王月平，曹 翼，楊超茅

(上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院老年病科，上海 200050)

慢性萎縮性胃炎是臨床常見的消化內(nèi)科疾病，因胃黏膜萎縮性改變，固有腺體萎縮甚至消失，黏膜層增厚及淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤[1]。大量資料證實(shí)，慢性萎縮性胃炎屬癌前病變，合并腸上皮化生及異常增生后胃癌發(fā)生率高達(dá)10%[2-3]。當(dāng)前慢性萎縮性胃炎西醫(yī)治療方案較多，但長期西醫(yī)不良反應(yīng)多，臨床療效有限。近年來，中醫(yī)學(xué)對(duì)慢性萎縮性胃炎的診斷辨證、基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)及治則方藥等進(jìn)行了廣泛深入的研究。中醫(yī)古籍對(duì)慢性萎縮性胃炎無明確病名，根據(jù)脘腹作脹、大便偏溏、食欲不振諸癥，將其納入“胃脘痛”“痞脹”等范疇，該病根本機(jī)制為脾陽不振，同時(shí)因老年慢性萎縮性胃炎病程漫長，符合久病入絡(luò)、久病必瘀理論，而單純健脾法未重視補(bǔ)充原動(dòng)力，則難以恢復(fù)健脾運(yùn)化功能[4]。本研究基于微觀與宏觀辨證診治，提出健脾清熱化瘀法，本研究主要分析中西醫(yī)結(jié)合治療方案對(duì)老年慢性萎縮性胃炎的臨床效果及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年12月至2019年1月上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的86例老年慢性萎縮性胃炎患者為研究對(duì)象，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字法分為對(duì)照組和觀察組，各43例。對(duì)照組男24例、女19例，年齡60～84歲，平均(69.5±2.6)歲；病程1～18年，平均(11.8±1.6)年；腺體萎縮等級(jí)：輕微17例，中度18例，重度8例。觀察組男26例、女17例，年齡60～85歲，平均(70.0±2.6)歲；病程1～18年，平均(12.0±1.6)年；腺體萎縮等級(jí)：輕微20例，中度15例，重度8例。兩組患者性別、年齡等基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究方案獲得上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 入組患者均符合《慢性萎縮性胃炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見(2017年)》[5]擬定診斷標(biāo)準(zhǔn)。①主癥：胃脘痛；次要癥狀：胃脘部脹滿、噯氣、反酸、納呆、腹脹、脅肋脹悶。②輔助檢查：胃鏡見黏膜紅白相間，黏膜皺襞變平或消失，黏膜血管暴露；病理組織檢查固有腺體萎縮和(或)腸上皮化生、異型增生。

1.3納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②近期未接受黏膜保護(hù)劑、抑酸劑等藥物治療；③患者溝通能力、認(rèn)知功能正常；④患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴惡性腫瘤及其他消化系統(tǒng)疾病；②伴多臟器功能障礙、全身感染及凝血異常；③多種藥物過敏史；④難以接受胃鏡檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病情變化、合并嚴(yán)重并發(fā)癥或進(jìn)展至胃癌，無法參與研究者；②伴嚴(yán)重臨床不良事件無法繼續(xù)試驗(yàn)者；③依從性差、自動(dòng)放棄治療者；④中途退出研究者。

1.4治療方法 兩組患者入院后均常規(guī)進(jìn)行健康教育，制定合理的飲食方案。對(duì)照組采用葉酸(華北制藥股份有限公司生產(chǎn)，批號(hào)140316)+瑞巴派特(浙江遠(yuǎn)力健藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，批號(hào)：10015)治療，葉酸口服每次10 mg，每日3次；瑞巴派特片口服每次100 mg，每日3次。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合健脾清熱化瘀法，健脾清熱化瘀湯組成：生白術(shù)30 g，黃芩25 g，白英30 g，絞股藍(lán)15 g，赤芍藥15 g，爵床30 g，黨參15 g，丹參15 g，玉蝴蝶15 g，香附15 g，生甘草10 g。隨癥加減：食欲不振者加雞內(nèi)金、焦山楂；大便糖稀者添加加薏苡仁；濕重者添加蒼術(shù)；熱盛者添加黃連、白鮮皮。用水煎煮后取藥汁300 mL，每次服用150 mL，每日2次。兩組患者均連續(xù)用藥3個(gè)月。

