李萍萍，陸梅華，王偉

在教學(xué)醫(yī)院，臨床醫(yī)師往往兼具臨床醫(yī)師、臨床教師、臨床科研工作者三重身份[1]。醫(yī)生不僅需要完成繁重的臨床和課題研究任務(wù)，還要完成一定的教學(xué)工作。但在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，由于臨床和科研的評估相對容易量化，工作量和工作成效較容易體現(xiàn)，導(dǎo)致醫(yī)生會花更多的精力在臨床和科研上，而忽視臨床教學(xué)工作。臨床教學(xué)工作普遍存在“有做無效”的現(xiàn)象[2]。對于臨床醫(yī)生而言，臨床教學(xué)任務(wù)是一個“軟”任務(wù)，教多、教少、教好一個樣，嚴(yán)重影響了臨床醫(yī)師參與教學(xué)工作的積極性[3]。本研究以上海市某醫(yī)科院校附屬醫(yī)院為實(shí)證研究，該院是一所集醫(yī)、教、研于一體的三級甲等兒童?？漆t(yī)院。從成立至今，醫(yī)院的教學(xué)工作不斷拓展，教學(xué)工作涵蓋的范圍也不斷擴(kuò)大。該院2013年成立了臨床醫(yī)學(xué)院，進(jìn)一步完善了教學(xué)體系建設(shè)，建立了把本科教學(xué)、研究生教學(xué)、畢業(yè)后繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育等教學(xué)工作歸入臨床醫(yī)學(xué)院進(jìn)行集中管理的大教育管理模式。但隨著教學(xué)任務(wù)的不斷加強(qiáng)，該院臨床教學(xué)的師資力量無法滿足需求，從2010—2018年，該院臨床教學(xué)量提升了76.8%，但臨床教師僅增加了16.2%。因此，為了提高臨床醫(yī)師對臨床教學(xué)工作的積極性，保證臨床教學(xué)質(zhì)量，探索建立臨床醫(yī)師教學(xué)量化評價體系，激勵更多優(yōu)秀的臨床醫(yī)師致力于臨床教學(xué)工作，醫(yī)院在多年的教學(xué)實(shí)踐中探索出一套合理的教學(xué)量化評價指標(biāo)體系。

1 指標(biāo)體系的構(gòu)建原理及方法

為了保證指標(biāo)體系構(gòu)建的科學(xué)性，研究借鑒“結(jié)構(gòu)(structrue)-過程(process)-結(jié)果(outcome)”模型系統(tǒng)界定并表達(dá)臨床教學(xué)體系的工作內(nèi)容，構(gòu)建能夠全面反映臨床教學(xué)的指標(biāo)體系框架。該模型由Donabedian[4]于20世紀(jì)60年代提出，最早被用于醫(yī)療保健質(zhì)量評價，現(xiàn)已拓展到衛(wèi)生體系評價。1980年他曾將這種理論和Sheps(1955)、De Geyndt(1970)、Dror(1968)等的理論進(jìn)行深入地分析對比，并發(fā)展為結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果和影響的改良模式，這個模型被認(rèn)為是最經(jīng)典的、認(rèn)可程度最高的、具有很強(qiáng)可操作性的評價模型[5]。為了將評價指標(biāo)框架條理化和層次化，進(jìn)一步應(yīng)用“衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀模型”[6]的基本原理與分析方法，圍繞著條理化、層次化的評估框架，全面、系統(tǒng)地收集相關(guān)指標(biāo)，繼而遵循“少而精”的原則，針對指標(biāo)的代表性、系統(tǒng)性、全面性和可操作性等進(jìn)行論證和精選。在指標(biāo)體系的基礎(chǔ)上，運(yùn)用德爾菲專家咨詢，征求和匯總專家的意見來確定臨床醫(yī)生教學(xué)量化評價指標(biāo)權(quán)重，建立完整的指標(biāo)體系。

2 指標(biāo)體系的構(gòu)建過程

2.1 臨床教學(xué)工作的系統(tǒng)表達(dá)

