于曉斌 張豪英 邢冬杰

高血壓病是常見(jiàn)的心血管疾病之一，有效地控制血壓是患者獲益、改善預(yù)后的關(guān)鍵。我國(guó)高血壓的控制率近年來(lái)有明顯提高，但總體仍處于較低的水平，僅僅達(dá)16.8%[1]。正?；颊叩难獕捍嬖跁円构?jié)律性，而高血壓的患者節(jié)律性可能消失。研究表明，晝夜節(jié)律性的喪失可能比單純血壓升高的危害更大[2-4]。因此，如何更好地控制血壓并調(diào)節(jié)其節(jié)律是臨床醫(yī)師亟待解決的一個(gè)問(wèn)題。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ambulatory blood pressure monitoring, ABPM）是一種無(wú)創(chuàng)、連續(xù)監(jiān)測(cè)患者血壓的方法。ABPM能夠提供24 h、不同活動(dòng)狀態(tài)下的血壓狀況及晝夜變化規(guī)律，臨床醫(yī)師可以據(jù)此指導(dǎo)治療。本研究以初診為高血壓病的患者為研究對(duì)象，探討在ABPM指導(dǎo)下的降壓效果，為更好地控制血壓、預(yù)防心腦血管并發(fā)癥提供一定的研究支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2016年6月—2018年11月期間符合條件的高血壓病患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）首次診為高血壓病，既往未行藥物治療；（2）應(yīng)用5類一線降壓藥，所用藥物不超過(guò)3種；（3）年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）繼發(fā)性高血壓患者；（2）需要緊急降壓者；（3）拒絕參與研究者；（4）合并其他重大疾病如腫瘤、嚴(yán)重肝、腎功能不全者。共有168例患者符合條件納入研究，其中男性105例，女性63例，平均年齡（60.8±14.7）歲。醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)本研究，研究對(duì)象均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 分組及ABPM監(jiān)測(cè) 應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表將參與者隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組。兩組之間的性別、年齡、收縮壓、舒張壓和杓型血壓未見(jiàn)顯著差異（P＞0.05），見(jiàn)表1。對(duì)照組和試驗(yàn)組均常規(guī)監(jiān)測(cè)診室血壓和ABPM監(jiān)測(cè)，ABPM具體方法：采用便攜式動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀，袖帶縛于右上臂肱動(dòng)脈處，白天（6：00-22：00）測(cè)量間隔時(shí)間為30 min，夜間（22：00-次日6：00）測(cè)量間隔時(shí)間為1 h，連續(xù)監(jiān)測(cè)24 h。記錄原始血壓數(shù)據(jù)并應(yīng)用夜間血壓下降率反映血壓波動(dòng)晝夜規(guī)律：夜間血壓下降率≥20%為超杓型高血壓，10%～20%之間為杓型高血壓，0～10%之間為非杓型高血壓；＜0為反杓型高血壓[5]。

1.2.2 治療方法 兩組患者均給予改善生活方式和藥物治療。藥物均為長(zhǎng)效藥物，主要包括纈沙坦（國(guó)藥準(zhǔn)字H20040217，諾華制藥，80 mg/粒）、福辛普利（國(guó)藥準(zhǔn)字H19980197，中美上海施貴寶制藥有限公司，10 mg/片）、美托洛爾緩釋片（國(guó)藥準(zhǔn)字J20150044，阿斯利康制藥有限公司，47.5 mg/片）、氨氯地平（國(guó)藥準(zhǔn)字H10950224，輝瑞制藥有限公司，5 mg/片）以及吲達(dá)帕胺（國(guó)藥準(zhǔn)字H10880019，天津力生制藥股份有限公司，2.5 mg/片）等。對(duì)照組所用藥物在早晨口服。試驗(yàn)組根據(jù)患者ABPM的特點(diǎn)決定給藥時(shí)間：對(duì)于杓型高血壓患者，如果服用1種藥物，則在早晨7：00服用；如果服用2種藥物，則在早晨7：00和下午血藥高峰之前2～3 h服用（如果有利尿劑，利尿劑早晨服用）；如果服用3種藥物，則利尿劑和其中一種降壓藥早晨服用，另一種于下午血藥高峰之前2～3 h服用。對(duì)于超杓型高血壓患者，所有藥物服用時(shí)間均在早晨服用。對(duì)于非杓型高血壓和反杓型高血壓患者，如果服用1種藥物，則在夜間8：00服用；如果服用2種藥物，則分別在早晨7：00和夜間8：00服用（如果有利尿劑，利尿劑早晨服用）；如果服用3種藥物，則利尿劑和其中一種降壓藥早晨服用，另一種夜間服用。

