李斌，楊建峰，呂單玲，朱國方

（紹興文理學院附屬醫(yī)院，浙江 紹興312000）

多數(shù)肝癌患者在確診時已為中晚期，臨床治療多采用經(jīng)導管肝動脈化療栓塞術(shù)（TACE）等介入治療，能夠一定程度緩解臨床癥狀。但由于患者多合并不同程度的肝硬化，術(shù)后可能導致肝儲備功能（LRF）下降，甚至誘發(fā)肝功能衰竭等嚴重并發(fā)癥[1]。同時，介入治療可造成肝臟的局部損傷、壞死、出血等，影響對腫瘤的殘存及復發(fā)情況的評估[2]。研究認為，肝硬化CT分級可作為肝癌術(shù)前LRF評估的重要指標，但其應用于肝癌介入治療后的評估仍鮮有報道[3-4]?，F(xiàn)對本院中晚期肝癌介入治療患者進行肝硬化CT分級，探討其在肝癌患者肝儲備功能及預后評估中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年1月-2016年1月本院原發(fā)性肝癌（PLC）患者共72例。入組標準：（1）符合中國抗癌協(xié)會肝癌專業(yè)委員會制定的PLC診斷標準[5]，影像學資料完整（包括CT檢查）；（2）行TACE治療，未行射頻消融或其他手術(shù)治療；（3）術(shù)前肝功能分級（Child-Turcotte-Pugh 評分）為A-C級。排除標準：臨床資料不全，以及合并心腦腎、凝血機制等嚴重功能障礙者。其中男39例，女33 例，年齡 41-79 歲，平均（57.2±5.3）歲；肝硬化CT分級：Ⅰ級18例，Ⅱ級24例，Ⅲ級16例，Ⅳ級14例。

1.2 CT檢查方法 入院后72小時內(nèi)行腹部螺旋CT掃描，采用西門子SIMENS SOMATOM Definition AS 64排CT掃描，先平掃再增強掃描，掃描范圍從肝頂?shù)谨母C或恥骨聯(lián)合下緣。將碘海醇注射液（300mg/mL）80~100mL 以 2.5~3.5mL/s的注射流率高壓注入前臂靜脈。注射后依次行動脈期掃描（25-30 秒）、門脈期掃描（55-65 秒）、延遲期掃描（180秒）。掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流150mAs，螺距1.2，掃描層厚5~7mm，重建層厚1mm，層間距5mm。

1.3 肝硬化CT分級標準[6]Ⅰ級：肝脾形態(tài)正常或輕度變形，未見門靜脈高壓征；Ⅱ級：肝臟容積稍有縮小，局部存在萎縮，脾可見輕度增大，或存在2-3項門靜脈高壓征；Ⅲ級：肝臟形態(tài)異常，容積明顯縮小，實質(zhì)密度不均勻，呈結(jié)節(jié)狀，邊緣不光整，肝裂增多增寬，存在3-4項門靜脈高壓征且合并少量腹腔積液；Ⅳ級：肝臟容積顯著縮小，實質(zhì)密度不均，可見明顯結(jié)節(jié)，邊緣呈“鋸齒”狀，肝裂增寬超過2cm，存在4項以上門靜脈高壓征且合并大量腹腔積液。

1.4 觀察指標 分別于介入治療前、治療后1個月抽取空腹靜脈血3mL，置于含枸櫞酸鹽的抗凝管中，3000r/min離心10分鐘，取上層血清，采用Olympus AU5400全自動生化分析儀檢測ALT、AST評估LRF，根據(jù)Child-Turcotte-Pugh評分分析肝功能分級與肝硬化CT分級的關(guān)系。對患者介入治療后隨訪1年，觀察肝硬化不同CT分級患者的復發(fā)轉(zhuǎn)移情況及死亡率。

1.5 統(tǒng)計學處理 應用SPSS18.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學處理，計數(shù)資料用百分率表示，并采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗；計量資料用（±s）表示，比較采用單因素方差分析或配對資料t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 肝硬化不同CT分級介入治療前后的肝功能術(shù)后ALT、AST水平均較術(shù)前明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。隨著肝硬化CT分級的增加，患者ALT、AST水平明顯增高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。 詳見表 1。

