褚源，胡煥標，吳凱，王佐，孔德潤

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)是一種常見疾病，在我國的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，發(fā)病率高達12.5%[1]。GERD包括非糜爛性反流病(non-erosive reflux disease，NERD)、反流性食管炎(reflux esophagitis，RE)、巴雷特食管(Barrett’s esophagus，BE)三種類型，主要表現(xiàn)為反酸、燒心，可伴有非心源性胸痛、支氣管哮喘、慢性咽喉炎等食管外表現(xiàn)。GERD嚴重影響患者的生活質(zhì)量。研究顯示，超過80%的GERD患者存在不同程度的焦慮、抑郁等精神心理癥狀[2]。但精神心理異常對GERD患者生活質(zhì)量、睡眠質(zhì)量的影響以及通過藥物糾正患者精神心理異常后對生活治療、睡眠質(zhì)量的影響尚不明確。本文通過評估GERD患者治療前后精神心理狀況、生活質(zhì)量、睡眠質(zhì)量的變化及其相關(guān)性，探討聯(lián)用黛力新治療后GERD患者精神心理狀態(tài)變化及對治療效果、生活質(zhì)量、睡眠質(zhì)量的影響。

1 對象和方法

1.1 研究對象

納入2018年1月至2018年9月在淮南東方醫(yī)院集團總院就診的GERD患者80例，女性42例，男性38例，年齡22～79歲，平均(59.81±11.65)歲。其中NERD患者44例，RE患者32例，BE患者4例。選取同期我院體檢健康者80例作為對照組，女性48例，男性32例，年齡22～75歲，平均(57.44±14.04)歲。健康者均無反流、燒心癥狀，GERD患者與健康者年齡、性別比較差異無統(tǒng)計學意義。將GERD患者按隨機數(shù)據(jù)表法分為常規(guī)組和觀察組，常規(guī)組患者給予常規(guī)藥物治療：艾司奧美拉唑(阿斯利康制藥有限公司 批號：H20046379 規(guī)格20 mg×7片/盒)20 mg bid 餐前30 min口服、莫沙比利(魯南貝特制藥有限公司 批號：H19990317；規(guī)格5 mg×36片/盒)5 mg tid餐前口服；觀察組患者在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上聯(lián)用黛力新(丹麥靈北制藥有限公司 批號H20130126；規(guī)格20片/盒) 早晨及中午各一片，口服。

1.2 入選標準

1.2.1 納入標準 ①年齡≥18歲；②臨床表現(xiàn)為典型燒心、反流癥狀且持續(xù)1個月以上，內(nèi)鏡檢查確診為RE或BE；或胃鏡檢查未見食管黏膜破損，有典型的燒心、反流癥狀，且GERD-Q評分≥8分[3]；③到我院體檢健康的志愿者。

1.2.2 排除標準 ①重要臟器器質(zhì)性病變；②疑似或確診為消化道惡性腫瘤者；③合并嚴重精神疾病者；④有酗酒、藥物濫用史；⑤妊娠、哺乳期婦女。

本研究經(jīng)淮南東方醫(yī)院集團倫理委員會批準(編號 201712006)，所有研究對象均簽署知情同意書。

1.3 研究方法

采用問卷調(diào)查表對研究對象進行評估，包括GERD-Q、Zung焦慮自評量表(SAS)[4]和Zung抑郁自評量表(SDS)[5]、SF-36健康調(diào)查表[6-7]、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)[8]。

1.3.1 精神心理因素評估 應(yīng)用Zung焦慮自評量表(SAS)及Zung抑郁自評量表(SDS)對GERD患者治療前、治療8周后進行SAS、SDS評分，對健康者納入研究時進行SAS、SDS評分。SAS分界值為50分，SDS的分界值為53分，分值越高，提示焦慮、抑郁程度越重。

1.3.2 生活質(zhì)量評估 應(yīng)用SF-36量表對GERD患者治療前、治療8周后進行生活質(zhì)量進行評分；對健康者納入研究時進行SF-36量表評分，分值越低，提示生活質(zhì)量越差。

1.3.3 睡眠質(zhì)量評估 應(yīng)用PSQI對GERD患者治療前、治療8周后進行睡眠質(zhì)量評分；對健康者進行PSQI評分。PSQI評分>5分，提示有睡眠障礙，分值越高，睡眠質(zhì)量越差。

