張合明 田文美

摘要：目的：優(yōu)化病人結(jié)算過(guò)程，減少病人排隊(duì)等待時(shí)間。方法：打破科室界限，以病人為中心設(shè)計(jì)工作流程，整合信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)新流程。 結(jié)果：病人排隊(duì)次數(shù)由4次減少為2次，排隊(duì)時(shí)間大為縮短。結(jié)論：結(jié)報(bào)人員工作效率明顯提高，病人滿意度顯著提升。

關(guān)鍵詞：結(jié)報(bào)流程;以病人為中心;系統(tǒng)整合

中圖分類號(hào)：R197 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1007-9416（2019）07-0134-02

0 引言

《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)條款評(píng)價(jià)要素與方法說(shuō)明》要求三級(jí)醫(yī)院有基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴(yán)格收費(fèi)服務(wù)管理，減少患者醫(yī)藥費(fèi)用預(yù)付，方便患者就醫(yī)。職能部門(mén)定期進(jìn)行督導(dǎo)檢查，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保管理工作持續(xù)改進(jìn)。我院每年報(bào)銷(xiāo)9萬(wàn)余人次，醫(yī)保工作政策性強(qiáng)，工作量繁重，但是關(guān)系到每個(gè)病人的切身利益，關(guān)系到國(guó)家的惠民政策能否落到實(shí)處。為保障病人權(quán)益，我們每年定期對(duì)住院病人進(jìn)行多次電話回訪。表1是2016-2018年住院病人的回訪統(tǒng)計(jì)，不難發(fā)現(xiàn)，每年的流程不滿意都在60%以上，是病人不滿意的焦點(diǎn)所在。所以本文致力于通過(guò)修改HIS住院管理系統(tǒng)（簡(jiǎn)稱ADT）和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)（簡(jiǎn)稱醫(yī)保系統(tǒng)）相關(guān)功能優(yōu)化病人結(jié)報(bào)流程。

1 系統(tǒng)分析

1.1 流程優(yōu)化前

因?yàn)獒t(yī)保結(jié)算窗口與住院結(jié)算窗口分別隸屬醫(yī)保處與財(cái)務(wù)處，優(yōu)化前的流程建立在部門(mén)職責(zé)清晰的基礎(chǔ)上，如圖1所示，綠色數(shù)字為病人站隊(duì)位置。病人要到結(jié)算窗口打印住院發(fā)票（第一次站隊(duì)），接著到報(bào)銷(xiāo)窗口遞交發(fā)票、身份證復(fù)印件等報(bào)銷(xiāo)材料（第二次站隊(duì)），隨后回座位等待報(bào)銷(xiāo)人員上傳費(fèi)用、打印結(jié)算單，報(bào)銷(xiāo)人員報(bào)銷(xiāo)完畢通知病人到窗口領(lǐng)取結(jié)算單（第三次站隊(duì)），最后病人持結(jié)算單到結(jié)算窗口領(lǐng)取報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用（第四次站隊(duì)）。病人結(jié)報(bào)一次需要站四次隊(duì)，每次10分鐘就是40分鐘。

1.2 流程優(yōu)化后

為優(yōu)化流程，就要打破科室界限，建立以病人為中心的結(jié)報(bào)流程，優(yōu)化后的流程如圖2所示，綠色數(shù)字為病人站隊(duì)位置。病人到報(bào)銷(xiāo)窗口遞交身份證復(fù)印件等報(bào)銷(xiāo)材料（第一次站隊(duì)），然后回座位等待排隊(duì)叫號(hào)系統(tǒng)呼叫。報(bào)銷(xiāo)人員上傳費(fèi)用、打印結(jié)算單傳遞給結(jié)算人員，結(jié)算人員通知病人到結(jié)算窗口領(lǐng)取報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用（第二次站隊(duì)），病人僅需要二次站隊(duì)就可以完成報(bào)銷(xiāo)。

2 系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)

2.1 結(jié)算及上傳費(fèi)用

原結(jié)算功能由財(cái)務(wù)處結(jié)算人員操作，主要用于計(jì)算住院病人在院期間所有費(fèi)用，設(shè)置病人“結(jié)算標(biāo)志”，終止病人記賬、下醫(yī)囑等活動(dòng);原上傳費(fèi)用由醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)人員操作，通過(guò)一個(gè)獨(dú)立程序查詢生成HIS中的病人細(xì)目，然后通過(guò)調(diào)用醫(yī)保系統(tǒng)的引擎式接口將病人費(fèi)用上傳到醫(yī)保系統(tǒng)。現(xiàn)在通過(guò)嵌入式接口將費(fèi)用上傳功能集成在了住院管理系統(tǒng)（簡(jiǎn)稱ADT）的結(jié)算功能上，全部由醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)人員操作，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)人員要處理結(jié)算時(shí)的賬目問(wèn)題、上傳時(shí)的項(xiàng)目對(duì)應(yīng)問(wèn)題。整個(gè)過(guò)程一氣呵成，醫(yī)保人員無(wú)需二次錄入上傳病人的住院號(hào)，報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用，減少了差錯(cuò)的發(fā)生。

