宋小磊，熱 娜，佘義梅，柯 妍*，夏迎洪，鐘朝明，劉 萍，陳春林

（1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬深圳沙井醫(yī)院婦科，廣東 廣州 510000； 2.新疆烏魯木齊市婦幼保健院超聲科，新疆 烏魯木齊 830001； 3.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院影像科及介入手術(shù)室，新疆 烏魯木齊 830001； 4.南方醫(yī)科大學(xué)附屬南方醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 廣州 510515）

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(caesarean scar Pregnancy，CSP)，也有學(xué)者稱之為剖宮產(chǎn)切口妊娠、剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠、剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠，是剖宮產(chǎn)手術(shù)的遠期并發(fā)癥，也是特殊的異位妊娠。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的定義于1978年由Larsen首次報道并提出[1]，由于當(dāng)時其發(fā)病率較低，未能引起足夠的重視，但近年來，隨著剖宮產(chǎn)率逐年升高及經(jīng)彩色多普勒超聲廣泛應(yīng)用，CSP發(fā)病率逐漸增多[2-3]，引起的醫(yī)學(xué)工作人員的關(guān)注[4]。針對CSP治療原則為盡早發(fā)現(xiàn)，盡早治療，減少并發(fā)癥，避免期待治療和盲目刮宮[4]。而針對該疾病的早發(fā)現(xiàn)、早治療多借助于經(jīng)陰道超聲及MRI等影像學(xué)檢查設(shè)備[3-4]，而影像學(xué)醫(yī)師及臨床醫(yī)師對該種疾病認識及預(yù)后存在一定的差距，借助CT/MRI連續(xù)斷層掃描數(shù)據(jù)數(shù)字化三維重建技術(shù)，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療個體化、精確化及微創(chuàng)化方面越來越普遍[5]。本文欲借助MRI斷層掃描數(shù)據(jù)對CSP患者行數(shù)字化三維重建，并對照經(jīng)陰道超聲診斷CSP征象進行對照分析，提高醫(yī)師對CSP診斷中經(jīng)陰道超聲及MRI的價值認識，使得病人取得更好的預(yù)后[4]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年1月～2019年1月就診于廣州醫(yī)科大學(xué)附屬深圳沙井醫(yī)院、新疆維吾爾自治區(qū)婦幼保健院、新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院，經(jīng)手術(shù)及病理證實剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者的MRI及經(jīng)陰道超聲資料，共300例，選取其中200例，年齡20～40歲。其停經(jīng)天數(shù)為35～60天，血HCG范圍1000 mIU/ml～10,000m IU/ml不等，陰道少量流血140例，下腹痛伴陰道流血40例，60例除了停經(jīng)，無任何不適，20例患者于外院行多次清宮造成大量失血及感染，上述患者均有1～3次剖宮產(chǎn)史。

1.2 檢查方法

1.2.1 陰道超聲檢查方法

所有患者均采用GE-E8,GE-V730行陰道超聲檢查，經(jīng)陰道探頭頻率為5～7 MHz。囑患者排空小便，取膀胱截石位，陰道超聲探頭置入安全套內(nèi)后放于陰道內(nèi)，常規(guī)掃查子宮、雙附件及盆腔，著重觀察孕囊，包括其大小、著床位置、卵黃囊、有無原始心管搏動、同周邊組織血流情況、與宮腔、宮頸的關(guān)系，并同時測量孕囊與膀胱之間子宮肌層厚度，根據(jù)超聲結(jié)果進行診斷和處理。

1.2.2 MRI掃描方法

使用GE EXCITE Ⅱ1.5T超導(dǎo)磁共振機進行平掃及增強掃描，囑患者適度充盈膀胱后，取仰臥位，掃描范圍包括整個盆腔。體部相控陣線圈，先進行MRI平掃，掃描序列包括：T1WI TSE序列、橫斷位、矢狀位；T2WI TSE序列、橫斷位、矢狀位；橫斷壓脂序列，然后進行增強掃描，使用(釓噴酸葡胺) Gd-DTPA，按0.1 mmol/kg體重，流率2.0 ml/s由肘靜脈注射后進行快速容積掃描，掃描參數(shù):TE 1.9 ms；TR4 ms，翻轉(zhuǎn)角12°，F(xiàn)OV 400 mm，重建矩陣288 mm×200 mm,層厚5 mm，層間距1 mm。