將“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”模型應(yīng)用到臨床教學(xué)體系，即在一定的結(jié)構(gòu)體系下，通過教學(xué)過程，產(chǎn)出教學(xué)結(jié)果，同時，政策環(huán)境也影響著整個系統(tǒng)的運(yùn)作。這意味著臨床教學(xué)工作是一套系統(tǒng)，結(jié)構(gòu)方面要考慮師資力量、教學(xué)設(shè)施等；過程方面要考慮教學(xué)方式、教學(xué)過程等；結(jié)果方面要考慮教學(xué)成果、教學(xué)產(chǎn)出，同時臨床教學(xué)還受到國家政策的影響，例如，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)政策、研究生招錄政策等。見圖1。

2.2 臨床教學(xué)指標(biāo)體系框架的建立

在明確臨床教學(xué)工作系統(tǒng)表達(dá)的基礎(chǔ)上，借助衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀模型中的一系列模塊或子模來精確“勾勒”指標(biāo)框架，使指標(biāo)體系層次化和具體化。在結(jié)構(gòu)框架中，資源和組織類別，需要考慮醫(yī)院能夠承擔(dān)臨床教學(xué)的人力質(zhì)量以及組織分類；在過程框架中，要考慮整個臨床教學(xué)過程，即招生、理論教學(xué)、實(shí)踐教學(xué)、專項教學(xué)以及師資、教材等建設(shè)過程；結(jié)構(gòu)框架中，要考慮臨床教學(xué)的教學(xué)效果和教學(xué)質(zhì)量；環(huán)境框架維度，由于具有不可預(yù)見性，因此，不做考評。見表1。

圖1 教學(xué)系統(tǒng)及其應(yīng)用表達(dá)

表1 兒科臨床醫(yī)生教學(xué)評價指標(biāo)的框架體系

2.3 指標(biāo)體系的確定

在指標(biāo)框架體系的基礎(chǔ)上，由教學(xué)管理者、臨床醫(yī)生及資深教學(xué)秘書組成專家，經(jīng)過三輪指標(biāo)的篩選論證，確定評價指標(biāo)體系，論證過程見表2，指標(biāo)體系見表3。同時結(jié)合該院的實(shí)際情況，依據(jù)不同的職稱和崗位類別，并結(jié)合不同病房崗位的高級職稱教學(xué)能力，確定教學(xué)基準(zhǔn)分值。見表4。

2.4 指標(biāo)體系權(quán)重的確定

本研究采用德爾菲法[7-8]確定各級指標(biāo)的權(quán)重，由教學(xué)管理者、臨床醫(yī)生及資深教學(xué)秘書共16人組成專家進(jìn)行三輪專家咨詢。專家的權(quán)威對評價的可靠性有很大的影響，其由兩方面組成，一是專家做出判斷的依據(jù)，判斷依據(jù)分為“直覺”、“國內(nèi)外同行的了解”、“實(shí)踐經(jīng)驗”和“理論分析”四個子項，結(jié)合對專家判斷的影響程度，評分范圍為0.1～0.5分，如果判斷依據(jù)是“實(shí)踐經(jīng)驗”對專家判斷的影響程度大則為0.5分，依次遞減；如果判斷依據(jù)是“理論分析”對專家的判斷程度的“大”、“中”和“小”分別記0.3分、0.2分和0.1分；如果判斷依據(jù)是“直覺”和“國內(nèi)外同行的了解”則為0.1分。二是對指標(biāo)的熟悉程度，評分范圍為0.2～1分，如果認(rèn)為對該指標(biāo)最熟悉，記為1.0分，相當(dāng)熟悉0.8分，依次遞減。

表2 指標(biāo)篩選論證過程匯總

表3 兒科臨床醫(yī)生教學(xué)評價指標(biāo)體系

表4 不同職稱類型及不同崗位類別教學(xué)基準(zhǔn)分?jǐn)?shù)

權(quán)威程度Cr為判斷依據(jù)系數(shù)Ca與熟悉程度系數(shù)Cs的算數(shù)平均數(shù)。專家權(quán)威程度計算公式為：Cr=(Ca+Cs)/2，一般認(rèn)為Cr>0.7為可接受[9]。經(jīng)過統(tǒng)計計算，本研究專家咨詢Ca=0.68，Cs=0.73，專家平均權(quán)威程度Cr為(0.68+0.73)/2=0.71。研究結(jié)果>0.7，說明專家咨詢的結(jié)果具有權(quán)威性。