2.2 出納及打印結(jié)算單

原出納功能由財(cái)務(wù)處結(jié)算人員操作，用于出納員交費(fèi)，也可處理交退預(yù)交金和立欠、補(bǔ)交欠費(fèi)的情況;原打印結(jié)算單由醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)人員操作，在醫(yī)保管理系統(tǒng)中錄入病人住院號(hào)后可以打印病人報(bào)銷(xiāo)結(jié)算單，據(jù)此顯示病人報(bào)銷(xiāo)金額?，F(xiàn)在通過(guò)嵌入式接口將結(jié)算單打印功能集成在了住院管理系統(tǒng)的出納功能上，全部由財(cái)務(wù)處結(jié)算人員操作，結(jié)算人員在打印病人住院發(fā)票時(shí)自動(dòng)調(diào)用醫(yī)保插件打印出病人的報(bào)銷(xiāo)結(jié)算單，同時(shí)在發(fā)票上打印出病人報(bào)銷(xiāo)金額，應(yīng)退金額，無(wú)需人工計(jì)算退費(fèi)。

2.3 報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用計(jì)算

醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)應(yīng)用于全省各地市，在實(shí)現(xiàn)通用功能的基礎(chǔ)上，各地市又增加了個(gè)性化的需求。就本次系統(tǒng)優(yōu)化而言，涉及報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用種類除了醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)類別基本統(tǒng)籌支付、大額支付、公務(wù)員補(bǔ)助、大額商業(yè)保險(xiǎn)、醫(yī)療補(bǔ)助金額（主要是優(yōu)撫對(duì)象的補(bǔ)助）、其他統(tǒng)籌支付（包含除去大額支付和統(tǒng)籌支付以外的其他統(tǒng)籌支付）外，還有貧困患者減免費(fèi)、新生兒疾病篩查，后者在標(biāo)準(zhǔn)的接口文檔上沒(méi)有單獨(dú)返回值。為此我們多次與開(kāi)發(fā)商協(xié)調(diào)增加了相應(yīng)的返回值調(diào)用服務(wù)。其次，不同身份的病人在我院報(bào)銷(xiāo)的項(xiàng)目不同，例如所有病人的基本統(tǒng)籌支付在我院報(bào)銷(xiāo)，但是有的地方報(bào)銷(xiāo)公務(wù)員補(bǔ)助，有的地方報(bào)銷(xiāo)新生兒疾病篩查，差別很大;我院有55種不同醫(yī)保身份，有6種不同報(bào)銷(xiāo)類別，為此我們建立了報(bào)銷(xiāo)項(xiàng)目對(duì)照表（部分?jǐn)?shù)據(jù)見(jiàn)表2），確定了報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用自動(dòng)計(jì)算的邏輯關(guān)系。通過(guò)公式“退費(fèi)=預(yù)交金+報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用-病人總費(fèi)用”就可以計(jì)算出應(yīng)退病人費(fèi)用，直接打印到病人發(fā)票上作為結(jié)算人員退費(fèi)依據(jù)，擺脫了人工計(jì)算的弊端。

3 討論

醫(yī)保結(jié)報(bào)新流程應(yīng)用后，不僅病人排隊(duì)次數(shù)減少了，而且功能集成減少了手工錄入和計(jì)算，結(jié)報(bào)效率和準(zhǔn)確性也極大地提高了，窗口結(jié)報(bào)秩序明顯改善，病人獲得感顯著增強(qiáng)。

流程的優(yōu)化離不開(kāi)技術(shù)人員的辛苦付出，更離不開(kāi)相關(guān)部門(mén)破除科室界限，一切為病人著想的大局觀念。為避免病人在不同科室管理窗口間來(lái)處傳遞材料，我們讓財(cái)務(wù)處結(jié)算人員與醫(yī)保處報(bào)銷(xiāo)人員面對(duì)面辦公直接傳遞材料。為維持窗口秩序，我們集成了排隊(duì)叫號(hào)系統(tǒng)，病人遞交報(bào)銷(xiāo)材料后自動(dòng)進(jìn)入排隊(duì)系統(tǒng)無(wú)需在窗口等候，坐在座位上等待叫號(hào)即可。因此，流程優(yōu)化是一個(gè)系統(tǒng)工程，需要多部門(mén)通力協(xié)作。

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