1.2.3 數(shù)字化三維模型的構(gòu)建

原始DICOM二維圖像直接導(dǎo)入醫(yī)學(xué)交互軟件Mimics10 (Materialise公司，比利時)中進行三維重建，在不同序列中構(gòu)建出膀胱、孕囊、子宮、盆腔動脈血管網(wǎng)數(shù)字化三維模型，進行配準(zhǔn)融合[6]，將配準(zhǔn)融合好的數(shù)字化三維模型以JPG和AVI格式保存。

1.2.4 手術(shù)方式、病理

60例患者采用腹腔鏡下剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶切除及子宮修復(fù)術(shù)，120例經(jīng)宮腔鏡清宮術(shù)及球囊壓迫止血術(shù)；20例經(jīng)MRI三維重建除外瘢痕妊娠，行藥物流產(chǎn)術(shù)并完全流產(chǎn)。將上述術(shù)中清除之組織送病理檢查。

2 結(jié) 果

2.1 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠超聲聲像圖特點

140例為囊狀回聲，孕囊最大直徑從10 mm～40 mm大小不等，其中80例見原始心管搏動；60例位于子宮瘢痕處肌層內(nèi)，表現(xiàn)為混合型包塊，宮腔內(nèi)表現(xiàn)為不均質(zhì)雜亂、中、低回聲，140例位于瘢痕處及宮腔內(nèi)，部分伴宮腔內(nèi)出血，其中19例表現(xiàn)為輸卵管積血可能（超聲提示管狀低回聲）。

2.2 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠MRI圖像特點

120例孕囊在T1WI上表現(xiàn)為邊界不清圓形或者橢圓形低信號影，在T2WI上表現(xiàn)同周圍組織界限清晰的囊狀影，囊壁薄，行LAVA序列掃描時可見薄層囊壁強化。40例病灶位于瘢痕處肌層內(nèi)，部分病例同時向膀胱方向突出，部分子宮肌層失去連續(xù)性，80例病灶位于瘢痕處及宮腔內(nèi)，40例病灶在T1WI、T2WI呈混雜的等信號、高信號，增強后掃描后見不均勻強化。

2.3 剖宮產(chǎn)瘢痕的MRI數(shù)字化三維重建圖像特點

借助Mimics10.01軟件及不同MRI掃描序列，200例患者均與治療前完成女性盆腔動脈血管網(wǎng)、子宮、孕囊的數(shù)字化三維重建，顯示了孕囊或者包塊大小、范圍及生長方式，同膀胱及子宮肌層的關(guān)系，并可同時測量孕囊同膀胱之間肌層之間的厚度。構(gòu)建的數(shù)字化三維重建模型真實地再現(xiàn)生理狀態(tài)下的骼總動脈、骼外動脈、骼內(nèi)動脈其血管分支，細致的后續(xù)研究提供了數(shù)字化的載體。結(jié)合自行設(shè)計軟件以及其他三維重建軟件如UG，可以更加細致地探討該數(shù)字化三維模型的特點，并對其進行量化，如測量血管長度、子宮動脈同起源動脈之間的角度，同時該數(shù)字化模型不僅可以提供任意方位的不同視角，便于從不同角度進行病灶同周圍組織關(guān)系、供血動脈的觀察，進行術(shù)前評估及模擬（圖①-⑤）。借助MRI掃描圖像的數(shù)字化三維重建可以提供更為豐富的立體信息，為剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠及宮內(nèi)妊娠（孕囊位于子宮下段）的鑒別提供更為豐富的信息，如圖⑥患者以停經(jīng)6周，要求終止妊娠入院，入院時超聲及MRI掃描均考慮瘢痕妊娠可能，借助MRI掃描數(shù)據(jù)完成三維重建后，我們整體觀察數(shù)字化三維模型，很清晰看到孕囊同子宮前壁存在間隙，孕囊著床于子宮后壁，考慮宮內(nèi)妊娠而改行藥流術(shù)后完全流產(chǎn)，從而避免了手術(shù)治療。

