呂正濤

[摘要]目的 比較閉合復(fù)位與切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)治療小兒肱骨髁上骨折（SFH）的效果。方法 選取2015年1月～2018年1月我院收治的81例SFH患兒作為研究對象，按照手術(shù)方法的不同分為切開復(fù)位組（40例）與閉合復(fù)位組（41例）。切開復(fù)位組采用切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定方法，閉合復(fù)位組采用閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定方法。比較兩組的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、肘功能優(yōu)良率、骨折愈合時(shí)間及肘內(nèi)翻發(fā)生率。結(jié)果 閉合復(fù)位組的手術(shù)時(shí)間、切口長度和住院時(shí)間短于切開復(fù)位組，術(shù)中出血量少于切開復(fù)位組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者術(shù)后的肘關(guān)節(jié)伸屈功能及攜帶角改變的優(yōu)良率均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者術(shù)后的肘關(guān)節(jié)伸屈功能及攜帶角改變的優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組患者骨折愈合時(shí)間及肘內(nèi)翻發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定與切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療小兒SFH的效果相當(dāng)，但閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)能縮手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間，減少切口創(chuàng)傷和術(shù)中出血量。

[關(guān)鍵詞]肱骨髁上骨折;閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定;切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定

[中圖分類號] R683? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）8（a）-0095-03

[Abstract] Objective To compare the effect of closed reduction and open reduction with kirschner wire internal fixation in the treatment of supracondylar fracture of humerus （SFH） in children. Methods Eighty-one children with SFH admitted to our hospital from January 2015 to January 2018 were selected as the study subjects， they were divided into open reduction group （40 cases） and closed reduction group （41 cases） according to different surgical methods. The open reduction group was treated with open reduction with kirschner wire internal fixation， while the closed reduction group was treated with closed reduction with kirschner wire internal fixation. The operation related indexes， the excellent and good rate of elbow function， the healing time of fracture and the incidence of cubitus varus were compared between the two groups. Results The operation time， incision length and hospitalization time of closed reduction group were shorter than those of open reduction group， and the amount of bleeding during operation was less than that of open reduction group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The excellent and good rate of elbow joint flexion and elbow joint flexion function and change of carrying angle after operation in the two groups were higher than those before operation， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in elbow flexion and elbow flexion function between the two groups （P>0.05）. There was no significant difference in fracture healing time and incidence of cubitus varus between the two groups （P>0.05）. Conclusion Closed reduction and internal fixation with kirschner wire have the same effect as open reduction and internal fixation with kirschner wire in the treatment of children′s SFH， but closed reduction and internal fixation can shorten the operation time and hospitalization time， reduce incision trauma and intraoperative bleeding.

[Key words] Supracondylar fracture of humerus; Closed reduction with kirschner wire internal fixation; Open reduction with kirschner wire internal fixation

