王健

101318北京市順義區(qū)空港醫(yī)院內科，北京

社區(qū)獲得性肺炎是指患者在醫(yī)院外罹患感染性肺實質炎癥，而在入院后平均潛伏期內發(fā)病的肺炎。類肺炎性胸腔積液是指肺炎、肺膿腫和支氣管擴張感染導致的胸腔積液，如果胸腔積液呈膿性則診斷為膿胸[1-2]。社區(qū)獲得性肺炎比較常見，據(jù)統(tǒng)計我國每年有250 萬人患社區(qū)獲得性肺炎，死亡率約4.8%，在呼吸系統(tǒng)疾病中是死亡率較高的疾病。一般胸腔積液常見于肺結核和類肺炎性胸腔積液[3]，社區(qū)獲得性肺炎約有36%～57%的患者，由于疾病的發(fā)展或者治療不當而發(fā)生胸腔積液。發(fā)生胸腔積液以后，后續(xù)的治療比較繁瑣復雜，必然使患者住院治療時間大大延長，住院時間是普通患者的3.7倍。發(fā)生類肺炎性胸腔積液的患者會出現(xiàn)低蛋白、低鈉、降鈣素原等，且低蛋白等是其獨立危險因素[4-5]。2015-2018年收治社區(qū)獲得性肺炎患者75 例，根據(jù)臨床資料進行比較，分析合并類肺炎性胸腔積液的影響因素，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2015-2018年收治社區(qū)獲得性肺炎患者75例，均符合2009年版英國胸科協(xié)會《社區(qū)獲得性肺炎治療指南》中社區(qū)獲得性肺炎的診斷標準[6]。75例患者全部符合入院前3 d未使用任何抗生素的標準。分為兩組，合并類肺炎性胸腔積液組23例，男15 例，女8 例；年齡61～72 歲，平均73歲。合并類肺炎性胸腔積液組52例，男31 例，女21 例；年齡55～61歲，平均63 歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

合并類肺炎性胸腔積液組均由影像學明確診斷和胸腔穿刺得以證實，這一組患者除了診斷明確外，均排除惡性腫瘤、血液病、消化系統(tǒng)功能紊亂、免疫系統(tǒng)疾病、泌尿系統(tǒng)疾病、活動性肺結核、長期應用激素和抗凝藥物、產前和產后1年以及膿胸患者。

方法：根據(jù)臨床資料分析總結各項生命體征和生活習慣，包括吸煙、飲酒史；影像學包括B 超檢查以及各項臨床化驗檢查，將患者分為合并類肺炎性胸腔積液組和非合并類肺炎性胸腔積液組，將兩組的臨床資料進行分析比較觀察有無差異。

統(tǒng)計學方法：采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以(±s)表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗；多因素分析采用二項分類logistic 回歸分析；非正態(tài)分布采用Mann-Whitney U檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

合并類肺炎性胸腔積液組住院天數(shù)為(12.43±3.67)d，非合并類肺炎性胸腔積液組為(14.87±4.73)d，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。社區(qū)獲得性肺炎與低蛋白血癥、高齡、低鈉血癥及高CURB-65評分、高降鈣素原和高D-二聚體相關，與吸煙、飲酒、性別、白細胞計數(shù)、是否合并類肺炎性胸腔積液等無關。合并類肺炎性胸腔積液組CURB-65評分(1.26±0.72)分，白蛋白為(30.90±4.80)g/L，血清鈉平均135.00 mmol/L，降鈣素原平均1.32 μg/L，D-二聚體平均1.57 μg/L；非合并類肺炎性胸腔積液組白蛋白為(36.64±4.92)g/L，CURB-65 評分(0.6±0.58)分，血清鈉平均為139.00 mmol/L，降鈣素原平均0.21 μg/L，D-二聚體平均0.49 μg/L。社區(qū)獲得性肺炎合并類肺炎性胸腔積液的單因素分析，見表1。

采用二項分類logistic 回歸分析將單因素分析中有意義的條目納入，結果顯示社區(qū)獲得性肺炎合并類肺炎性胸腔積液的獨立危險因素為低蛋白和降鈣素原，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.018，0.000)，見表2。

討 論

社區(qū)獲得性肺炎是臨床上常見的呼吸系統(tǒng)疾病，由于發(fā)病率和死亡率逐年增加，因此研究社區(qū)獲得性肺炎的臨床特征，對臨床實踐具有很大指導意義。本研究發(fā)現(xiàn)社區(qū)獲得性肺炎合并類肺炎性胸腔積液的患者，與低蛋白血癥、低鈉血癥、降鈣素原密切相關，是社區(qū)獲得性肺炎發(fā)生的獨立危險因素。CURB-65 評分在臨床廣泛應用，可以評估獲得性肺炎發(fā)嚴重性。但有時CURB-65 評分對合并類肺炎性胸腔積液的預測價值偏低，臨床實踐中要根據(jù)患者的個體差異狀況進行分析處理，有些學者認為CURB-65 評分不是最好的標準，希望制定更加符合臨床實際的指導標準[7]。降鈣素原是臨床指導治療急性細菌感染的化驗指標，可鑒別下呼吸道感染的程度。社區(qū)獲得性肺炎合并胸腔積液患者的炎性標志物檢驗數(shù)值明顯增加。

由于臨床醫(yī)生對胸腔積液處理不當，導致合并胸腔積液的患者的死亡率明顯增加[8]。對于合并類肺炎性胸腔積液患者需常規(guī)靜脈使用抗生素，有的需要進行幾次胸穿抽液，胸腔積液最終吸收消失，最終僅有少數(shù)患者導致膿胸等并發(fā)癥[9]，死亡率為20%，有的患者需轉胸外科進行開胸手術治療[10]。臨床中可見社區(qū)獲得性肺炎合并類肺炎性胸腔積液患者住院時間明顯延長，導致死亡率大幅增加。臨床實踐證實如果患者胸腔積液少量，許多患者常規(guī)靜脈使用抗生素可使積液最終全部吸收。對于中等量以上的胸腔積液應該早期進行胸腔穿刺抽液治療，穿刺前應到B超室進行穿刺點的定位，每次抽液量一般不應超過1 000 mL。多次穿刺抽液仍不能控制積液增加，就應該進行胸腔閉式引流術，一般多采用PICC細管引流。這些患者不盡早進行胸腔閉式引流術，會導致胸腔積液吸收延遲，遠期會發(fā)生胸膜增厚并發(fā)癥，嚴重者會影響肺功能，延誤治療的患者最終會導致形成膿胸[11]。

綜上所述，社區(qū)獲得性肺炎合并類肺炎性胸腔積液患者治療錯綜復雜，臨床風險增加，早期發(fā)現(xiàn)和及時正確的治療非常重要，可以縮短住院時間，減少嚴重并發(fā)癥發(fā)生。對于社區(qū)獲得性肺炎患者合并低鈉血癥、高齡、高降鈣素原、低蛋白血癥及高CURB-65 評分和D-二聚體，應反復進行胸片檢查，及時發(fā)現(xiàn)胸腔積液，早期進行正確治療，少量胸腔積液無須穿刺，大量胸腔積液患者應早期穿刺、置管，減少患者經濟負擔，降低臨床治療風險。

表1 社區(qū)獲得性肺炎合并類肺炎性胸腔積液的單因素分析

表2 社區(qū)獲得性肺炎合并類肺炎性胸腔積液的多因素分析logistic回歸分析