王晶晶，林甜甜，韓燕華

（廣東省中山市人民醫(yī)院生殖中心，廣東 中山 528403）

近年來(lái)，婦產(chǎn)科電生理技術(shù)在盆底疾病診治過(guò)程中發(fā)揮著重要作用，如盆底肌電檢測(cè)、盆底壓力檢測(cè)和盆底張力檢測(cè)等均已得到了廣泛開(kāi)展。經(jīng)陰道張力檢測(cè)是根據(jù)生物力學(xué)的原理，通過(guò)電子張力計(jì)檢測(cè)盆底肌肉、筋膜、結(jié)締組織張力變化和肌肉收縮功能，由電腦軟件自動(dòng)分析檢測(cè)結(jié)果，量化盆底功能。目前未見(jiàn)有關(guān)經(jīng)陰道張力檢測(cè)的相關(guān)研究報(bào)道。本研究通過(guò)回顧性分析已行經(jīng)陰道張力檢測(cè)女性的基本情況、病史、POP-Q分期及張力檢測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)，分析盆底張力的影響因素以及POP、SUI與盆底張力的關(guān)系，以期在今后的臨床工作中，能夠通過(guò)經(jīng)陰道張力檢測(cè)更全面、精確的評(píng)估盆底動(dòng)能，指導(dǎo)臨床治療，預(yù)測(cè)盆底疾病的進(jìn)展或評(píng)估療效。

資料與方法一、研究對(duì)象 自2013年1月1日-2013年12月31日于中山市人民醫(yī)院盆底中心就診，自愿進(jìn)行盆底功能篩查且符合入選標(biāo)準(zhǔn)的女性。入選標(biāo)準(zhǔn)：⑴有性生活史；⑵無(wú)急性盆腔炎癥及生殖道炎癥；⑶無(wú)陰道流血；⑷非妊娠狀態(tài)；⑸能完成陰道張力檢測(cè)。

二、研究材料和設(shè)備 采用PHENIX-U8電子張力器。

三、研究方法 1．病史采集，包括年齡、分娩次數(shù)、分娩方式、是否有子宮肌瘤、是否有盆腔手術(shù)史、是否有壓力性尿失禁癥狀，填寫(xiě)《中山市人民醫(yī)院盆底功能障礙性疾病調(diào)查申請(qǐng)表》，見(jiàn)圖1。

2．體格檢查：①一般體格檢查：測(cè)量受檢者的身高、體重。②婦科檢查：明確有無(wú)盆腔器官脫垂體征，記錄POP-Q評(píng)分。

3．陰道張力檢測(cè)：①治療床鋪上一次性隔離巾。②病人取半坐臥位（能看到顯示屏為宜），暴露外陰，并分開(kāi)雙膝。③在張力器上套上一次性隔離套，在隔離套表面均勻涂抹潤(rùn)滑油，張力器保持合攏狀態(tài)，動(dòng)作輕柔地把張力器放進(jìn)陰道，張力計(jì)頂端位于陰道穹窿外移1.5cm處。④按步驟依次進(jìn)行陰道肌肉張力測(cè)試及收縮力測(cè)試。⑥檢測(cè)完畢將張力器從陰道取出，整理好連線(xiàn)，返回張力器檢測(cè)界面，閱讀檢測(cè)結(jié)果，系統(tǒng)自動(dòng)生成報(bào)告，打印報(bào)告。

圖1 中山市人民醫(yī)院盆底功能障礙性疾病調(diào)查申請(qǐng)表

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和分析。通過(guò)單因素和多因素logistic回歸模型探索年齡、分娩次數(shù)、盆腔手術(shù)史及子宮肌瘤對(duì)靜態(tài)張力、動(dòng)態(tài)張力、肌肉收縮力的影響；以及POP和SUI與靜態(tài)張力、動(dòng)態(tài)張力及肌肉收縮力的關(guān)系，顯著性水平設(shè)為0.05。

結(jié)果一、基本資料情況 篩查對(duì)象共529例；年齡（45.1±10.6）歲；其中合并子宮肌瘤181例，子宮大?。?1.83±2.54）cm×（9.38±2.76）cm×（6.71±1.97）cm，肌瘤大?。?.85±4.31）cm；有盆腔手術(shù)史23例，其中全子宮切除術(shù)15例，子宮肌瘤剔除術(shù)6例，廣泛全子宮切除術(shù)2例。

二、盆底功能篩查結(jié)果 共篩查529例，POP的檢出率為63.3%，SUI的檢出率為33.8%，179例（33.8%） 存在靜態(tài)張力下降，112例（21.2%）存在動(dòng)態(tài)張力下降，399例（75.4%） 存在肌肉收縮力下降。

