劉成友 范永龍

近幾年，隨著醫(yī)學(xué)事業(yè)的進(jìn)步與迅速發(fā)展，剖宮產(chǎn)已成為臨床上最常見的分娩方式。并且，分娩是每個女人一生中必須經(jīng)歷的過程，現(xiàn)在越來越多女性通常也會選擇剖宮產(chǎn)分娩方式，因為剖宮產(chǎn)手術(shù)對疼痛的定位準(zhǔn)確，對孕婦與胎兒的不良反應(yīng)少，而且也能夠有效減少產(chǎn)婦分娩的疼痛。之前，在臨床上，一般采用的是硬膜外麻醉，該方式雖操作簡便、價位合理，但是，其具阻滯與肌肉松弛等缺陷，故臨床應(yīng)用也隨之減少。近年來，隨著醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展與進(jìn)步，腰-硬聯(lián)合麻醉逐漸在臨床應(yīng)用，其既能彌補(bǔ)傳統(tǒng)硬膜外麻醉的缺陷，還在治療中聯(lián)合鹽酸羅哌卡因藥物，具有對運(yùn)動神經(jīng)阻滯、毒性副作用小、起效時間長等優(yōu)點(diǎn)。但經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前臨床對于在剖宮產(chǎn)手術(shù)中的用藥劑量存在一定的爭議[1]。因為使用鹽酸羅哌卡因不同劑量可達(dá)到不同麻醉效果[2]，本次研究針對在剖宮產(chǎn)手術(shù)中，使用鹽酸羅哌卡因腰硬（小劑量）聯(lián)合麻醉后的臨床療效進(jìn)行探討，具體資料如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

從我院2017年12月—2018年3月期間入住的進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)的患者中篩選66例作為本次試驗對象?；颊呔灦ㄖ閰f(xié)議書，且征得倫理委員會的同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）初次妊娠，均為單胎，孕周＞36 周；（2）年齡＞18周歲且＜40歲；（3）符合剖宮產(chǎn)指征；（4）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級為Ⅰ～Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并危重癥者；患精神性疾病者；具有藥物過敏史者；具有妊娠期并發(fā)癥者。利用盲選原則分為兩組，各33例。研究組：女性33例，年齡21～34歲，平均年齡（30.2±2.1）歲，平均孕周（40.8±1.2）周；參照組：女性33例，年齡20～36歲，平均年齡（30.9±2.8）歲，平均孕周（41.0±1.1）周。兩組患者在年齡、孕周上無明顯區(qū)別（P＞0.05）。

1.2 治療方法

兩組產(chǎn)婦均采用腰硬聯(lián)合麻醉方式進(jìn)行麻醉。在孕婦進(jìn)入分娩室時，將靜脈通道打開，時刻對孕婦的身體的各項指標(biāo)進(jìn)行檢測。醫(yī)護(hù)人員讓孕婦躺下，臥位方向為左側(cè)，以2～3腰椎間隙作為穿刺點(diǎn)。于硬膜外腔置入穿刺針，并置入筆尖式腰穿針，直至入蛛網(wǎng)膜下腔后拔除針芯，可見腦脊液流出，表示成功。

參照組：采用大劑量鹽酸羅哌卡因腰硬聯(lián)合麻醉的方式進(jìn)行分娩。給孕婦注射1.7 mL 0.75%注射用鹽酸羅哌卡因（齊魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20052716，規(guī)格：10 mL：75 mg），用法用量：將0.75%注射用鹽酸羅哌卡因以1 mL/20 s速度注入孕婦的蛛網(wǎng)膜下腔中，注射時間為30 s以上[3]。

研究組：采用小劑量鹽酸羅哌卡因腰硬聯(lián)合麻醉的方式進(jìn)行分娩。給孕婦注射1.0 mL 0.75%注射用鹽酸羅哌卡因（齊魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20052716，規(guī)格：10 mL：75 mg）進(jìn)行麻醉，用法用量：將0.75%注射用鹽酸羅哌卡因以1 mL/20 s速度注入患者的蛛網(wǎng)膜下腔中，注射時間為30 s以上。

兩組產(chǎn)婦注射鹽酸羅哌卡因后，將腰穿針取出，把硬膜外導(dǎo)管向頭端深入后，幫助產(chǎn)婦臥位方向改為頭朝上的，觀察抑制平面的情況，如果抑制平面未到達(dá)，應(yīng)該再注射麻醉藥[4]。

1.3 觀察指標(biāo)

對兩組的感覺阻滯起效時間、麻醉阻滯效果、Bromage 評分、運(yùn)動阻滯起效時間、血流動力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行觀察、比較。

麻醉阻滯效果[5]：麻醉后患者肌肉松弛，無不良反應(yīng)，評為1分；麻醉后患者無痛感，無需追加麻藥，在切皮時可感到輕微宮縮痛、牽拉反應(yīng)，評為2分；麻醉后仍需追加麻醉藥物用量，患者可感到明顯的疼痛、牽拉反應(yīng)以及宮縮，評為3分。