1.3.4 療效判定 根據(jù)GERD-Q評價臨床療效[9-10]。顯效：患者的各項臨床癥狀(噯氣、反酸、燒心)消失，GERD-Q減分率≥80%，可正常工作和生活；有效：患者治療后的各項臨床癥狀改善，GRDE-Q減分率50%～80%，可正常工作和生活；無效：與治療前比較無明顯變化，或病情加重，嚴重影響工作和生活，GERD-Q減分率≤50%。臨床總有效率=(顯效+有效)/n×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 GERD患者與健康者SAS、SDS、SF-36量表及PSQI評分比較

72.5%(58/80)的GERD患者伴有不同程度的焦慮，其中47例為輕度焦率，11例為中度焦慮。73.8%(59/80)的GERD患者伴有不同程度的抑郁，其中，有49例為輕度抑郁，10例為中度抑郁。

GRED組及對照組計量資料采用獨立樣本t檢驗，兩組各指標差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，且GRED患者SAS、SDS、PSQI評分均顯著高于健康者，SF-36評分顯著低于健康者，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表1。

2.2 GERD患者SF-36量表、PSQI評分與SAS、SDS評分的相關(guān)性分析

GERD患者PSQI評分與SAS、SDS評分呈正相關(guān)(rs=0.55，P<0.001；rs=0.69，P<0.001)。生活質(zhì)量評分與焦慮、抑郁評分呈負相關(guān)(rs=-0.64，P<0.001；rs=-0.74，P<0.001),見圖1-4。

2.3 觀察組和常規(guī)組治療療效比較

2.3.1 兩組臨床療效比較 觀察組臨床總有效率為90%；常規(guī)組臨床總有效率為72.5%。經(jīng)秩和檢驗比較，觀察組臨床療效顯著優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表1 GERD患者及健康者SAS、SDS、SF-36量表及PSQI評分的比較

圖1 睡眠質(zhì)量與焦慮評分的相關(guān)性

圖2 睡眠質(zhì)量與抑郁評分的相關(guān)性

圖3 生活質(zhì)量與焦慮評分的相關(guān)性

圖4 生活質(zhì)量與抑郁評分的相關(guān)性

2.3.2 兩組治療前后SAS、SDS、SF-36、PSQI評分的比較 常規(guī)組和觀察組治療前SAS、SDS、SF-36量表、PSQI評分差異均無統(tǒng)計學意義。即兩組基線資料一致，具有可比性。經(jīng)兩獨立樣本t檢驗分析，常規(guī)組及觀察組治療后SAS、SDS、SF-36、PSQI評分差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。即兩組治療后各評分不同。經(jīng)配對樣本t檢驗分析，常規(guī)組治療前后SAS、SDS、SF-36及PSQI評分無明顯變化；而觀察組治療前后各指標變化差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，SAS、SDS、PSQI評分均下降，而SF-36升高。見表3、表4。

表2 兩組臨床臨床療效比較 [n(%)]

注：兩組秩和檢驗比較，Z=-2.786，P=0.005

表3 兩組治療前后SAS、SDS評分的比較分)

表4 兩組治療前后SF-36量表、PSQI評分的比較分)

3 討論

胃食管反流病是一種慢性疾病，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。大部分患者需要長期維持治療。但是臨床上，大約30%～40%的GERD患者PPI治療失敗，即使雙倍劑量PPI也無法有效改善患者癥狀[11]。對于GERD患者，有效的緩解癥狀、提高生活質(zhì)量是急需解決的問題。目前，較為公認的GERD危險因素有吸煙及肥胖[12]，另外GERD的發(fā)病還與年齡[13]、非甾體抗炎藥、生活方式及飲食習慣[12]、社會因素、心理因素等多方面因素相關(guān)。其中，心理因素是目前研究的熱點。SAS 以及 SDS為自評量表，用以評價患者的精神心理情況，評價有無焦慮抑郁狀態(tài)及其輕重程度。該量表項目較少，簡單易懂，量表填寫耗時短，患者易于接受，易于廣泛應(yīng)用。本研究提示GERD患者焦慮、抑郁評分均高于健康者，這提示心理因素在GERD中起著重要作用。這可能與精神心理素通過神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)影響胃腸運動以及精神心理異常增加食管高敏感性相關(guān)[14]。