1.5觀察指標(biāo) ①胃鏡檢查腺體萎縮程度：胃黏膜固有腺體減少程度在原有腺體<30%，為輕度；固有腺體減少程度為原有腺體的30%～65%，為中度；固有腺體減少程度在原有腺體65%以上以及消失，為重度。②比較兩組患者治療前后中醫(yī)量化癥狀評(píng)分：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]，胃脘痛(0、2、4、6分)及次癥(0、1、2、3分)，分別對(duì)應(yīng)無、輕微、中度及重度疾病程度，評(píng)分越高，中醫(yī)量化癥狀越為嚴(yán)重。③兩組患者入院時(shí)及治療后空腹抽取靜脈血5 mL，以離心半徑3.5 cm，3 000 r/min離心10 min，以酶聯(lián)免疫吸附法檢測胃蛋白酶原(pepsinogen，PG)Ⅰ、PGⅡ和胃泌素。④觀察兩組用藥期間惡心嘔吐、白細(xì)胞減少、肝腎損害等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者腺體萎縮分級(jí)程度比較 觀察組腺體萎縮恢復(fù)正常率高于對(duì)照組[30.23%(13/43)比9.30%(4/43)](χ2=4.692，P=0.030)；觀察組治療后腺體萎縮恢復(fù)情況優(yōu)于對(duì)照組(Z=4.692，P=0.030)。見表1。

表1 兩組老年慢性萎縮性胃炎患者腺體萎縮分級(jí)程度比較 (例)

對(duì)照組：采用葉酸+瑞巴派特治療；觀察組:在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合健脾清熱化瘀法治療

2.2兩組患者治療前后中醫(yī)量化癥狀評(píng)分比較 兩組治療前中醫(yī)量化癥狀評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組中醫(yī)量化癥狀評(píng)分低于治療前，觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)，兩組時(shí)點(diǎn)間、組間和時(shí)點(diǎn)間交互作用比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組老年慢性萎縮性胃炎患者治療前后中醫(yī)量化癥狀評(píng)分比較 (分，

對(duì)照組：采用葉酸+瑞巴派特治療；觀察組:在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合健脾清熱化瘀法治療

2.3兩組患者治療前后實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)比較 治療前兩組血清PGⅠ、PGⅡ與胃泌素比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組血清PGⅠ、胃泌素表達(dá)較治療前上升，觀察組治療后血清PGⅠ、胃泌素表達(dá)高于對(duì)照組(P<0.05)，兩組血清PGⅠ和胃泌素時(shí)點(diǎn)間、組間和時(shí)點(diǎn)間交互作用比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，組間PGⅠ差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，組間胃泌素差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組PGⅡ組間、時(shí)點(diǎn)間、組間和時(shí)點(diǎn)間交互作用比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

2.4兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組治療期間生命體征穩(wěn)定，血尿常規(guī)及肝腎功能無異常，觀察組出現(xiàn)1例納呆少食，總不良反應(yīng)發(fā)生率為2.33%；對(duì)照組出現(xiàn)3例納呆少食，2例惡心嘔吐，總不良反應(yīng)發(fā)生率為11.63%；兩組總不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.613，P=0.204)。

組別例數(shù)PGⅠ(μg/L)治療前治療后PGⅡ(μg/L)治療前治療后胃泌素(pmol/L)治療前治療后對(duì)照組4376.05±25.21105.35±45.644.35±2.164.49±2.013.08±0.515.21±1.84觀察組4375.21±24.64124.51±48.524.31±2.184.96±2.053.10±0.528.35±1.95 組間F=0.438 P=0.031F=0.466 P=0.143F=0.180 P=0.680 時(shí)點(diǎn)間F=7.681 P=0.001F=0.522 P=0.082F=6.842 P=0.001 組間·時(shí)點(diǎn)間F=8.496 P<0.001F=0.842 P=0.074F=10.052 P<0.001

PG：胃蛋白酶原對(duì)照組：采用葉酸+瑞巴派特治療；觀察組:在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合健脾清熱化瘀法治療

3 討 論

慢性萎縮性胃炎主要臨床表現(xiàn)為噯氣、胃脘痛、上腹脹痛、反酸等，與胃癌發(fā)生關(guān)系密切。流行病學(xué)調(diào)查顯示,慢性萎縮性胃炎患病率為20.66%，30歲后發(fā)生率呈上升趨勢(shì)[7]。有研究顯示，慢性萎縮性胃炎患病率與年齡呈正相關(guān)，年齡每增長10歲，患病率遞增14%[8]。故老年性慢性萎縮性胃炎呈持續(xù)上升趨勢(shì)，癌變比例不斷增加，嚴(yán)重威脅患者的身心健康。目前慢性萎縮性胃炎發(fā)病機(jī)制尚未明確，西醫(yī)以清除幽門螺桿菌感染、抑制胃酸分泌等治療方案為主[9]。葉酸屬于水溶性維生素藥物，若機(jī)體內(nèi)葉酸含量充足，亞甲基四氫葉酸還原酶基因型變異減少，確保正常甲基化，確保DNA合成、修復(fù)，減輕損傷程度，改善胃黏膜萎縮、腸上皮化生[10]。瑞巴派特屬于常用的胃黏膜保護(hù)劑，可有效抑制幽門螺桿菌感染、清除氧自由基等，強(qiáng)化上皮屏障功能，減少炎癥因子釋放，減輕黏膜損傷程度[11-12]。但老年性慢性萎縮性胃炎病程漫長，長期用藥不良反應(yīng)明顯，且部分患者存在耐藥性，影響治療效果。