三、影響盆底張力的因素分析 1．影響靜態(tài)張力的因素分析 分娩次數(shù)與靜態(tài)張力有關(guān)（P＜0.05），分娩次數(shù)是靜態(tài)張力下降的危險(xiǎn)因素（OR＝1.269）；子宮肌瘤與靜態(tài)張力有關(guān)（P＜0.05），子宮肌瘤者靜態(tài)張力有升高趨勢(shì)（OR＝0.663），見(jiàn)表1，2。

2．影響動(dòng)態(tài)張力的因素分析 分娩次數(shù)與動(dòng)態(tài)張力有關(guān)（P＜0.001），分娩次數(shù)多是動(dòng)態(tài)張力下降的危險(xiǎn)因素（OR＝1.568）；子宮肌瘤與動(dòng)態(tài)張力有關(guān)（P＜0.05），有子宮肌瘤者動(dòng)態(tài)張力有升高趨勢(shì)（OR＝0.475），見(jiàn)表3，4。

3．影響肌肉收縮力的因素分析 年齡與肌肉收縮力有關(guān)（P＜0.05），年齡是肌肉收縮力下降的危險(xiǎn)因素（OR＝1.349）；子宮肌瘤與肌肉收縮力有關(guān)（P＜0.05），有子宮肌瘤者肌肉收縮力有升高趨勢(shì)（OR＝0.631），見(jiàn)表5，6。

4．SUI與靜態(tài)張力、動(dòng)態(tài)張力及肌肉收縮力的關(guān)系 動(dòng)態(tài)張力與SUI的發(fā)生有關(guān)（P＜0.05），動(dòng)態(tài)張力下降發(fā)生SUI的風(fēng)險(xiǎn)升高（OR＝1.637），見(jiàn)表7。

5．POP與靜態(tài)張力、動(dòng)態(tài)張力及肌肉收縮力的關(guān)系 靜態(tài)張力和動(dòng)態(tài)張力均與POP有關(guān)（P＜0.05，P＜0.05），靜態(tài)張力或動(dòng)態(tài)張力下降發(fā)生POP 的風(fēng)險(xiǎn)均增加（OR=1.803，OR=2.232），見(jiàn)表8。

討論一、盆底生物力學(xué)與PFD 醫(yī)用生物力學(xué)是研究力學(xué)與發(fā)病機(jī)制、病理生理、臨床診斷、治療及康復(fù)過(guò)程關(guān)系的交叉學(xué)科，其從一定程度上奠定了某些疾病的病理生理學(xué)基礎(chǔ)，從而為這些疾病的診斷及防治提供依據(jù)。女性盆底功能障礙性疾?。╬elvic floor dysfunction,PFD） 是一組因盆腔支持組織缺陷或退化、損傷及功能障礙造成的疾病[1]。全球大約有一半以上的女性受到盆底功能障礙性疾病的困擾，患者的診斷和治療給社會(huì)帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。

目前對(duì)于盆底組織的生物力學(xué)研究?jī)H限于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、尸體標(biāo)本和離體標(biāo)本，Rubod等[4]提出陰道組織是一種超彈性組織，具有很大的形變量；Lei等[5]發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)前POP患者的生物力學(xué)性能明顯低于絕經(jīng)前正常婦女，同樣絕經(jīng)后POP患者的生物力學(xué)性能明顯低于絕經(jīng)后正常婦女。而對(duì)于正常女性人體如何進(jìn)行盆底組織應(yīng)力的檢測(cè)未見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道。

二、盆底張力的影響因素 1．年齡 POP和SUI多發(fā)生在中老年婦女中，POP的患病率是隨著年齡的增高而增加，而SUI在圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后發(fā)病率增加[6]。POP患者的肛提肌中I型和II型肌纖維的直徑隨著年齡的增長(zhǎng)和停經(jīng)等原因有所減小，而II型肌纖維的含量對(duì)肛提肌抵抗腹壓并維持盆底結(jié)構(gòu)穩(wěn)定有很重要的作用。也就是說(shuō)隨著年齡增長(zhǎng)的過(guò)程會(huì)導(dǎo)致肛提肌的損傷?？梢?jiàn)，隨著年齡增加，盆底肌肉及筋膜韌帶等結(jié)締組織張力明顯下降，促成了盆底器官脫垂和張力性尿失禁的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示年齡與肌肉收縮力相關(guān)，年齡大的女性收縮力有下降趨勢(shì)，與上述研究相符。但本研究未發(fā)現(xiàn)年齡與盆底的靜態(tài)、動(dòng)態(tài)張力有關(guān)，可能與研究中年齡呈非正態(tài)分布有關(guān)。

