陳曉紅

疲勞綜合癥(conjoint fascial sheath，CFS)是外科術(shù)后常見并發(fā)癥之一，主要與手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后炎癥反應(yīng)、免疫損傷、全身代謝狀況惡化、營養(yǎng)不良等因素有關(guān)，可表現(xiàn)為煩躁易怒、記憶力降低、反應(yīng)遲鈍、四肢乏力、食欲減退、精神萎靡不振等全身癥狀，嚴(yán)重影響患者術(shù)后恢復(fù)及生活質(zhì)量[1-2]。而肝癌作為一種慢性消耗性疾病，往往伴有腹瀉、納差、消瘦、乏力、上消化道出血等癥狀，加之手術(shù)對患者造成的創(chuàng)傷，術(shù)后將進(jìn)一步影響患者進(jìn)食，擾亂機(jī)體代謝及內(nèi)環(huán)境，繼發(fā)營養(yǎng)不良，增加CFS等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3]。而科學(xué)、合理的營養(yǎng)支持可有效改善癌癥患者全身營養(yǎng)狀況，維持機(jī)體代謝，降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4-5]。本研究對高齡肝癌患者應(yīng)用營養(yǎng)支持，觀察對CFS的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015年1月至2018年6月行手術(shù)治療的高齡肝癌患者62例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各31例。對照組男17例，女14例；年齡72～86歲，平均年齡(78.83±5.72)歲；體質(zhì)量46～80 kg,平均(62.01±9.02)kg；其中肝細(xì)胞癌27例，小肝癌4例。觀察組男16例，女15例；年齡73～88歲，平均年齡(79.03±5.87)歲；體質(zhì)量45～79 kg,平均(61.84±8.89)kg；其中肝細(xì)胞癌26例，小肝癌5例。兩組基礎(chǔ)資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，本研究通過我院倫理委員會審批。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：肝癌需接受手術(shù)，且術(shù)后需配合營養(yǎng)支持治療的住院患者；體質(zhì)量45～80 kg；未合并代謝性及內(nèi)分泌疾??；均知曉本研究并簽署研究知情同意書。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：存在哮喘病史，對藥物、營養(yǎng)劑過敏者；伴有高脂蛋白血癥、高甘油三酯血癥等脂肪代謝異常者；合并肝性腦病、消化道出血、肝腎綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥的肝癌患者。

1.3 方法

所有患者均行肝癌根治術(shù)治療。

1.3.1 對照組 術(shù)后給予常規(guī)膳食。依照能量25～30 kcal/(kg·d)、蛋白質(zhì)1～2 g/(kg·d)，碳水化合物占總熱能60%～70%，脂肪占總熱能10%～25%的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)患者全身營養(yǎng)狀況，算得每位患者每天進(jìn)食量，并制定個(gè)性化食譜，主要經(jīng)口進(jìn)行營養(yǎng)支持，必要時(shí)可通過腸內(nèi)、腸外支持等途徑進(jìn)食。進(jìn)食食譜主要有肉湯、豆?jié){、米湯、牛奶、雞蛋羹、蔬菜水果汁等，術(shù)后3～5 d開始進(jìn)食，200 mL/次，4～6次/d。

1.3.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上給予營養(yǎng)支持治療。①術(shù)后禁食階段：肝癌術(shù)后往往需要禁食3～5 d，可每天補(bǔ)充20% 250 mL長鏈脂肪乳劑(華瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030609)、7.6% 500 mL復(fù)方氨基酸注射液(17AA-H)(B.Braun Melsungen AG，批準(zhǔn)文號H20171149)、500 mL乳酸鈉林格注射液(山東康寧藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號H20059890)、5% 250 mL葡萄糖注射液(山西晉新雙鶴藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H14022409)、適量維生素及電解質(zhì)。②術(shù)后低脂流食階段：通常為5 d左右時(shí)間，每日可給予4.3% 250 mL支鏈氨基酸、10% 500 mL葡萄糖注射液、8.5% 250 mL復(fù)方氨基酸注射液18AA-Ⅱ(華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H11020799)、500 mL混合糖電解質(zhì)注射液(江蘇正大豐海制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20061073)等。③術(shù)后低脂普食階段：每日補(bǔ)充20% 250 mL長鏈脂肪乳劑、7.6% 500 mL復(fù)方氨基酸注射液(17AA-H)、10% 500 mL葡萄糖注射液等。兩組患者在接受營養(yǎng)支持治療20 d后觀察相關(guān)指標(biāo)情況。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)術(shù)后7 d、20 d不同時(shí)間點(diǎn)采用視覺模擬疲勞尺(visual analogue scale，VAS)[6]評估兩組患者疲勞程度，1～2分為無疲勞，過多活動時(shí)稍感乏力，夜間睡眠正常；3～5分為輕度疲勞，可維持日常正常活動，睡眠時(shí)間未見增長；6～8分為中度疲勞，只能從事部分日常生活活動，上下樓梯時(shí)感到費(fèi)力、勞累，睡眠時(shí)間有所延長；9～10分為極度疲勞，無法進(jìn)行日常正?；顒?，睡眠時(shí)間明顯延長。

(2)術(shù)前、術(shù)后20 d抽取兩組空腹靜脈血5 mL，離心取血清，檢測血清總蛋白、血清白蛋白、前蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)狀況及術(shù)前術(shù)后20 d肝功能指標(biāo)[總膽紅素(TBIL)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、直接膽紅素(DBIL)]水平。

