陳聲偉 陳偉東 林楚標(biāo) 方忠泓

[摘要]目的 探討鼻內(nèi)鏡下鼻竇開(kāi)放手術(shù)并術(shù)中雙側(cè)中鼻甲切除術(shù)治療難治性鼻息肉鼻竇炎患者的臨床效果。方法 選取本院2016年10月～2018年4月收治的200例難治性鼻息肉鼻竇炎患者作為研究對(duì)象，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（100例）和觀(guān)察組（100例）。對(duì)照組采用傳統(tǒng)手術(shù)治療，觀(guān)察組采用鼻內(nèi)鏡下鼻竇開(kāi)放手術(shù)并術(shù)中雙側(cè)中鼻甲切除術(shù)治療。比較兩組的臨床效果、臨床癥狀評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 觀(guān)察組的臨床癥狀評(píng)分、并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，臨床治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 采用鼻內(nèi)鏡下鼻竇開(kāi)放手術(shù)并術(shù)中雙側(cè)中鼻甲切除術(shù)治療難治性鼻息肉鼻竇炎患者的治療效果較為確切，值得大力推廣。

[關(guān)鍵詞]難治性鼻息肉鼻竇炎;鼻內(nèi)鏡;鼻竇開(kāi)放手術(shù);術(shù)中雙側(cè)中鼻甲切除術(shù)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R765.4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）8（b）-0086-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of endoscopic sinus open surgery combined with intraoperative bilateral middle turbinate resection in the treatment of refractory nasal polyp sinusitis. Methods A total of 200 patients with refractory nasal polyp sinusitis admitted to our hospital from October 2016 to April 2018 were enrolled in the study， according to random number table method， the patients were divided into the control group （100 cases） and the observation group （100 cases）. The control group was treated with conventional surgery. The observation group underwent endoscopic sinus open surgery and intraoperative bilateral middle turbinate resection. The clinical effect， clinical symptom score and complications were compared between the two groups. Results The clinical symptom score and the total incidence of complications in the observation group were lower than those in the control group， the total effective rate of the treatment group was higher than that of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Endoscopic sinus open surgery combined with intraoperative bilateral middle turbinate resection in the treatment of refractory nasal polyp sinusitis patients is more effective， which is worthy of vigorous promotion.

[Key words] Refractory nasal polyps sinusitis; Nasal endoscope; Sinus open surgery; Intraoperative bilateral middle turbinate resection

鼻息肉鼻竇炎在耳鼻喉科十分常見(jiàn)，鼻息肉是一團(tuán)突出于鼻腔黏膜表面的增生組織團(tuán)，且贅生于鼻竇或鼻腔黏膜，好發(fā)部位集中在中鼻甲、中鼻道、篩竇、上頜竇等，而好發(fā)人群集中于成年群體[1]。其在發(fā)病后常伴隨著不同程度的持續(xù)性鼻塞、腫脹感、頭痛、嗅覺(jué)喪失或減退、閉塞性鼻音、睡眠打鼾或是流鼻涕等癥狀表現(xiàn)，給日常生活和工作造成一定的困擾。目前，在治療難治性鼻息肉鼻竇炎時(shí)主采取藥物治療和手術(shù)治療，其經(jīng)藥物治療后的效果較為明顯，而在治療時(shí)應(yīng)用開(kāi)放手術(shù)治療難治性鼻息肉鼻竇炎患者的時(shí)間較早，雖術(shù)后臨床效果明顯，但對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較大，術(shù)后嗅覺(jué)功能等的恢復(fù)難度系數(shù)較大。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷改革和完善，本院于2016年10月應(yīng)用鼻內(nèi)鏡下鼻竇開(kāi)放手術(shù)并術(shù)中雙側(cè)中鼻甲切除術(shù)治療難治性鼻息肉鼻竇炎，此兩種術(shù)式聯(lián)合應(yīng)用具有安全性能高和術(shù)后創(chuàng)口小等優(yōu)勢(shì)[2]，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年10月～2018年4月我院收治的200例難治性鼻息肉鼻竇炎患者作為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀(guān)察組，每組各100例。對(duì)照組中，男46例，女54例;年齡25～60歲，平均（44.25±10.17）歲;病程1.0～3.5年，平均（1.78±0.63）年;疾病類(lèi)型及分期：Ⅰ型1期13例、2期15例、3期16例，Ⅱ型1期17例、2期19例、3期20例。觀(guān)察組中，男47例，女53例;年齡24～61歲，平均（44.26±10.18）歲;病程0.5～3.0年，平均（1.77±0.62）年;疾病類(lèi)型及分期：Ⅰ型1期14例、2期16例、3期17例，Ⅱ型1期18例、2期17例、3期18例。兩組的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2納排標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)? ①所有入選患者均符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3-4];②年齡均在18歲以上;③患者擁有知情權(quán)力，均已告知研究?jī)?nèi)所有內(nèi)容并在知情后簽署同意書(shū);④交由醫(yī)院倫理委員會(huì)審查后，給予批準(zhǔn)。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)? ①患有較為嚴(yán)重精神疾病者;②曾有鼻腔類(lèi)手術(shù)治療史者;③依從性較差者;④近期出現(xiàn)較為嚴(yán)重的急性上呼吸道感染者;⑤合并惡性或良性腫瘤，又或是存在腎功能或肝功能障礙者;⑥患者為先天性無(wú)嗅覺(jué)或存在過(guò)敏性嗅覺(jué)喪失者;⑦不同意或不接受本次研究者。