肱骨髁上骨折（supracondylar fracture of humerus，SFH）指骨折發(fā)生于肱骨遠(yuǎn)端的內(nèi)外踝上方2 cm處，小兒SFH發(fā)生率較高，由于小兒肱骨踝上位置的解剖結(jié)構(gòu)較為薄弱，是松質(zhì)骨及皮質(zhì)骨交界的部位，同時(shí)肱骨干軸線及肱骨髁軸線存在40°左右前傾角[1-2]。肱骨髁內(nèi)存在肱動脈及正中神經(jīng)，一旦發(fā)生骨折，容易損害神經(jīng)血管。3～12歲小兒的上臂下端存在一個(gè)軟骨結(jié)構(gòu)，若骨折線穿過該軟骨結(jié)構(gòu)，可能影響軟骨的結(jié)構(gòu)發(fā)育，導(dǎo)致患兒出現(xiàn)肘內(nèi)翻或外翻畸形[3-4]。小兒SFH在全身骨折中占25%，并在肘關(guān)節(jié)損害中占50%以上，常見于6歲男性患兒[5]。目前，臨床治療SFH主要有兩種術(shù)式，分為保守治療及手術(shù)治療，其中手術(shù)治療又包括切開復(fù)位及閉合復(fù)位[6-7]。本研究旨在比較閉合復(fù)位與切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)治療小兒SFH的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年1月～2018年1月我院收治的81例SFH患兒作為研究對象，按照手術(shù)方法的不同分為切開復(fù)位組（40例）與閉合復(fù)位組（41例）。切開復(fù)位組中，男29例，女11例;年齡2～14歲，平均（6.13±0.61）歲;左肘27例，右肘13例;摔傷30例，車禍傷10例;Gartland分型Ⅱ型21例，Ⅲ型19例;美國麻醉師協(xié)會分級（American Society of Anesthesiologists，ASA）Ⅰ級25例，Ⅱ級15例。閉合復(fù)位組中，男26例，女15例;年齡2～14歲，平均（6.18±0.61）歲;左肘25例，右肘16例;摔傷29例，車禍傷12例;Gartland分型Ⅱ型22例，Ⅲ型19例;ASA分級Ⅰ級24例，Ⅱ級17例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)臨床表現(xiàn)及影像學(xué)確診為SFH患兒，受傷<7 d，年齡2～14歲者;②患兒家屬均知情同意，且本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他部位骨折或脫位者;②凝血功能障礙者;③肝腎功能嚴(yán)重障礙者;④惡性腫瘤患者;⑤伴有精神疾病者;⑥嚴(yán)重心腦血管疾病者;⑦過敏體質(zhì)者;⑧病理性骨折者;⑨先天性畸形者;⑩陳舊性SFH患者：{11}開放性SFH患者;{12}合并血管、神經(jīng)損傷者。

1.3手術(shù)方法

切開復(fù)位組采用切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定，患兒仰臥位，麻醉后將患肢置于身旁，在肱骨遠(yuǎn)端外側(cè)作一切口，切開深筋膜及肱二頭肌腱膜后沿肱骨外上踝嵴方向切開骨膜，將肱橈肌、橈側(cè)腕伸長肌向前方牽拉，肱三頭肌向后方牽拉，顯露骨折部位后清除骨折斷端凝血塊、軟組織等，游離骨折端并牽引前臂，直視下進(jìn)行復(fù)位，確認(rèn)復(fù)位后將克氏針斜行鉆入并固定骨折端，在肱骨內(nèi)側(cè)髁處取一小切口，植入克氏針與外側(cè)交叉，采用PLX7200C型臂機(jī)（北京普朗新技術(shù)有限公司）透視可見骨折對位對線，各角度已恢復(fù)，折彎克氏針尾埋于皮下。止血并沖洗傷口，逐層縫合。

閉合復(fù)位組采用閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定，患兒仰臥位，麻醉后患肢置于病床外，通過C臂機(jī)先行骨折位移矯正，確認(rèn)無誤后將克氏針從肱骨外側(cè)髁置入跨過骨折線向內(nèi)側(cè)斜行鉆入，穿透骨折端內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，于內(nèi)上髁處將尺神經(jīng)后推，置入克氏針，從內(nèi)向外側(cè)鉆入經(jīng)過外側(cè)骨皮質(zhì)并與外側(cè)克氏針交叉于骨折線上方，采用C臂機(jī)透視，再將克氏針鉆入內(nèi)上踝，兩枚克氏針交叉穿過骨折線上方，檢查穩(wěn)固后止血沖洗傷口，逐層縫合。兩組患者術(shù)后均抬高患肢，注意針眼清潔并給予抗生素預(yù)防感染，盡早進(jìn)行功能鍛煉，術(shù)后隨訪3個(gè)月。

1.4觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、肘功能優(yōu)良率、骨折愈合時(shí)間及肘內(nèi)翻發(fā)生率。①兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、切口長度、術(shù)中失血量和住院時(shí)間。②采用Casstbanm方法評估肘關(guān)節(jié)的功能，肘關(guān)節(jié)伸15°且屈曲130°為優(yōu);肘關(guān)節(jié)伸40°且屈曲120°為良;肘關(guān)節(jié)屈曲<110°且活動范圍>80°、屈曲>110°且活動范圍>50°為可，其余為差。③采用Flynn功能評估標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)攜帶角丟失情況，攜帶角、伸屈功能丟失0°～5°為優(yōu);攜帶角、伸屈功能丟失6°～10°為良;攜帶角、伸屈功能丟失11°～15°為可;攜帶角、伸屈功能丟失>15°為差。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 17.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