(3)采用美國Becton Dickinson公司生產(chǎn)的FACSCalibur流式細(xì)胞儀測定對比兩組術(shù)前、術(shù)后20 d免疫功能指標(biāo)水平(CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 VAS疲勞程度對比

術(shù)后7 d、20 d與對照組相比，觀察組VAS疲勞程度改善幅度較大(P<0.05),見表1。

2.2 營養(yǎng)狀況相關(guān)指標(biāo)水平

術(shù)前,兩組血清總蛋白、血清白蛋白、前蛋白等營養(yǎng)狀況指標(biāo)水平相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后20 d，觀察組血清總蛋白、血清白蛋白、前蛋白等營養(yǎng)狀況指標(biāo)水平升高幅度大于對照組(P<0.05),見表2。

2.3 肝功能

術(shù)前,兩組肝功能各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后20 d,兩組肝功能指標(biāo)均較術(shù)前均降低，且與對照組相比，觀察組肝功能各項(xiàng)指標(biāo)降低幅度更大(P<0.05)，見表3。

2.4 免疫功能

術(shù)前,兩組CD4+、CD8+、CD4+/CD8+相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后20 d，與術(shù)前相比，CD4+、CD4+/CD8+上升，CD8+降低；與對照組比較，觀察組CD4+、CD4+/CD8+較高，CD8+較低(P<0.05)，見表4。

表1 兩組VAS疲勞程度比較[n(%)]

表2 兩組營養(yǎng)狀況相關(guān)指標(biāo)水平比較

注：與同組術(shù)前相比，*P<0.05

表3 兩組肝功能指標(biāo)水平變化比較

注：與同組術(shù)前相比，*P<0.05

表4 對比兩組治療前后免疫功能各指標(biāo)變化情況

注：與同組術(shù)前相比，*P<0.05

3 討論

隨著人們飲食習(xí)慣及生活壓力增大，肝癌發(fā)病率有逐年增加趨勢，且病死率已躍居肺癌之上[7-9]。多數(shù)肝癌患者因消化吸收障礙、蛋白質(zhì)合成能力降低，常伴有營養(yǎng)不良及CFS，加之術(shù)后手術(shù)創(chuàng)傷，應(yīng)激及炎癥反應(yīng)，使機(jī)體處于高分解及應(yīng)激狀態(tài)，多種應(yīng)激物質(zhì)釋放，因此對蛋白質(zhì)的需求量也隨之增加，因此如何改善肝癌術(shù)后全身營養(yǎng)狀況，成為臨床關(guān)注的重點(diǎn)[10-12]。

相關(guān)研究指出，CFS主要是由手術(shù)應(yīng)激造成的分解代謝增強(qiáng)引起，因此認(rèn)為術(shù)后疲勞和營養(yǎng)不良密切相關(guān)[13-15]。隨后多個(gè)研究證明，圍手術(shù)期給予營養(yǎng)支持，可明顯改善CFS患者的嚴(yán)重程度[16-18]。本研究在對照組常規(guī)膳食營養(yǎng)基礎(chǔ)上，在術(shù)后禁食、低脂流食、低脂普食等不同階段，根據(jù)患者身體狀況，制定不同營養(yǎng)支持方案，其中使用7.6%復(fù)方氨基酸注射液(17AA-H)，因其含有低蛋氨酸及高精氨酸，可為患者在無膳食營養(yǎng)支持的情況下，為其提供充足的氮源[19]。汝鶴群等[20]研究指出，將17AA-H復(fù)方氨基酸注射液應(yīng)用于肝功能不全患者，結(jié)果顯示，可改善患者全身營養(yǎng)狀況及肝功能。在低脂流質(zhì)階段，因考慮需要加快肝功能及體力恢復(fù)，因此需補(bǔ)充大量的能量，而蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物等是人體能量的主要來源。本研究用20%長鏈脂肪乳劑補(bǔ)充能量，同時(shí)考慮到術(shù)后患者機(jī)體因手術(shù)創(chuàng)傷處于高應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)，容易發(fā)生低蛋白血癥及肺部感染，因此加入了4.3%支鏈氨基酸及8.5%復(fù)方氨基酸注射液18AA-Ⅱ，進(jìn)一步補(bǔ)充氮元素，進(jìn)而改善患者全身營養(yǎng)狀況。在低脂普食階段，因考慮到需要繼續(xù)補(bǔ)充能量及調(diào)節(jié)氮平衡，故繼續(xù)使用了7.6%復(fù)方氨基酸注射液及20%長鏈脂肪乳劑。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后7 d、20 d，觀察組VAS評分降低幅度大于對照組(P<0.05)，提示營養(yǎng)支持應(yīng)用于高齡肝癌手術(shù)患者，可改善術(shù)后CFS嚴(yán)重程度。同時(shí)本研究還顯示，術(shù)后20 d觀察組血清總蛋白、血清白蛋白、前蛋白等營養(yǎng)狀況指標(biāo)水平升高幅度大于對照組，免疫功能指標(biāo)CD4+、CD4+/CD8+較高，CD8+較低(P<0.05)，且肝功能各項(xiàng)指標(biāo)水平降低幅度大于對照組(P<0.05)，提示營養(yǎng)支持應(yīng)用于高齡肝癌手術(shù)患者，可調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，改善其營養(yǎng)狀況及肝功能。

綜上，營養(yǎng)支持應(yīng)用于高齡肝癌手術(shù)患者，可降低術(shù)后CFS嚴(yán)重程度，并調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，改善其營養(yǎng)狀況及肝功能，值得推廣。