1.3 觀察指標(biāo)

治療8周后兩組患者均行ABPM檢查，方法同前。記錄患者治療后的血壓晝夜節(jié)律情況（杓型血壓和非杓型血壓）、24 h平均收縮壓/舒張壓（24 h mean systolic blood pressure/24 h mean diastolic blood pressure, 24 h MSBP/24 h MDBP）、白天平均收縮壓/舒張壓（day mean systolic blood pressure/day mean diastolic blood pressure, dMSBP/dMDBP）和夜間平均收縮壓/舒張壓（night mean systolic blood pressure/night mean diastolic blood pressure, nMSBP/nMDBP）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的降壓效果比較

經(jīng)8周治療后，試驗(yàn)組的24 h MSBP/24 h MDBP、dMSBP/dMDBP、nMSBP/nMDBP 均顯著低于對(duì)照組，見(jiàn)表2。

2.2 血壓晝夜節(jié)律情況

治療8周后，試驗(yàn)組有69例（82.1%）患者為杓型血壓，對(duì)照組有55例（65.5%）患者為杓型血壓，兩組之間存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=6.035，P=0.014）。

3 討論

高血壓患者如果不能有效控制血壓，必將增加心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)。ABPM作為一種可以連續(xù)、長(zhǎng)時(shí)間評(píng)價(jià)血壓狀況的重要手段，可以在臨床和科研工作中發(fā)揮關(guān)鍵作用。本研究探討了ABPM對(duì)治療的協(xié)助作用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，根據(jù)ABPM的特點(diǎn)調(diào)整患者的給藥時(shí)間，能夠更好地降低血壓，提示在ABPM指導(dǎo)下能夠更好地控制血壓，這為提升高血壓的控制率尤其是為難治性高血壓的治療提供了一個(gè)新方法。常規(guī)監(jiān)測(cè)ABPM對(duì)于高血壓患者的治療具有重要意義。2011年英國(guó)高血壓協(xié)會(huì)早就建議，除了3級(jí)高血壓患者之外，其他患者均應(yīng)等待 ABPM的結(jié)果才開(kāi)始藥物治療[6]。

無(wú)論是正常人還是高血壓患者，血壓與其他一些生理參數(shù)一樣均呈明顯的波動(dòng)性。非杓型血壓形態(tài)是血壓晝夜節(jié)律異常的一種表型，并與靶器官損害密切相關(guān)[7-9]。有研究發(fā)現(xiàn)，晝夜節(jié)律消失的高血壓患者其左室更容易發(fā)生肥厚[10]。近年日本一項(xiàng)納入 2 421 例自然人群的研究發(fā)現(xiàn)清晨血壓越高，卒中風(fēng)險(xiǎn)越高[11]。國(guó)內(nèi)也有多個(gè)研究證實(shí)，高血壓患者的血壓節(jié)律喪失更容易損傷靶器官[2-4]。所以，為預(yù)防心腦血管事件，恢復(fù)正常的血壓節(jié)律成為一個(gè)新的“治療靶點(diǎn)”。既往溫永勝的研究證實(shí)，在ABPM指導(dǎo)下治療難治性高血壓能逆轉(zhuǎn)異常的血壓晝夜節(jié)律[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療8周后試驗(yàn)組患者的杓型血壓比例顯著高于對(duì)照組，與前面的研究相似。這一結(jié)果提示在ABPM的指導(dǎo)下用藥能讓更多的高血壓患者恢復(fù)正常的血壓節(jié)律，這對(duì)于改善患者的長(zhǎng)期預(yù)后具有一定的意義。試驗(yàn)組患者在控制血壓的過(guò)程中注意到了血壓波動(dòng)特點(diǎn)和規(guī)律，根據(jù)“時(shí)間治療學(xué)”理論，選擇合適的藥物制劑及合理的給藥時(shí)間，使給藥時(shí)間與血壓波動(dòng)的節(jié)律相一致，從而起到優(yōu)化治療的效果。這可能是試驗(yàn)組治療效果的主要原因之一。

表1 兩組患者的一般資料比較（n=84）

表2 兩組患者治療后的血壓比較（n=84，mmHg）

總之，本研究證實(shí)，在ABPM指導(dǎo)下能夠更好地控制血壓和恢復(fù)正常的血壓節(jié)律，這對(duì)于提高血壓控制率具有重要意義。