常有關(guān)，發(fā)生后可造成腸壞死并誘發(fā)吸入性肺炎和抽搐[1]，嚴(yán)重影響患兒預(yù)后。但該病病因復(fù)雜，臨床癥狀繁多，缺乏典型體征，早期檢出率低[2]，因而早期診斷一直是十二指腸梗阻患兒診治的難點(diǎn)，尤其是對(duì)于不同梗阻病因和部位的診斷，臨床仍有困難。高頻超聲分辨率高，順應(yīng)小兒呼吸運(yùn)動(dòng)，且具有快捷方便特點(diǎn)，可動(dòng)態(tài)觀察腸蠕動(dòng)和血管分布[3]，近年來(lái)西北婦女兒童醫(yī)院和陜西西安兒童醫(yī)院將高頻超聲用于十二指腸梗阻患兒的術(shù)前診斷，探討其應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析西北婦女兒童醫(yī)院和陜西西安兒童醫(yī)院2017年4月至2018年10月90例十二指腸梗阻患兒臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 均經(jīng)Ladd’s手術(shù)或十二指腸前壁菱形吻合術(shù)證實(shí)為十二指腸梗阻；② 患兒年齡0～1歲；③ 臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并有先天性凝血功能障礙者；② 既往已接受十二指腸乳頭切開(kāi)術(shù)者。90例患兒中男51例，女39例；年齡(3.45±1.51)月；體重(5.38±1.29)kg。

1.2 檢查方法

采用荷蘭飛利浦Affiniti 50型超聲系統(tǒng)(國(guó)械注進(jìn)20152221796)，配高頻探頭L12-5，頻率8～12 MHz。檢查前喂奶30～50 mL，保持胃腔充盈，患兒取仰臥位，暴露腹部，依次觀察患兒賁門、胃底、胃體、幽門部、十二指腸球部、降部、水平部，然后觀察十二指腸空腸交界、空回腸、結(jié)腸等，記錄梗阻病灶位置。找到梗阻部位后，仔細(xì)觀察，記錄梗阻的部位和影像特征表現(xiàn)，對(duì)于難以觀察者，可進(jìn)行胃腸減壓，抽吸胃內(nèi)容物后再行觀察并記錄。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄高頻超聲檢查不同病因(腸旋轉(zhuǎn)不良、環(huán)狀胰腺、十二指腸膜狀狹窄及十二指腸閉鎖)致十二指腸梗阻的影像結(jié)果，同時(shí)記錄十二指腸梗阻不同發(fā)生部位影像表現(xiàn)。以手術(shù)病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析高頻超聲診斷不同病因和不同部位梗阻患兒的一致性，并比較高頻超聲診斷不同病因和不同部位梗阻患兒的準(zhǔn)確性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 十二指腸梗阻患兒高頻超聲表現(xiàn)

十二指腸梗阻表現(xiàn)為梗阻端十二指腸積液和胃腔充盈，腸旋轉(zhuǎn)不良至梗阻患兒，可見(jiàn)“漩渦征”(圖1A)，SMV擴(kuò)張0.5 cm。環(huán)狀胰腺致十二指腸梗阻見(jiàn)十二指腸遠(yuǎn)端擴(kuò)張，梗阻狹窄處周圍見(jiàn)胰腺組織(圖1B)。十二指腸膜狀狹窄見(jiàn)膜狀物回聲，中間可見(jiàn)小孔(圖1C)，十二指腸閉鎖致梗阻患兒見(jiàn)遠(yuǎn)端腸管萎憋，氣體減少(圖1D)。

圖1十二指腸梗阻患兒高頻超聲表現(xiàn) A:腸旋轉(zhuǎn)不良致十二指腸梗阻; B:環(huán)狀胰腺致十二指腸梗阻; C:十二指腸膜狀狹窄; D:十二指腸閉鎖致十二指腸梗阻

2.2 高頻超聲診斷不同病因十二指腸梗阻與手術(shù)結(jié)果比較

高頻超聲診斷十二指腸梗阻的準(zhǔn)確率為80.00%(72/90)，高頻超聲診斷不同病因所致十二指腸梗阻結(jié)果與手術(shù)病理結(jié)果具有較好的一致性(kappa=0.719，P=0.000),見(jiàn)表1。

表1 高頻超聲診斷不同病因十二指腸梗阻與手術(shù)結(jié)果比較

2.3 高頻超聲診斷不同部位十二指腸梗阻與手術(shù)結(jié)果比較

高頻超聲診斷不同部位十二指腸的準(zhǔn)確率為90.00%(81/90)，高頻超聲診斷不同部位十二指腸梗阻結(jié)果與手術(shù)病理結(jié)果一致性較高(kappa=0.849，P=0.000)，見(jiàn)表2。

2.4 高頻超聲診斷不同病因與部位十二指腸梗阻準(zhǔn)確性的比較

高頻超聲診斷不同部位十二指腸梗阻患兒的準(zhǔn)確率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而對(duì)于診斷不同病因所致的十二指腸梗阻準(zhǔn)確率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中對(duì)腸旋轉(zhuǎn)不良所致十二指腸梗阻診斷的準(zhǔn)確性高于對(duì)十二指腸膜狀狹窄和十二指腸閉鎖者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表2 高頻超聲診斷不同部位十二指腸梗阻與手術(shù)結(jié)果比較