1.3方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)手術(shù)治療，在行手術(shù)前1周給予患者糖皮質(zhì)激素與抗生素，局部使用鼻用糖皮質(zhì)激素[5];行表面麻醉（借助含1%丁卡因腎上腺素棉片），填塞收斂鼻道與鼻腔內(nèi)黏膜;儀器使用挪威Laerdal LSU電動(dòng)吸引器，借助儀器將息肉徹底清除干凈，并作弧形切口于鉤突前下緣，切除并分離鉤突，開(kāi)放各組篩竇，同時(shí)將上頜竇擴(kuò)大。結(jié)合患者的實(shí)際病情，酌情將蝶竇、額竇與前、后篩竇開(kāi)放。對(duì)于中鼻甲息肉樣變者，可采取自動(dòng)切割器將病變組織徹底清除，隨后借助生理鹽水沖洗鼻腔，每天2次[6]。

觀(guān)察組采用鼻內(nèi)鏡下鼻竇開(kāi)放手術(shù)并術(shù)中雙側(cè)中鼻甲切除術(shù)治療，術(shù)前步驟同對(duì)照組一致;行局部麻醉，外加肌內(nèi)注射50～100 mg鹽酸哌替啶注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H42022074，規(guī)格：2 ml︰100 mg）以強(qiáng)化鎮(zhèn)痛效果，鼻腔填塞使用1%丁卡因（鹽酸丁卡因注射液，浙江九旭藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20000309，規(guī)格：50 mg）棉片+0.1%普魯卡因腎上腺素注射液（北京市永康藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H11020554，規(guī)格：2 ml，鹽酸普魯卡因40 mg、腎上腺素0.05 mg），以充分使鼻腔黏膜收縮，注射1%復(fù)方鹽酸利多卡因注射液（天津金耀藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H10940072，規(guī)格：10 ml，80 mg鹽酸利多卡因、13 mg薄荷腦）于鼻丘處、中鼻甲黏膜下與鉤突處，隨后觀(guān)察其麻醉效果是否良好;借助鼻內(nèi)鏡（直徑為4 mm的70°）進(jìn)行探查。對(duì)于鼻腔內(nèi)息肉偏多者，可先使用息肉鉗鉗取病理標(biāo)本，隨后使用吸切器徹底切除，充分暴露解剖標(biāo)志（鼻丘氣房、中鼻道、中鼻甲和下鼻甲）[7]。對(duì)于有明顯下鼻甲肥厚變性、泡性中鼻甲或是鼻中隔偏曲者，分別采取中鼻甲切除、部分下鼻甲切除或鼻中隔矯正。完成上述步驟后，接下來(lái)可按照術(shù)前CT診斷結(jié)果對(duì)患者存在的鼻息肉、鼻竇炎病變范圍和病變部位采用不同的術(shù)式治療，具體步驟如下。①切除鉤突并開(kāi)放和擴(kuò)大上頜竇竇口，隨后在70°鼻內(nèi)鏡下徹底將竇腔病變部位清除[8];②以上頜竇口后上緣為標(biāo)志，開(kāi)放篩泡，使中鼻甲基板、中組篩竇和篩泡上氣房全部暴露在外;③開(kāi)放后組篩竇和眶下氣房，并暴露上鼻甲和眶紙板[9]。對(duì)于合并蝶竇病變者，先將上鼻甲中后約1/3處咬除，使蝶篩隱窩明顯暴露，開(kāi)放并擴(kuò)大蝶竇入口處，進(jìn)而將膿性分泌物與息肉樣變黏膜完全切除，同時(shí)將病變組織、額篩氣房、鼻丘氣房、鉤突上1/3處也一并切除;開(kāi)放額竇口，使其處于暢通狀態(tài)，引流出額竇中的分泌物，引流完畢后，反復(fù)使用生理鹽水沖洗鼻腔且使用膨脹海綿填塞，結(jié)束手術(shù)[10-12]。