SF-36是美國波士頓健康研究所指定的簡明健康調(diào)查問卷，中文版由浙江大學醫(yī)學院社會醫(yī)學教研室翻譯，用以評價被調(diào)查者的生活質(zhì)量[6-7]。本研究采用SF-36量表評價GRED患者與正常對照組之間生活質(zhì)量的差異。結(jié)果顯示GERD患者生活質(zhì)量評分明顯低于健康者。應(yīng)用PSQI對GERD患者睡眠質(zhì)量進行評估，發(fā)現(xiàn)GERD患者伴有不同程度的睡眠障礙。本研究對GERD患者的精神心理因素，生活質(zhì)量，睡眠質(zhì)量進行相關(guān)性分析，顯示GERD患者SAS、SDS評分與生活質(zhì)量正相關(guān)、睡眠質(zhì)量負相關(guān)。SAS、SDS評分越高，生活質(zhì)量和睡眠質(zhì)量也會隨之下降。臨床工作中，目前對GERD的治療主要是PPI治療，但有學者研究認為，PPI治療，只能減輕反流物質(zhì)的酸度，不能減少反流頻率，不能改善心理狀態(tài)、生活質(zhì)量及睡眠質(zhì)量[15-17]。本研究提示，常規(guī)組治療后GERD-Q評分較治療前明顯下降，但SAS、SDS、SF-36及PSQI評分較治療前無明顯變化，提示患者的心理狀態(tài)，生活質(zhì)量、睡眠質(zhì)量均未得到明顯改善，同樣證實上述觀點。

黛力新是由小劑量氟哌噻噸和美利曲辛組成的復方制劑。小劑量氟哌噻噸能夠調(diào)節(jié)突觸前膜多巴胺受體而促進多巴胺的合成、釋放，美利曲辛可以抑制突觸前膜對5-羥色胺、去甲腎上腺素的再攝取，兩種成分協(xié)同作用，可充分發(fā)揮其抗焦慮和抗抑郁作用。兩種成分配伍后，氟哌噻噸可以削弱美曲利辛的抗膽堿能作用，美曲利辛則可以減輕氟哌噻噸的椎體外系反應(yīng)，可以相互拮抗藥物副反應(yīng)。國外研究證實，部分GERD患者癥狀與酸反流不相關(guān)，且經(jīng)PPI治療癥狀不易緩解，而在行PPI治療期間，加用抗抑郁藥或5-羥色胺再攝取抑制劑可明顯緩解GERD患者的臨床癥狀及體征[18]。國內(nèi)研究也表明黛力新可改善GERD患者情緒，臨床應(yīng)用安全性高[19-20]。但國內(nèi)研究中目前對黛力新改善GERD患者生活質(zhì)量與睡眠質(zhì)量的文獻相對較少。本研究在PPI及促胃腸動力藥物[21]治療基礎(chǔ)上加用黛力新治療，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用常規(guī)藥物(艾司奧美拉唑+莫沙比利)治療的患者，改善反流癥狀總有效率為72.5%，而加用黛力新組患者改善反流癥狀總有效率為90.0%，兩組差異有統(tǒng)計學意義。常規(guī)組生活質(zhì)量、睡眠質(zhì)量評分治療前后差異無統(tǒng)計學意義；而加用黛力新的觀察組生活質(zhì)量評分提高，睡眠質(zhì)量評分下降，與本組治療前比較，差異有統(tǒng)計學意義。提示聯(lián)用黛力新治療可獲得更好的療效，可有效改善患者反流癥狀、精神心理狀態(tài)，改善生活及睡眠質(zhì)量。

綜上所述，目前對于GRED患者，臨床上應(yīng)采取綜合治療，在常規(guī)藥物治療過程中，可同時應(yīng)用工具量表對患者的精神心理狀況，生活、睡眠質(zhì)量等進行評估。對于合并精神心理障礙的患者，可配合黛力新可獲得更好療效，更好的改善患者的生活質(zhì)量、睡眠質(zhì)量。同時對于存在精神心理障礙的患者，更應(yīng)重視患者社會支持、家庭關(guān)心等方面，提高患者生活質(zhì)量。