經(jīng)過三輪的咨詢，專家的意見趨于一致，協(xié)調(diào)系數(shù)W分別為0.63，0.73和0.86，經(jīng)顯著性檢驗，設(shè)α=0.05，P<0.01，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，故認(rèn)為16名專家對過程指標(biāo)體系的評價有顯著一致性，見表5。第三輪專家咨詢后指標(biāo)的權(quán)重、標(biāo)準(zhǔn)差和變異系數(shù)見表6，承擔(dān)醫(yī)學(xué)生(本科生和研究生)英文理論教學(xué)課時數(shù)、擔(dān)任考核工作次數(shù)和參加本科生/研究生招生次數(shù)指標(biāo)權(quán)重較大。

表5 三輪德爾菲法專家咨詢協(xié)調(diào)程度統(tǒng)計

表6 第三輪德爾菲法專家咨詢指標(biāo)變異系數(shù)和權(quán)重結(jié)果

3 討論

3.1 科學(xué)合理的方法是指標(biāo)體系構(gòu)建的基礎(chǔ)

對于臨床醫(yī)生教學(xué)而言，如何將臨床教學(xué)工作全面、系統(tǒng)地反映出來，是構(gòu)建臨床醫(yī)生教學(xué)量化評價指標(biāo)框架以及指標(biāo)框架層次化和條理化過程中的關(guān)鍵技術(shù)所在?！敖Y(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果-影響”模型能系統(tǒng)地反映臨床教學(xué)體系的運(yùn)行規(guī)律，為指標(biāo)框架體系建立提供了依據(jù)，而衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀模型能將構(gòu)建的框架體系層次化、系統(tǒng)化，德爾菲專家咨詢保證了指標(biāo)評分的科學(xué)與合理?？茖W(xué)合理的方法是臨床醫(yī)生教學(xué)指標(biāo)體系構(gòu)建的基礎(chǔ)。首先，提示指標(biāo)的建立需要考慮結(jié)構(gòu)對過程、結(jié)果的影響，過程對結(jié)果的影響，以及教學(xué)政策環(huán)境反過來對結(jié)構(gòu)和過程等的影響；其次，在框架建立的基礎(chǔ)上，需要對指標(biāo)框架進(jìn)行具體的層次化[10]，使得既能全面、準(zhǔn)確、科學(xué)地反映臨床醫(yī)生教學(xué)的現(xiàn)狀和水平，又在指標(biāo)數(shù)量上做到少而精，使指標(biāo)體系的微觀設(shè)計科學(xué)明確，最后在確定指標(biāo)體系的基礎(chǔ)上，通過多輪專家咨詢，保證了指標(biāo)評價的科學(xué)合理，更符合該院實(shí)際教學(xué)工作。

3.2 臨床醫(yī)生教學(xué)工作現(xiàn)況是指標(biāo)體系構(gòu)建的基準(zhǔn)點(diǎn)