表1 影響靜態(tài)張力的單因素logistic回歸分析結(jié)果

表2 影響靜態(tài)張力的多因素logistic回歸分析結(jié)果

表3 影響動(dòng)態(tài)張力的單因素logistic回歸分析結(jié)果

表4 影響動(dòng)態(tài)張力的多因素logistic回歸分析結(jié)果

表5 影響肌肉收縮力的單因素logistic回歸分析結(jié)果

表6 影響肌肉收縮力的多因素logistic回歸分析結(jié)果

表7 SUI與靜態(tài)張力、動(dòng)態(tài)張力及肌肉收縮力的關(guān)系logistic回歸分析結(jié)果

表8 POP與靜態(tài)張力、動(dòng)態(tài)張力和肌肉收縮力關(guān)系的logistic回歸分析結(jié)果

2．妊娠和分娩 陰道分娩是公認(rèn)的導(dǎo)致PFD的高危因素，且隨著陰道分娩次數(shù)的增加，致生殖道脫垂、張力性尿失禁和糞失禁的發(fā)生率增加[7]。有研究發(fā)現(xiàn)陰道分娩后盆底肌收縮能力降低[8]。Snooks等[9]發(fā)現(xiàn)經(jīng)產(chǎn)婦盆底左右陰部神經(jīng)末梢運(yùn)動(dòng)潛伏期增加，肛門(mén)最大自主收縮壓力明顯降低。除分娩外，妊娠本身也是POP的致病因素[10]。本研究結(jié)果顯示分娩次數(shù)與盆底靜、動(dòng)態(tài)張力有關(guān)，分娩次數(shù)是盆底靜動(dòng)態(tài)張力下降的危險(xiǎn)因素，同樣說(shuō)明了妊娠分娩對(duì)盆底肌I類(lèi)和II類(lèi)肌纖維、韌帶及筋膜結(jié)締組織均產(chǎn)生了不同程度的損害，導(dǎo)致其整體的靜態(tài)維持功能和動(dòng)態(tài)抗壓功能減弱，而且分娩次數(shù)增加可能導(dǎo)致盆底損害程度的累加，這也提示我們即使是初次分娩后也要及時(shí)進(jìn)行盆底功能檢查，并盡早進(jìn)行盆底康復(fù)治療，避免再次妊娠對(duì)盆底損傷的累加。

3．盆腔手術(shù) 子宮脫垂等盆腔器官膨出的發(fā)病原因主要為子宮旁和陰道上方兩側(cè)的結(jié)締組織損傷，主韌帶和宮骶韌帶復(fù)合體完整性缺失，以及盆隔薄弱而導(dǎo)致子宮和陰道穹窿位置的下移。盆腔手術(shù)潛在改變了盆腔力的分布。而經(jīng)腹或經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)后由于陰道頂端的韌帶和筋膜的損傷，造成力施加于薄弱的陰道，易導(dǎo)致陰道頂端膨出。許多研究表明子宮切除術(shù)可能是術(shù)后PFD發(fā)病的危險(xiǎn)因素之一。但本研究未發(fā)現(xiàn)盆腔手術(shù)與盆底張力有關(guān)，可能與本研究中有盆腔手術(shù)史的病例數(shù)過(guò)少有關(guān)。

4．慢性腹壓增加 慢性腹壓增加也常被認(rèn)為是POP的危險(xiǎn)因素之一[11]，如盆底長(zhǎng)期受到異常腹內(nèi)高壓作用，除了盆底的筋膜、肌肉、神經(jīng)被不斷牽拉處于緊張狀態(tài)而不能得到松弛休息外，盆底局部的血供也將受到影響，其直接結(jié)果是造成上述組織的營(yíng)養(yǎng)不良、變性而失去彈性，最終發(fā)生PFD。而在本研究中，唯一導(dǎo)致腹壓增加的因素是子宮肌瘤，而結(jié)果顯示子宮肌瘤患者靜態(tài)張力、動(dòng)態(tài)張力及肌肉收縮力均有升高趨勢(shì)，分析其原因可能如下：本研究中子宮肌瘤的大?。?.85±4.31） cm，子宮如孕11～20周，基本如早中孕期子宮大小，此時(shí)的子宮大小對(duì)盆底組織的損害程度尚未達(dá)到最大，這時(shí)，盆底肌做為PFD發(fā)生的第一道防線(xiàn)，會(huì)不自主收縮對(duì)抗腹腔壓力的增加，導(dǎo)致肌肉收縮力增強(qiáng)及盆底張力增加，其應(yīng)力應(yīng)變尚在承受范圍內(nèi)，這或許是盆底組織的一種保護(hù)機(jī)制，是盆底功能損害過(guò)程中的代償狀態(tài)。如果子宮肌瘤繼續(xù)增大至孕足月大小而不及時(shí)手術(shù)治療，則可能導(dǎo)致和妊娠相同的盆底功能損害，當(dāng)然這需要進(jìn)一步研究證實(shí)。