1.4觀(guān)察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀(guān)察兩組的臨床效果、臨床癥狀評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生情況，其中臨床效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下。①顯效：臨床癥狀消失或顯著好轉(zhuǎn);②有效：臨床癥狀得以有效改善;③無(wú)效：臨床癥狀未出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，甚至進(jìn)一步惡化?？傆行?顯效+有效。采用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）對(duì)鼻分泌物、嗅覺(jué)障礙、鼻塞和頭疼改善情況進(jìn)行觀(guān)察，總分為10分，得分越低表示患者恢復(fù)的越好。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組臨床癥狀評(píng)分的比較

觀(guān)察組的鼻分泌物、嗅覺(jué)障礙、鼻塞、頭疼癥狀評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組臨床治療效果的比較

觀(guān)察組的總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀(guān)察組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

難治性鼻息肉鼻竇炎患者需要盡早接受治療，該病癥的發(fā)作和家族性遺傳、變態(tài)反應(yīng)炎癥等因素有關(guān)，誘發(fā)中耳炎和視力受損的可能性較大，同時(shí)還易造成患者受到持續(xù)性鼻塞、閉塞性鼻音、嗅覺(jué)喪失、睡眠打鼾等影響[13]，使患者的身心健康和生活水平等備受干擾。采取必要的外科手術(shù)是治療該病癥的首要方案，通常是給予開(kāi)放手術(shù)治療，術(shù)后短期效果明顯，但持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)，再加上術(shù)中操作范圍廣，術(shù)后造成創(chuàng)口也大，失血量過(guò)多會(huì)影響手術(shù)期間視野的清晰，對(duì)鼻竇生理功能的損害也較大，能夠增加治療風(fēng)險(xiǎn)，最終導(dǎo)致息肉切除不徹底，疾病復(fù)發(fā)概率大。

目前，在治療鼻息肉鼻竇炎患者時(shí)采用鼻內(nèi)鏡下術(shù)式的次數(shù)逐漸增多，該術(shù)式具有縮短手術(shù)用時(shí)、操作便捷、對(duì)鼻腔結(jié)構(gòu)和生理功能造成的創(chuàng)傷較小等特點(diǎn)，同時(shí)術(shù)后的切口愈合恢復(fù)也較快，能夠被越來(lái)越多的醫(yī)療從事者所接受[14]。本研究認(rèn)為采用鼻內(nèi)鏡鼻竇開(kāi)放手術(shù)并術(shù)中雙側(cè)中鼻甲切除術(shù)后，能夠完全清除息肉和病變黏膜，對(duì)于鼻竇和鼻腔內(nèi)黏膜的正常功能與形態(tài)的恢復(fù)也有積極的效果，同時(shí)觀(guān)察組所采用的術(shù)式使得視野更加開(kāi)闊且清晰，更有利于將受損部位暴露在外，能夠及時(shí)將病變部位切除，因此可以更加高效地起到降低鼻腔鼻竇引流功能障礙的作用[15]，并且在進(jìn)行實(shí)際手術(shù)操作的過(guò)程中，切除肥大下鼻甲、偏曲鼻中隔或是切除中鼻甲等可防止對(duì)術(shù)野的影響，避免因上述影響因素干擾而引流鼻腔鼻竇通氣狀態(tài)。

本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組的臨床癥狀評(píng)分低于對(duì)照組，臨床治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示在治療難治性鼻息肉鼻竇炎患者時(shí)使用鼻內(nèi)鏡下鼻竇開(kāi)放手術(shù)并術(shù)中雙側(cè)中鼻甲切除術(shù)能夠有效改善患者的臨床癥狀，有利于術(shù)后治療效果。本研究結(jié)果還顯示，觀(guān)察組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示在鼻內(nèi)鏡下進(jìn)行手術(shù)治療不僅能有效提高治療總有效率，還能夠有效抑制并發(fā)癥發(fā)生的可能性，對(duì)預(yù)后也有著積極的改善作用，這與許歡等[7]的研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，采用鼻內(nèi)鏡下鼻竇開(kāi)放手術(shù)并術(shù)中雙側(cè)中鼻甲切除術(shù)治療難治性鼻息肉鼻竇炎患者較傳統(tǒng)手術(shù)的治療效果更佳，具有一定的推廣價(jià)值。

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（收稿日期：2019-04-02? 本文編輯：祁海文）