冉靜 黃輝萍 祝梅芳 谷巍

導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染（CAUTI）是常見的醫(yī)院感染類型，占醫(yī)院獲得性感染的30%～40%[1]，指患者留置導(dǎo)尿管后，或者拔除導(dǎo)尿管48 h內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染。患者發(fā)生CAUTI會(huì)延長住院時(shí)間及增加住院費(fèi)用，嚴(yán)重影響預(yù)后。研究表明，導(dǎo)尿管留置時(shí)間長會(huì)增加患者發(fā)生CAUTI的風(fēng)險(xiǎn)[2-3]。婦科癌癥手術(shù)后患者留置導(dǎo)尿時(shí)間長達(dá)10～15 d，是發(fā)生CAUTI的高危因素。加強(qiáng)醫(yī)院感染防控，落實(shí)各項(xiàng)防控措施，可有效降低導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染率[4]。為此，我院組織開展婦科手術(shù)后患者（CAUTI）組合式干預(yù)（Bundle措施）防控項(xiàng)目，以了解婦科術(shù)后患者CAUTI現(xiàn)狀，落實(shí)防控Bundle措施，減少CAUTI，改善預(yù)后，減少住院時(shí)間及醫(yī)療費(fèi)用?，F(xiàn)將監(jiān)測(cè)結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例入選標(biāo)準(zhǔn)為我院婦科手術(shù)后在院留置導(dǎo)尿管≥1 d的患者，包括拔除尿管48小時(shí)內(nèi)的患者。排除插尿管時(shí)已存在泌尿系感染、合并妊娠、艾滋病的患者。2015年1月1日—2018年12月31日為監(jiān)測(cè)時(shí)間，共監(jiān)測(cè)收集12 722例留置導(dǎo)尿管患者，其中2015年1月—2016年12月為干預(yù)前，共調(diào)查6 169例患者，2017年1月—2018年12月為干預(yù)期，共調(diào)查6 553例患者。

1.2 監(jiān)測(cè)方法

制定統(tǒng)一的調(diào)查方案，指定一名感控專職人員作為監(jiān)測(cè)負(fù)責(zé)人，監(jiān)測(cè)前監(jiān)測(cè)負(fù)責(zé)人向婦科的主任、護(hù)士長說明監(jiān)測(cè)的意義和方法，取得支持，并對(duì)婦科醫(yī)護(hù)人員及感控醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)。相關(guān)人員正確掌握CAUTI的定義及留取尿液標(biāo)本的方法。嚴(yán)格按照監(jiān)測(cè)方案采用統(tǒng)一的CAUTI監(jiān)測(cè)方法及組合式干預(yù)措施（Bundle措施）。感控專職人員每天到病房了解留置導(dǎo)尿患者情況，每個(gè)留置導(dǎo)尿48小時(shí)以上患者均需填寫《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染監(jiān)測(cè)登記表》并對(duì)Bundle措施依從率進(jìn)行監(jiān)測(cè)。定期將每月按統(tǒng)一的格式匯總監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，每季度進(jìn)行總結(jié)分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)CAUTI的高危因素，并將調(diào)查數(shù)據(jù)向科室反饋。

1.3 組合式干預(yù)措施（Bundle措施）

嚴(yán)格置管指征，醫(yī)生每日評(píng)估患者拔管的可能性，避免不必要置管；嚴(yán)格無菌操作，確實(shí)落實(shí)手部衛(wèi)生，床旁放置快速手消；與多重耐藥菌感染患者分開安置。護(hù)理人員對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康教育，指導(dǎo)其配合導(dǎo)尿管固定及膀胱功能訓(xùn)練等；護(hù)理人員每日對(duì)導(dǎo)尿管留置情況進(jìn)行評(píng)估。開發(fā)信息化系統(tǒng)，采用電腦或PDA記錄并考核Bundle措施，匯總措施依從率。

1.4 監(jiān)測(cè)定義及指標(biāo)