表3 高頻超聲診斷不同病因與部位十二指腸梗阻準(zhǔn)確性比較 [%(n/N)]

注：與腸旋轉(zhuǎn)不良比較，*P<0.05

3 討論

十二指腸梗阻是小兒常見(jiàn)急腹癥，早期診斷對(duì)于指導(dǎo)臨床和改善患兒預(yù)后具有重要意義，X線片是臨床常用影像工具，術(shù)前檢查有助于明確梗阻部位，但X片對(duì)不同原因致梗阻患兒的判斷缺乏特異性征象[4]。CT與上消化道造影是十二指腸梗阻重要的輔助檢查方法，能較為準(zhǔn)確的評(píng)估梗阻部位，但對(duì)于梗阻較為嚴(yán)重或遠(yuǎn)端腸腔未充氣的患者，對(duì)比劑不能通過(guò)狹窄段或者通過(guò)緩慢[5-7]，則可能影響診斷，造成漏診。而高頻超聲操作簡(jiǎn)便，既往報(bào)道還證實(shí)高頻超聲診斷十二指腸梗阻的準(zhǔn)確性優(yōu)于X線[8]，且避免了注射對(duì)比劑顯影不清對(duì)檢查準(zhǔn)確性的影響。但臨床對(duì)高頻超聲在十二指腸梗阻患兒中的報(bào)道較少，本研究回顧性分析西北婦女兒童醫(yī)院和陜西西安兒童醫(yī)院近年來(lái)十二指腸梗阻患兒資料，分析高頻超聲的應(yīng)用價(jià)值，并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

十二指腸梗阻病因復(fù)雜，包括內(nèi)源性和外源性因素，其中腸旋轉(zhuǎn)不良是內(nèi)源性因素中最常見(jiàn)的病因[9-10]，可直接導(dǎo)致腸道狹窄梗阻，進(jìn)而誘發(fā)腸壞死，早期高頻超聲檢查則可發(fā)現(xiàn)腸系膜血管位置異常[11]，具體表現(xiàn)為腸系膜上靜脈與動(dòng)脈呈螺旋狀旋轉(zhuǎn)分布，即漩渦征象。但臨床也有學(xué)者認(rèn)為部分高位梗阻患兒因殘留束帶[12]，也可出現(xiàn)漩渦征，因而臨床應(yīng)結(jié)合梗阻位置，并觀察鄰近團(tuán)塊的纖維束帶，進(jìn)行鑒別診斷，提高診斷準(zhǔn)確性。環(huán)狀胰腺也是十二指腸梗阻的重要病因，好發(fā)于十二指腸降部乳頭平面，發(fā)生后使梗阻以上部位腸管擴(kuò)張[13]。因患兒腹壁薄，高頻探頭可清晰顯示十二指腸降部周圍的環(huán)狀胰腺組織，并獲取環(huán)狀胰腺的影像圖片。本研究也顯示高頻超聲對(duì)于診斷環(huán)狀胰腺所致的梗阻具有較高的準(zhǔn)確性。而對(duì)于十二指腸閉鎖患兒，超聲可出現(xiàn)擴(kuò)張腸段，而閉鎖位置以下則因無(wú)氣體和腸內(nèi)容物充盈[14]，而呈現(xiàn)萎憋狀。但本研究顯示其診斷準(zhǔn)確性僅44.44%，可能與樣本量小有關(guān)。另外，因小兒環(huán)狀胰腺組織薄弱，且呈膜狀[15]，這可能影響對(duì)十二指腸閉鎖的診斷，降低準(zhǔn)確性。此外，十二指腸膜狀狹窄隔膜遠(yuǎn)端擴(kuò)張，高頻超聲見(jiàn)風(fēng)袋樣改變，被認(rèn)為是十二指腸膜狀狹窄的特異性征象[16]，有助于臨床鑒別，但本研究顯示其準(zhǔn)確性依然有限，可能是因該病理變化可發(fā)生與十二指腸任意部位，南淑偉等[17]還認(rèn)為部分患者處于復(fù)合病理狀態(tài)，也可能影響術(shù)前超聲表現(xiàn)，出現(xiàn)復(fù)雜征象，降低準(zhǔn)確度。

本研究還觀察了高頻超聲在不同部位十二指腸梗阻患兒診斷中的應(yīng)用價(jià)值，發(fā)現(xiàn)其具有良好的準(zhǔn)確性，且準(zhǔn)確度在不同位置間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與Lee JJ等[18]報(bào)道相符，提示高頻超聲對(duì)十二指腸梗阻患兒的早期檢出具有重要價(jià)值。但本研究顯示仍有部分患者誤診，可能是因部分患兒已發(fā)生腸管壞死、腸壁增厚，使層次不清[19]，影響診斷。另外，在檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)十二指腸積液等病變后而忽略對(duì)整體腸段的檢查也可能造成漏診和誤診[20]。因而，對(duì)于十二指腸梗阻患兒，應(yīng)重視其臨床表現(xiàn)，同時(shí)高頻超聲檢查時(shí)，應(yīng)逐一檢查，仔細(xì)觀察腸段，避免漏診。

綜上，高頻超聲有助于十二指腸梗阻患兒的早期篩查，還有助于提高對(duì)不同病因患兒的早期診斷，為臨床提供參考。