注：①：MRI二維展示孕囊及瘢痕位置；②：MRI三維模型部分骨盆、盆腔動脈血管網(wǎng)；③：MRI三維模型：孕囊、左半子宮及瘢痕關(guān)系；④：模擬術(shù)前宮腔鏡觀察角度；⑤：宮腔鏡下圖像；⑥：MRI三維重建技術(shù)鑒別宮內(nèi)妊娠同瘢痕妊娠。

3 討 論

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠是一種少見的異位妊娠，于1978年由Larsen首次報道[1]，初始由于其極少的發(fā)病率，并未引起相關(guān)學(xué)者的重視，近年來，隨著診斷技術(shù)提高及二胎政策，該發(fā)病率呈逐年增高的趨勢[3-4]，同時引起相關(guān)醫(yī)學(xué)工作者的重視，但是也有部分從業(yè)人員對其認識不足，盲目處置，導(dǎo)致患者大量失血，子宮切除。針對剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的治療，治療方法達十余種，大致分為: 子宮動脈栓塞（化療）術(shù)、手術(shù)治療及保守治療三方面。手術(shù)治療包括腹腔鏡手術(shù)、宮腔鏡手術(shù)、病灶切除術(shù)(經(jīng)腹或者經(jīng)陰道)、清宮術(shù)聯(lián)合球囊壓迫止血術(shù)、子宮切除術(shù)，保守治療包括期待治療和藥物治療，多數(shù)學(xué)者提出個體化治療的概念[4-5]，但并無統(tǒng)一的分類標(biāo)準(zhǔn)。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者病灶部位供血豐富，該處肌層較為薄弱或者缺損，愈合缺陷，行手術(shù)治療容易發(fā)生大出血，子宮動脈栓塞術(shù)是一種保留生育能力的微創(chuàng)手術(shù)，具有操作簡單、創(chuàng)傷少、風(fēng)險小等特點，通過阻斷病灶血供，降低出血量，近年來廣泛應(yīng)用與剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者的治療[5]，但其存在放射性、費用較高等缺點，同時患者接受的射線劑量同隨手術(shù)時間的延長而增加，同時，對于子宮動脈栓塞術(shù)（Uterine Artery Embolization，UAE）治療CSP是否影響卵巢功能尚存在一定爭議。部分研究者認為UAE對卵巢功能影響很小，特別是≤40歲的患者，卵巢功能幾乎不受影響，但同時也有學(xué)者認為UAE≥45歲患者有引起卵巢功能減退可能，文獻報道45歲以上接受UAE治療患者中永久性閉經(jīng)發(fā)生率為45%[7-10]。介入術(shù)后的卵巢功能損傷與患者子宮-卵巢動脈吻合支的存在有關(guān)[11],因此有學(xué)者借助計算機斷層掃描血管造影術(shù)（ComPuted TomograPhy AngiograPhy，CTA）、磁共振血管成像（Magnetic Resonance AngiograPhy，MRA）[6]等重建在體盆腔動脈血管網(wǎng)數(shù)字化三維模型，可以清楚地顯示腹主動脈、子宮動脈上行支及各級分支，這些技術(shù)對瘢痕妊娠的診斷和治療提供了數(shù)字化平臺，也為個體化治療提供了一種方法。但是，該類技術(shù)目前僅僅顯示的是女性盆腔血管，重點著眼于服務(wù)于子宮動脈栓塞術(shù)，未能重建剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶同子宮肌層的關(guān)系、周圍臟器關(guān)系，不利于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠個體化治療的評估，本研究中，我們發(fā)現(xiàn)借助MRI掃描技術(shù)及數(shù)字化三維重建技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用與剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的術(shù)前評估，能很好的顯示病灶血供、大小及同周圍組織的關(guān)系，做到術(shù)前知曉，無論最終選擇血管性介入治療或者其它治療方案，均能為診斷及治療提供更全面、準(zhǔn)確的信息，做到個體化治療是可行的。雖然MRI數(shù)據(jù)三維重建模型的CSP模型是一種較好地個體解剖學(xué)術(shù)前評估系統(tǒng)，但是也存在軟件操作較復(fù)雜、測量所需時間較長等缺陷。同時要求從事該測量工作的人員需經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，并有一定的影像學(xué)知識基礎(chǔ)[4-6]。