三、POP與盆底張力的關(guān)系 解剖研究顯示肌肉與筋膜、韌帶及器官漿膜層見(jiàn)有很多相互交織的纖維鏈接，提示其作為整體發(fā)揮作用，當(dāng)盆底肌肉收縮產(chǎn)生的張力不足以對(duì)抗腹壓時(shí)，部分腹壓則由陰道頂端及周?chē)Y(jié)締組織承擔(dān)，從而陰道頂端及周?chē)Y(jié)締組織為承擔(dān)應(yīng)力產(chǎn)生很大應(yīng)變，當(dāng)應(yīng)力應(yīng)變超過(guò)其能承受的極限時(shí)，組織受損而不能恢復(fù)原來(lái)的解剖位置而出現(xiàn)脫垂。本研究結(jié)果顯示，盆底靜態(tài)張力下降的女性發(fā)生POP的風(fēng)險(xiǎn)增高，同時(shí)盆底動(dòng)態(tài)張力下降女性發(fā)生POP的風(fēng)險(xiǎn)也增高。提示盆底肌I類(lèi)和II類(lèi)肌纖維、韌帶及筋膜結(jié)締組織的損傷均可能導(dǎo)致POP，而在臨床治療時(shí)，對(duì)于POP患者需同時(shí)針對(duì)I類(lèi)和II類(lèi)肌纖維設(shè)定治療方案。

四、SUI與盆底張力的關(guān)系 羅來(lái)敏教授在《女性骨盆底》一書(shū)中用動(dòng)力學(xué)原理解釋尿道的3種狀態(tài)[12]：靜息關(guān)閉、用力時(shí)關(guān)閉和排尿時(shí)開(kāi)放。每一種狀態(tài)主要是肌力與前面的恥骨尿道韌帶（PUL） 和后面的子宮骶骨韌帶（USL） 對(duì)應(yīng)作用的結(jié)果。這里的肌力指向前牽拉陰道末端的恥骨尾骨?。≒CM）和向后、向下?tīng)坷幍郎隙魏桶螂椎椎奶峒“澹↙P）、肛門(mén)縱?。↙MA）。在靜息關(guān)閉狀態(tài)，3種定向肌力的慢纖維與前面的PUL和后面的USL相對(duì)應(yīng)，牽拉陰道。陰道固有的彈性和慢纖維的收縮維持著尿道的閉合。而在用力狀態(tài)下（如咳嗽），3種定向肌力的快纖維牽拉并使陰道和膀胱底沿著PUL平面旋轉(zhuǎn)，PCM沿尿道縱軸方向關(guān)閉尿道。而在排尿時(shí)，向前的肌力放松使向后和向下的肌力開(kāi)放流出道，進(jìn)行排尿。由此可見(jiàn)，靜息關(guān)閉是慢纖維收縮的結(jié)果；用力時(shí)，3種肌力的快纖維可進(jìn)一步關(guān)閉器官。本資料分析顯示，動(dòng)態(tài)張力下降的女性發(fā)生SUI的風(fēng)險(xiǎn)增高，與上述理論相符。這里的動(dòng)態(tài)張力是由盆底II類(lèi)肌纖維（快纖維）反射性收縮形成的工作張力，此張力的下降可能導(dǎo)致尿道用力狀態(tài)下不能進(jìn)一步關(guān)閉，從而出現(xiàn)尿液從尿道流出，發(fā)生SUI。由此，在制定治療方案時(shí)，對(duì)于SUI患者需考慮以恢復(fù)II類(lèi)肌纖維功能為主。

五、經(jīng)陰道張力檢測(cè)在盆底功能評(píng)估中的應(yīng)用及意義 經(jīng)陰道張力檢測(cè)主要檢測(cè)指標(biāo)包括靜態(tài)張力、動(dòng)態(tài)張力和收縮閉合度。其檢測(cè)結(jié)果客觀(guān)、可重復(fù)性強(qiáng)，既能反映靜息狀態(tài)下盆底I類(lèi)肌纖維及其周?chē)g帶和結(jié)締組織的支持功能，也能反映運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下盆底Ⅱ類(lèi)肌纖維的快速反應(yīng)能力，以及盆底肌肉收縮的力量，能夠較全面的檢測(cè)盆底組織力學(xué)狀態(tài)，為盆底功能評(píng)估提供更全面、精確的參考指標(biāo)。通過(guò)分析張力檢測(cè)結(jié)果，我們可以判斷盆底組織受損的類(lèi)型，從而針對(duì)性制定康復(fù)治療方案，提高療效或降低其發(fā)生PFD的風(fēng)險(xiǎn)，也可以用于臨床療效評(píng)估。另外，陰道張力檢測(cè)具有安全無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)單易行的特點(diǎn)，使其在PFD的篩查工作中占有一定優(yōu)勢(shì)。