（1）導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染依據(jù)美國CDC 國家醫(yī)療保健安全網(wǎng)絡(luò)（CDC- NHSN）2009年發(fā)布的CAUTI診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷[5]。

（2）導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染率‰＝尿道插管患者中泌尿道感染人數(shù)/同期患者尿道插管日數(shù)× 1 000‰。

（3）導(dǎo)尿管使用率%＝患者留置尿管總?cè)諗?shù)/患者總住院日數(shù) × 100%。

（4） Bundle措施依從率%=實(shí)際執(zhí)行CAUTI Bundle措施病例數(shù)/同期調(diào)查中應(yīng)完成Bundle措施的病例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel 2013進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，應(yīng)用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，均數(shù)用（）表示，比較采用兩兩t 檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后留置導(dǎo)尿管患者基本情況對(duì)比

12 722例留置導(dǎo)尿管患者，干預(yù)前有6 169例，占48.49%，干預(yù)后6 553例，占51.51%。干預(yù)前留置導(dǎo)尿管患者年齡為19～83歲，平均年齡為（61.79±20.02）歲。干預(yù)后留置導(dǎo)尿管患者年齡為21～86歲，平均年齡為（62.78±19.12）歲。干預(yù)前后留置導(dǎo)尿患者年齡、置管天數(shù)均無顯著差異（P＞0.05），但住院天數(shù)明顯減少，差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=16.48，P=0.00）。見表1。

2.2 尿管插管的使用情況

留置導(dǎo)尿管患者總住院日數(shù)121 037天，導(dǎo)尿管插管總天數(shù)為21 442天，導(dǎo)尿管插管總使用率為17.72%（21 442/121 037），2017年最低為17.34%（5 220/30 100）。干預(yù)前導(dǎo)尿管插管使用率為17.51%（10 434/59 577），干預(yù)后導(dǎo)尿管插管使用率為17.91%（11 008/61 460），差異無顯著性（χ2=3.28，P=0.07）。

2.3 留置導(dǎo)尿管患者CAUTI感染情況

共監(jiān)測(cè)到44例CAUTI感染患者，導(dǎo)尿管插管總天數(shù)為21 422天，CAUTI感染率為2.05‰。2015～2016年共監(jiān)測(cè)到28例CAUTI，推行Bundle措施后共監(jiān)測(cè)到16例CAUTI，CAUTI感染率2.68‰（28/10 434）降至1.45‰（16/11 008），差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.95，P=0.04）。

2.4 干預(yù)前后醫(yī)院感染及手衛(wèi)生依從率

2015至2018年共監(jiān)測(cè)到583例醫(yī)院感染病例，醫(yī)院感染例次率為2.94%，干預(yù)前醫(yī)院感染例次率為3.33%（313/9 385），干預(yù)后醫(yī)院感染率降至2.59%（270/10 437），差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.91，P=0.002）。同期手衛(wèi)生依從率從86.87%（840/967）上升至92.10%（980/1 064），升高明顯差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=14.93，P=0.00）。

表1 兩組基本情況對(duì)比

表1 兩組基本情況對(duì)比

項(xiàng)目 留置導(dǎo)尿管患者數(shù) 平均年齡（歲） 平均住院天數(shù)（天） 平均置管天數(shù)（天）干預(yù)前 6 169 61.79±20.02 6.36±2.28 1.69±0.58干預(yù)后 6 553 62.78±19.12 5.89±1.97 1.68±0.34 t 值 - 0.93 16.48 0.54 P 值 - 0.37 0.00 0.60