Bromage評分[6]：患者活動無阻滯，可評為0分；患者膝關(guān)節(jié)可屈伸，且髖關(guān)節(jié)不能活動，可評為1分；患者膝關(guān)節(jié)不可彎曲，可評為2分；患者踝關(guān)節(jié)活動受限，評為3分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦的麻醉阻滯效果、感覺阻滯起效時間、運(yùn)動阻滯起效時間、Bromage 評分比較

研究組的感覺阻滯起效時間、Bromage 評分、運(yùn)動阻滯起效時間、麻醉阻滯效果評分低于參照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組產(chǎn)婦的血流動力學(xué)指標(biāo)比較

麻醉后15 min，兩組血氧飽和度、心率、動脈壓無顯著差異（P ＞0.05）；胎兒娩出后與剖宮產(chǎn)術(shù)后研究組的血氧飽和度、心率、動脈壓均優(yōu)于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

3 討論

腰硬聯(lián)合麻醉在剖宮產(chǎn)手術(shù)中應(yīng)用較多，發(fā)揮了其連續(xù)性、可控性的優(yōu)點(diǎn)[7]，其操作簡便，治療疼痛效果明顯，值得在臨床廣泛推廣[8-9]。并結(jié)合鹽酸羅哌卡因，能夠阻礙Na+通道，阻斷興奮物質(zhì)的傳導(dǎo)，不良反應(yīng)出現(xiàn)的概率也較小，而且，選擇合適的麻醉方式與劑量，能夠有效較少孕婦的疼痛。腰硬聯(lián)合麻醉療效迅速、抑制效果精準(zhǔn)、降低肌肉松弛程度快速，有利于臨床順利開展剖宮產(chǎn)手術(shù)。此外，鹽酸羅哌卡因?qū)儆诰植柯樽硭幬?，能有效的提高對母嬰的生命的保護(hù)作用。鹽酸羅哌卡在剖宮產(chǎn)手術(shù)中獨(dú)特效果[10-12]。且劑量較小的，醫(yī)治效果最為顯著，原因可能是鹽酸羅哌卡因本身具有心臟毒性小的優(yōu)勢，小劑量應(yīng)用可進(jìn)一步減少這種副作用，因此小劑量鹽酸羅哌卡因?qū)π穆?、血氧飽和度、動脈壓等血流動力學(xué)指標(biāo)的影響較小。

表1 比較兩組產(chǎn)婦的麻醉阻滯效果、感覺阻滯起效時間、運(yùn)動阻滯起效時間、Bromage 評分（，n=33）

表1 比較兩組產(chǎn)婦的麻醉阻滯效果、感覺阻滯起效時間、運(yùn)動阻滯起效時間、Bromage 評分（，n=33）

注：與參照組相比，aP ＜0.05，差異顯著

組別 麻醉阻滯效果（分） 感覺阻滯起效時間（s） 運(yùn)動阻滯起效時間（s） Bromage 評分（分）參照組 2.29±0.65 44.78±8.67 45.33±8.13 2.37±0.67研究組 1.06±0.14a 38.14±7.30a 39.14±8.17a 0.46±0.08a t 值 9.802 12.133 14.018 15.025 P 值 0.007 0.029 0.027 0.014

表2 兩組產(chǎn)婦的血流動力學(xué)指標(biāo)比較（）

表2 兩組產(chǎn)婦的血流動力學(xué)指標(biāo)比較（）

注：與參照組相比，aP ＜0.05，1 mmHg=0.133 kPa

組別 n 時間 動脈壓（mmHg） 血氧飽和度（%） 心率（次/min）參照組 33 麻醉后15 min 97.31±2.68 98.67±1.78 75.65±2.33研究組 33 97.50±4.38 98.64±1.97 75.41±2.61 t 值 - - 0.112 0.028 0.170 P 值 - - 0.633 0.681 0.592參照組 33 胎兒分娩后 98.34±5.67 91.27±5.67 89.42±5.61研究組 33 95.38±3.16a 97.84±2.67a 80.23±2.37a t 值 - - 11.306 15.072 16.880 P 值 - - 0.048 0.022 0.017參照組 33 剖宮產(chǎn)術(shù)后 97.84±2.37 96.34±2.12 84.63±3.22研究組 33 92.11±1.02a 99.10±1.37a 78.65±3.75a t 值 - - 11.804 11.492 14.011 P 值 - - 0.036 0.047 0.028

蘇盛劍[7]研究發(fā)現(xiàn)，在剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦腰硬聯(lián)合麻醉中小劑量應(yīng)用鹽酸羅哌卡因，可以在不影響麻醉質(zhì)量的同時減少對心率、血氧飽和度、動脈壓等血流動力學(xué)指標(biāo)的影響，這與我們本次的研究結(jié)果相吻合。在本次研究結(jié)果中，研究組麻醉效果臨床指標(biāo)優(yōu)于參照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；麻醉后15 min，兩組血流動力學(xué)指標(biāo)相比無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；胎兒娩出后與剖宮產(chǎn)術(shù)后研究組與參照組的血流動力學(xué)指標(biāo)相比有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，在剖宮產(chǎn)手術(shù)中，使用鹽酸羅哌卡因腰硬（小劑量）聯(lián)合麻醉在臨床上的效果顯著，可用于臨床推廣使用。