表1 肝硬化不同CT分級介入治療前后肝功能比較（±s，U/L）

表1 肝硬化不同CT分級介入治療前后肝功能比較（±s，U/L）

與術(shù)前比較*P<0.05

肝硬化C T分級 n A L T A S T術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后Ⅰ級 1 8 4 6.8 7±1 0.9 6 4 3.4 1±8.1 5* 5 1.4 1±7.1 3 4 8.6 7±5.1 5*Ⅱ級 2 4 8 8.4 0±1 2.0 3 7 1.3 7±1 0.9 5*7 4.3 2±9.1 2 6 1.7 3±7.1 4*Ⅲ級 1 6 1 2 6.7 8±2 2.7 9 9 0.4 4±1 5.8 5*1 0 2.1 7±1 9.2 1 8 1.4 8±1 3.1 1*Ⅳ級 1 4 1 8 0.5 8±3 4.1 9 1 4 7.6 9±2 4.2 2*1 2 9.3 6±2 4.1 5 9 2.2 6±1 5.3 7*F值 1 2 3.8 8 1 3 4.8 6 7 8.8 6 5 8.5 0 P<0.0 1 <0.0 1 <0.0 1 <0.0 1

2.2 肝硬化不同CT分級的預后 隨著肝硬化CT分級的增加，患者術(shù)后1年的復發(fā)轉(zhuǎn)移率、死亡率均明顯增高，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。詳見表2。

表2 肝硬化不同 CT分級的預后[n（%）]

3 討論

TACE等介入性治療常用于無法手術(shù)切除的中晚期肝癌患者，可有效遏制肝癌的生長，其療效已得到廣泛認可，被視為非手術(shù)治療的首選方法。但有研究報道稱，經(jīng)TACE治療后，部分原發(fā)性肝癌患者肝功能并未逐漸好轉(zhuǎn)，甚至可能逐步惡化[7]。肝儲備功能的下降與介入治療的侵入性操作造成肝臟組織及肝動脈的損傷有關(guān)，處理不當可能加重微循環(huán)障礙及肝功能損害，使肝儲備功能進一步下降，導致介入治療后部分患者生存時間較短，復發(fā)轉(zhuǎn)移率較高，預后較差[8-9]。因此，介入治療前對患者的肝儲備功能進行準確評估對于預防肝功能障礙的發(fā)生及改善預后具有重要意義。

AST、ALT等肝臟血清學指標等仍是目前臨床最常用的肝臟功能的評價指標，但無法避免外源性因素及肝臟的營養(yǎng)狀態(tài)所帶來的影響。近年來，CT等影像學檢查用于介入治療中，對肝臟儲備功能的評估取得了較好的效果。肝硬化CT分級以肝實質(zhì)的改變結(jié)合門靜脈高壓的征象為基礎(chǔ)，其中Ⅰ級接近正常，Ⅳ級則接近終末期[10]，具有簡便、快捷、直觀等優(yōu)點，有利于臨床推廣。本研究結(jié)果顯示，隨著肝硬化CT分級的增加，患者ALT、AST水平明顯增高（P<0.05），說明肝硬化CT分級程度越高，肝功能損傷越明顯，肝臟儲備功能越差，也說明肝硬化CT分級可作為評估原發(fā)性肝癌患者肝臟儲備功能的重要指標。

對本研究的預后分析發(fā)現(xiàn)，隨著肝硬化CT分級的增加，原發(fā)性肝癌患者術(shù)后1年的復發(fā)轉(zhuǎn)移率、死亡率均明顯增高（P<0.05），說明肝硬化CT分級與預后具有明顯的關(guān)系。袁鵬等[11]對原發(fā)性肝癌患者進行2年隨訪發(fā)現(xiàn)，肝硬化CT分級Ⅳ級生存率35.71%、Ⅲ級58.33%、Ⅱ級77.78%，Ⅰ級高達100.00%。韋勇等[12]采用COX風險比例模型進行生存分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，肝硬化CT分級越高，生存期越短。

綜上所述，肝硬化CT分級可作為原發(fā)性肝癌患者介入治療后肝臟儲備功能和預后評估的重要指標。