臨床教學(xué)工作是一項系統(tǒng)性的工作，在臨床教師方面涉及到臨床醫(yī)生教學(xué)經(jīng)驗、職稱水平、所任職的臨床崗位建設(shè)水平等。這意味著教學(xué)評價指標(biāo)的篩選應(yīng)以科學(xué)性、均衡性、導(dǎo)向性、可比性、可操作性以及廣泛的代表性為原則[11]，力求真實(shí)、客觀地反映臨床教學(xué)工作，教學(xué)基準(zhǔn)分值不能一概而論，應(yīng)該從醫(yī)院本身的師資力量、臨床崗位建設(shè)水平等出發(fā)，制定貼合實(shí)際的量化指標(biāo)。研究根據(jù)不同的臨床崗位類別，區(qū)分病房和門急診崗位，同時，結(jié)合臨床醫(yī)生個人的職稱水平、教學(xué)經(jīng)驗等，進(jìn)一步細(xì)分任職病房崗位的高級職稱教學(xué)基準(zhǔn)分值。對于學(xué)科建設(shè)比較完善、有較好的資源去開展臨床教學(xué)工作的崗位基準(zhǔn)分值較高，而可能由于學(xué)科發(fā)展或者人數(shù)等因素，沒有過多的精力涉及臨床教學(xué)的崗位基準(zhǔn)分值相對較低，這樣既能滿足現(xiàn)實(shí)需求，又使考核方法、步驟、結(jié)果分析等具有適用性，做到實(shí)用與適用有機(jī)統(tǒng)一。為保證教學(xué)質(zhì)量，指標(biāo)篩選的過程中考慮了教學(xué)處罰指標(biāo)，包括教學(xué)差錯、教學(xué)事故和重大教學(xué)事故，體現(xiàn)了評價指標(biāo)不僅是醫(yī)生教學(xué)工作量的體現(xiàn)，更是質(zhì)的保證。在指標(biāo)分值方面，經(jīng)過多輪專家咨詢，綜合每項教學(xué)工作完成的難易程度，指標(biāo)設(shè)置的激勵目的以及該院臨床教學(xué)現(xiàn)況，設(shè)置了不同權(quán)重的指標(biāo)。因此，教學(xué)評價指標(biāo)無論在教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)質(zhì)量和每項指標(biāo)分值權(quán)重方面，都真實(shí)、客觀地反映了實(shí)際的教學(xué)工作。

3.3 教學(xué)指標(biāo)體系的量化考核有利于激勵臨床教學(xué)工作

構(gòu)建臨床醫(yī)生教學(xué)量化評價指標(biāo)體系建設(shè)的最終目的，是將評價指標(biāo)應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教學(xué)中，量化教學(xué)考核工作，進(jìn)一步激勵臨床醫(yī)生積極參加教學(xué)工作。為了保證評價指標(biāo)的現(xiàn)實(shí)可操作性，該院正在建設(shè)教學(xué)工作量化考核評價系統(tǒng)，將建設(shè)的指標(biāo)通過系統(tǒng)操作的方式展現(xiàn)，臨床醫(yī)學(xué)需要根據(jù)自己實(shí)際完成的工作量，在系統(tǒng)上進(jìn)行填報，教學(xué)管理部門審核后自動形成教學(xué)分值，這樣確保了評價指標(biāo)的可操作性。同時，為了鼓勵臨床醫(yī)生投身臨床教學(xué)，研究嘗試將教學(xué)量化考核結(jié)果與醫(yī)師職稱晉升掛鉤，在一定條件下，教學(xué)工作評價分值高的醫(yī)師將優(yōu)先考慮晉升，以真正體現(xiàn)臨床教學(xué)激勵效果。由于教學(xué)評價體系目前正在建設(shè)中，且隨著醫(yī)教協(xié)同理念[12]的深入，醫(yī)學(xué)教育被逐漸重視，醫(yī)院的臨床教學(xué)工作承擔(dān)職責(zé)會更加繁重，教學(xué)評價指標(biāo)需要根據(jù)實(shí)踐結(jié)果，并結(jié)合工作實(shí)際進(jìn)一步完善和補(bǔ)充，這是今后需要重點(diǎn)研究的部分。

本研究借鑒結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果模型和衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀模型，結(jié)合專家咨詢和醫(yī)院教學(xué)現(xiàn)況構(gòu)建的一套臨床醫(yī)生教學(xué)量化評價指標(biāo)體系，能將日常的教學(xué)工作量化考核，并將考核結(jié)果與醫(yī)生個人職稱晉升掛鉤，不僅有利于臨床教學(xué)工作的開展，更有利于臨床醫(yī)生個人職業(yè)生涯的發(fā)展。但提高臨床醫(yī)生教學(xué)工作的積極性，僅憑構(gòu)建一套科學(xué)的量化評價指標(biāo)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，需要建立完善的臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)制度。今后可借鑒國外的經(jīng)驗和做法，設(shè)置臨床醫(yī)生教學(xué)職稱發(fā)展路徑，使更多熱愛臨床教育的醫(yī)師投身到教學(xué)事業(yè)中來，以培養(yǎng)更多優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)人才。