表2 導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染Bundle 措施執(zhí)行情況

2.5 CAUTI患者的病原菌檢出情況

2015至2018年共有44例CAUTI感染患者共檢出45株病原菌，干預(yù)前有28例CAUTI感染患者，干預(yù)后有16例CAUTI感染患者，病原菌均以大腸埃希氏菌為主，干預(yù)前檢出18株，干預(yù)后檢出10株；其次是肺炎克雷伯菌(干預(yù)前4株，干預(yù)后3株)、銅綠假單胞菌（干預(yù)前3株，干預(yù)后2株）、金黃色葡萄球菌（干預(yù)前3株）、鮑氏不動(dòng)桿菌（干預(yù)前1株，干預(yù)后1株）。其中多重耐藥菌6株均是干預(yù)前，干預(yù)后未檢出多重耐藥菌，分別為多重耐藥鮑氏不動(dòng)桿菌1株、耐碳青霉烯的大腸埃希菌4株，耐碳青霉烯的肺炎克雷伯菌1株。

2.6 Bundle措施執(zhí)行情況

各項(xiàng)Bundle措施依從率均大于85.00%，其中依從率最高的Bundle措施為護(hù)理及病歷每日記錄置管必要性達(dá)，依從率最低的干預(yù)措施為與多重耐藥菌感染患者分開安置，具體情況見表2。

3 討論

本研究結(jié)果顯示實(shí)施組合式干預(yù)前綜合醫(yī)院婦科手術(shù)患者CAUTI的感染率為2.68‰，低于董莉報(bào)道的5.81‰[6]，李海峰等研究報(bào)道重癥監(jiān)護(hù)患者的感染率4.32‰及TaoLiLi等報(bào)道的6.40‰，明顯低于陳麗萍等報(bào)告的11.04‰，高于2012年NHSN的數(shù)據(jù)2.4‰[2，7-8]。本研究中主要檢出病原菌及耐藥菌均為大腸埃希菌，其次是肺炎克雷伯菌，與陳娟婷等[9]報(bào)告的主要病原菌與耐藥菌同。

婦科手術(shù)患者導(dǎo)尿管使用率高，手術(shù)時(shí)間長，牽扯盆腔組織及神經(jīng)，發(fā)生CAUTI的高危因素多，本研究表明干預(yù)前導(dǎo)尿管使用率高達(dá)17.72%，低于重癥監(jiān)護(hù)病房患者的導(dǎo)尿管使用率[2]。CAUTI的高危因素有女性、年齡大、住院時(shí)間長、置管時(shí)間長、不合理使用抗生素、臥床時(shí)間長等，通過嚴(yán)格置管指征、使用抗菌導(dǎo)管、加強(qiáng)無菌操作，落實(shí)手衛(wèi)生、開展監(jiān)測(cè)等干預(yù)可有效降低CAUTI[10-16]。

侯鐵英等[17]研究表明醫(yī)院通過實(shí)體和虛擬提醒和定期評(píng)估相結(jié)合的形式可有效預(yù)防CAUTI，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)病情考慮采用干預(yù)措施，避免不必要的置管。本研究通過推行Bundle措施防控CAUTI，具體含置管評(píng)估、手衛(wèi)生、無菌操作、患者安置等干預(yù)措施，干預(yù)后CAUTI感染率明顯降低了1.23‰。本研究還發(fā)現(xiàn)Bundle措施“與多重耐藥菌感染患者分開安置”的依從率最低，這與醫(yī)療資源不足，床位緊張有關(guān)。本研究的特色在于通過建立信息化評(píng)估系統(tǒng)，提高了各項(xiàng)Bundle措施的依從性，尤其是置管時(shí)和置管后的每日評(píng)估。通過主動(dòng)監(jiān)測(cè)，健康教育，營造手衛(wèi)生促進(jìn)氛圍，醫(yī)務(wù)人員置管操作時(shí)的手衛(wèi)生依從性及規(guī)范化無菌操作均得到了極大的提高。張紅英報(bào)道通過健康教育也可有效降低CAUTI[18]。

綜上所述通過推行含置管評(píng)估、手衛(wèi)生、無菌操作、患者安置的綜合干預(yù)后（Bundle措施），婦科手術(shù)留置導(dǎo)尿管患者的CAUTI感染率明顯降低。