在中醫(yī)方面，慢性萎縮性胃炎屬“胃脘痛”范疇，與飲食、情志、勞倦等關(guān)系密切，外邪入侵，瘀滯脾胃或脈絡(luò)，致脾胃虛弱，難以祛邪外出[13]。脾陽不振是老年性慢性萎縮性胃炎發(fā)病根本，脾陽即脾的運(yùn)化功能，受“命門之火”推動(dòng)及溫煦。明代趙獻(xiàn)云：“命門為十二經(jīng)之主。腎無此，則無以作強(qiáng)；…脾胃無此，則不能蒸腐水谷”。故中醫(yī)治療時(shí)單靠補(bǔ)脾難以恢復(fù)原動(dòng)力，并應(yīng)兼顧久病必瘀理論，以此為原則，提出健脾清熱化瘀法。

本研究健脾清熱化瘀方中重用絞股藍(lán)、白術(shù)、黨參等藥物，絞股藍(lán)性涼，歸肺、歸脾，有益氣健脾、清熱解毒、祛痰止咳功效；白術(shù)有燥濕化痰、健脾止痛之功；黨參有健脾益氣之功；故三藥聯(lián)用可健脾補(bǔ)胃、調(diào)理中焦；玉蝴蝶、黃芩、爵床、白英、丹參等藥可清熱解毒、祛邪外出，其中玉蝴蝶有潤肺舒肝、和胃生肌作用；黃芩有清熱燥濕、瀉火解毒作用；爵床有清熱解毒、利尿消腫之功；白英有清熱解毒、祛風(fēng)利濕、抗癌等作用[14]；丹參有涼血消腫、活血化瘀之功效；輔以赤芍清熱涼血、化瘀活血；香附疏肝解郁、理氣寬中；同時(shí)以甘草調(diào)和諸藥藥效，消除毒性。通過多藥相互配伍，發(fā)揮顯著的健脾益氣、調(diào)中和胃、清熱散瘀作用。在現(xiàn)代藥理研究中，白術(shù)可改善機(jī)體胃動(dòng)力，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，加快通便[15]；爵床能促進(jìn)黏膜血液循環(huán)，使胃黏膜腺體再生，修復(fù)受損黏膜，且能高度抑制金黃色葡萄球菌，促使病情改善[16]；絞股藍(lán)主要為絞股藍(lán)皂苷、絞股藍(lán)糖苷(多糖)等成分，有消炎解毒、止咳祛痰的作用，同時(shí)可維持內(nèi)分泌系統(tǒng)的穩(wěn)定性，提高機(jī)體免疫力，調(diào)節(jié)人體生理功能[17]。

本研究結(jié)果顯示，腺體萎縮恢復(fù)正常率高于對(duì)照組，觀察組治療后中醫(yī)量化癥狀評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)果佐證了中西醫(yī)治療能修復(fù)受損黏膜，促使萎縮腺體恢復(fù)正常。PG是胃黏膜細(xì)胞分泌的蛋白酶前體，當(dāng)胃黏膜萎縮，使分泌蛋白酶的腺體降低，或被幽門腺體替代，致PGⅠ表達(dá)降低[18]；而PGⅡ分泌腺體廣泛，胃黏膜萎縮對(duì)PGⅡ的影響較小[19]。胃泌素屬于胃腸激素，由G細(xì)胞分泌，可直接刺激胃細(xì)胞壁分泌胃酸，促進(jìn)胃黏膜生長[20]。本研究中，觀察組治療后血清PGⅠ、胃泌素表達(dá)高于對(duì)照組(P<0.05)，而兩組用藥期間未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，安全性高。觀察組癥候療效標(biāo)準(zhǔn)總有效率高于對(duì)照組，腺體萎縮恢復(fù)情況優(yōu)于對(duì)照組，與高京宏等[19]的研究結(jié)果一致。

綜上所述，中西醫(yī)結(jié)合治療老年慢性萎縮性胃炎獲得理想效果，能修復(fù)受損腺體及黏膜，改善患者臨床癥狀，安全性高。