閉合復(fù)位組的手術(shù)時(shí)間、切口長度和住院時(shí)間短于切開復(fù)位組，術(shù)中出血量少于切開復(fù)位組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

與切開復(fù)位組比較，aP<0.05

2.2兩組患者手術(shù)前后肘功能優(yōu)良率的比較

兩組患者術(shù)后肘關(guān)節(jié)伸屈功能及攜帶角改變的優(yōu)良率高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者術(shù)前及術(shù)后肘關(guān)節(jié)伸屈功能及攜帶角改變的優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.3兩組患者骨折愈合時(shí)間及肘內(nèi)翻發(fā)生率的比較

兩組患者的骨折愈合時(shí)間及肘內(nèi)翻發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

3討論

肱骨關(guān)節(jié)端內(nèi)側(cè)為滑車，即內(nèi)踝，外側(cè)為肱骨頭，即外踝，內(nèi)踝及外踝合為一體，與肱骨縱軸呈30°～45°傾角，利于肘關(guān)節(jié)運(yùn)動。肱關(guān)節(jié)完全伸展時(shí)形成攜帶角在男性中可達(dá)到5°～19°，女性中可達(dá)10°～15°，兒童中角度更大，因此兒童此部位受傷后不易發(fā)生脫位而易發(fā)生骨折。SFH中伸直型發(fā)生率最高，可達(dá)95%以上，其中最多見的骨折分型為尺偏型，容易并發(fā)肘內(nèi)翻，影響肘部功能及外觀[7-8]。小兒發(fā)生SFH后，若骨折復(fù)位不理想或損害骨骺，可能減小攜帶角度數(shù)，導(dǎo)致骨折遠(yuǎn)端內(nèi)傾，最終引起肘內(nèi)翻[9-10]。

手術(shù)治療是臨床治療SFH的主要方式，其中切開復(fù)位內(nèi)固定可在直視下達(dá)到滿意復(fù)位，但無加壓作用，容易滑動，從而損傷軟組織，增加切口感染的可能性[11-12]。閉合復(fù)位內(nèi)固定則借助X線機(jī)進(jìn)行骨折復(fù)位，復(fù)位效果理想，且可在復(fù)位后通過X線機(jī)進(jìn)行調(diào)整。閉合穿針可避免對軟組織及骨膜剝離造成損傷，對患者創(chuàng)傷較小，術(shù)后無需使用石膏固定，可保證上肢靜脈血流通暢，減少水腫的發(fā)生[13-14]。但閉合復(fù)位內(nèi)固定在復(fù)位過程中無法清楚了解神經(jīng)是否存在牽拉傷，并給予相應(yīng)干預(yù);麻醉下多次復(fù)位可能增加發(fā)生骨化性肌炎的風(fēng)險(xiǎn);無加壓作用，容易出現(xiàn)滑動。

本研究中閉合復(fù)位組的手術(shù)時(shí)間、切口長度和住院時(shí)間短于切開復(fù)位組，術(shù)中出血量少于切開復(fù)位組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），可能原因?yàn)殚]合復(fù)位組未損傷軟組織及剝離骨膜，對患者創(chuàng)傷較小，鄭健等[15]研究顯示，采用閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療兒童SFH的手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量均小于切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定。本研究中兩組患者術(shù)后的肘關(guān)節(jié)伸屈功能及攜帶角改變的優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組患者骨折愈合時(shí)間及肘內(nèi)翻發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示兩種術(shù)式均有較好的治療效果。

綜上所述，閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定與切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療小兒SFH的效果相當(dāng)，但閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)能縮手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間，減少切口創(chuàng)傷和術(shù)中出血量。

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（收稿日期：2019-03-01? 本文編輯：劉克明）