王廣闊

221131徐州經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)城東社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，江蘇徐州

慢性病是目前社區(qū)最為常見的疾病種類，如何提升慢性病患者病情控制效果是目前社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的重點內(nèi)容。家庭醫(yī)生式服務(wù)是根據(jù)國外家庭醫(yī)生模式形成的新型醫(yī)療服務(wù)模式，是由專業(yè)家庭醫(yī)生團隊對簽約家庭實施健康管理服務(wù)的模式[1]。家庭醫(yī)生式服務(wù)對慢性病管理的效果仍待明確。本研究在城東社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心登記的慢性病患者中，對60 例患者實施家庭醫(yī)生式服務(wù)管理，探討管理效果，報告如下。

資料與方法

2017年1月-2018年1月城東社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心登記的慢性病患者120 例，根據(jù)實際管理方式分為兩組各60 例。常規(guī)組男34 例，女26 例；年齡53～79歲，平均66.3 歲；疾病類型：糖尿病27例，高血壓33 例；病程1～11年，平均5.6年。干預(yù)組男33 例，女27 例；年齡51～79 歲，平均66.4 歲；疾病類型：糖尿病28 例，高血壓32 例；病程1～11年，平均5.7年。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)倫理委員會批準。

納入標準：①糖尿病、高血壓等慢性?。虎诨颊呒凹覍俸炇鹬橥鈺?；③一般資料完整；④意識清晰，可進行正常言語溝通、用藥。

排除標準：①中途退出研究、失訪；②合并其他嚴重組織、器官、系統(tǒng)病變；③有精神障礙。

方法：⑴常規(guī)組運用常規(guī)隨訪管理，對患者進行常規(guī)隨訪、用藥指導(dǎo)等。⑵干預(yù)組運用家庭醫(yī)生式服務(wù)管理：①建立家庭醫(yī)生團隊：由全科醫(yī)生、社區(qū)護士、家醫(yī)助理、防保醫(yī)師、?？漆t(yī)師組成一個團隊，與患者簽約，實施固定服務(wù)。②建立健康檔案：為簽約患者建立電子檔案，完成健康評估，并確定指導(dǎo)方案。③強化知識宣教：針對患者實際狀況實施針對性疾病健康知識宣教，包括用藥、生活指導(dǎo)等，改善認知，指導(dǎo)患者自護。④完善定期服務(wù)：為患者提供站點預(yù)約、門診預(yù)約、電話短信隨訪、家庭訪視、雙向轉(zhuǎn)診等服務(wù)，積極為患者服務(wù)。⑤建立信息化交流平臺：通過微信、QQ等方式為患者不定期推送疾病管理相關(guān)知識，及時幫患者解答疑問。實施1年隨訪。

觀察指標：分析兩組管理效果。根據(jù)管理前后慢性病聯(lián)合達標狀況及生活質(zhì)量評定，血糖達標：糖化血紅蛋白＜7%，血壓達標＜130/80 mmHg[2]；生活質(zhì)量用SF-36評價，總分為100分，分數(shù)越高生活質(zhì)量越高[3]。

統(tǒng)計學(xué)方法：數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 22.0 軟件處理；計數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，采用t檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組患者管理效果比較

結(jié) 果

兩組患者管理效果比較：干預(yù)組管理后慢性病聯(lián)合達標率、生活質(zhì)量評分與常規(guī)組組間對比更高，差異顯著(P＜0.05)，見表1。

討 論

目前我國人口老齡化加重，社區(qū)慢性病人群也逐漸增多，慢性病患者病程長，病情呈慢性進展，需長期用藥控制病情，對患者生活質(zhì)量造成極大影響。此外，慢性病還可引起多臟器功能損傷，威脅生命安全。目前醫(yī)療改革不斷深入，人們對慢性病的管理需求也逐漸升高。家庭醫(yī)生式服務(wù)模式是目前針對慢性病實施的新型社區(qū)服務(wù)模式，該模式主要通過固定的專業(yè)醫(yī)護團隊在固定時間對患者實施一對一簽約和隨訪，并在隨訪過程中給予患者個性化的知識宣教，且在實施中采取固定的診療模式，由患者與簽約家庭醫(yī)生直接“捆綁”，享受預(yù)約、隨訪、家庭訪視、雙向轉(zhuǎn)診等服務(wù)[4]。通過家庭醫(yī)生式服務(wù)可便于慢性病患者享受更加便捷的診療及疾病管理服務(wù)，小病就診時無須排隊。本研究中干預(yù)組管理后慢性病聯(lián)合達標率、生活質(zhì)量評分與常規(guī)組對比更高，說明通過家庭醫(yī)生式服務(wù)可提升慢性病管理效果，改善患者預(yù)后。分析原因是實施家庭醫(yī)生式服務(wù)可為慢性病患者提供個體化、定期指導(dǎo)，有效改善患者對于疾病知識的認知，促進患者自護，并養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，減少不良生活習(xí)慣對病情的影響，提升病情控制效果，改善生活質(zhì)量。

綜上所述，在社區(qū)實施家庭醫(yī)生式服務(wù)模式可提升慢性病聯(lián)合達標率及生活質(zhì)量，值得運用。