羅鋒，彭賤玉，駱鳳英，陳錦峰，蔡春梅

1.贛州市人民醫(yī)院感染管理科，江西 贛州 341000；2.江西省尋烏縣人民醫(yī)院外科，江西 贛州 342200

近年來，多重耐藥菌在全球范圍內(nèi)迅速傳播，美國疾病控制與預(yù)防中心(Centers for Disease Control and Prevention,CDC)2013年公布的數(shù)據(jù)顯示，每年約9300例醫(yī)療保健相關(guān)感染是由多重耐藥菌引起，多重耐藥菌引起的感染患者死亡率較高，尤其是CRE感染，多重耐藥菌感染呈現(xiàn)增長趨勢，已成為全球性關(guān)注的公共衛(wèi)生問題之一，嚴(yán)重威脅患者生命安全，受到廣泛關(guān)注和高度重視，給全球細(xì)菌耐藥預(yù)防控制帶來巨大挑戰(zhàn)。據(jù)《CHINET中國細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果(2017年)》顯示，耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌(carbapenem resistance Acinetobacter baumannii,CRAB)、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistant Staphylococcus aureus,MRSA)、耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌(carbapenem-resistant Enterobacteriaceae,CRE)的耐藥率和檢出率均逐年上升[1]。為加強(qiáng)多重耐藥菌的醫(yī)院感染防控，原衛(wèi)生部頒布了《多重耐藥菌感染預(yù)防和控制技術(shù)指南(試行)》。六西格瑪管理法是一種質(zhì)量尺度和追求的目標(biāo)，是一套科學(xué)的工具和管理方法，運(yùn)用 DMAIC(改善)或DFSS(設(shè)計)的過程進(jìn)行流程的設(shè)計和改善，由定義、測量、分析、改進(jìn)和控制5個步驟組成，通過有效的步驟減少變量和去除多余無效步驟，從而指出重要的原因解決問題[2-3]。本研究旨在探討基于多學(xué)科聯(lián)動機(jī)制下的六西格瑪管理法防控各ICU多重耐藥菌的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2018年1月至2019年4月期間各ICU患者為研究對象，2018年1月至2018年8月各ICU患者198例為對照組，2018年9月至2019年4月各ICU患者206例為觀察組。其中，對照組男118例，女80例，年齡31～75歲，平均年齡(56.54±10.64)歲；觀察組男116例，女90例，年齡30～74歲，平均年齡(55.21±10.75)歲；兩組患者一般資料比較無顯著差異(P＞0.05)，具有可比性。所有住院患者送檢標(biāo)本分離的多重耐藥菌主要包括MRSA、CRAB及CRE。研究所用儀器和試劑包括VITEK-2 Compact型全自動細(xì)菌分析儀及其配套的GN鑒定卡和GN13藥敏卡(法國梅里埃公司產(chǎn)品)。質(zhì)控菌株有大腸埃希菌(ATCC 25922)，購自全國藥品檢驗(yàn)中心；所用特殊培養(yǎng)基及相關(guān)試劑均為國內(nèi)市場選購。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床科室送檢臨床感染標(biāo)本中分離鑒定出的MRSA、CRE、CRAB、多藥耐藥／泛耐藥銅綠假單胞菌(multi-drug resistance/Pandrug resistant Pseudomonas aeruginosa,MDR/PDRPA)等常見MDROs。排除標(biāo)準(zhǔn)：①M(fèi)DROs定植未感染者；②非感染性炎癥；③MDROs污染標(biāo)本。

1.2 方法

1.2.1 對照組 2018年1月至2018年8月僅收集多重耐藥菌的防控基本情況，包括多重耐藥菌的檢出率、多重耐藥菌有效隔離率、多重耐藥菌感染發(fā)現(xiàn)率等指標(biāo)。

1.2.2 觀察組 2018年9月至2019年4月在對照組基礎(chǔ)上實(shí)行基于多學(xué)科聯(lián)動機(jī)制下的六西格瑪管理法；通過頭腦風(fēng)暴法和魚骨圖分析查找多重耐藥菌防控不到位的主要原因，再實(shí)行六西格瑪管理法運(yùn)用定義、測量、分析、改進(jìn)、控制5個階段，制定出多重耐藥菌的防控措施，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。具體步驟如下：①定義階段，成立項(xiàng)目小組，由感染管理科負(fù)責(zé)人為組長，醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、信息技術(shù)科、藥劑科、各ICU的主任、護(hù)士長為成員，均接受六西格瑪管理法知識培訓(xùn)，明確各自職責(zé)，回顧多重耐藥菌防控處置流程，討論存在的問題，在多學(xué)科聯(lián)動機(jī)制下的六西格瑪管理法，進(jìn)一步規(guī)范多重耐藥菌防控處置流程；項(xiàng)目目標(biāo)是對多重耐藥菌管理流程進(jìn)行改善和優(yōu)化，減少多重耐藥菌感染發(fā)生率及其擴(kuò)散，降低患者經(jīng)濟(jì)損失及醫(yī)院患者平均住院日等。②測量和分析階段，項(xiàng)目小組頭腦風(fēng)暴，暢所欲言找出多重耐藥菌防控問題的主要原因，最后總結(jié)出5個方面的問題，包括隔離醫(yī)囑開具不及時、部分診療用品未專人專用、環(huán)境清潔消毒不到位、手衛(wèi)生依從性低、多重報告無電子提醒功能。③改進(jìn)階段，經(jīng)管醫(yī)師接到多耐報告則立即開具“接觸隔離”醫(yī)囑；血壓計等非急診儀器專用；護(hù)士對多重耐藥菌患者床單元及高頻接觸物表使用消毒濕巾進(jìn)行清潔和消毒，2次/d；嚴(yán)格按照兩前三后五個重要時機(jī)執(zhí)行手衛(wèi)生；通過信息系統(tǒng)設(shè)置，在多重耐藥菌報告?zhèn)渥ⅰ岸嘀啬退帯?，以隨時提醒經(jīng)管醫(yī)師。④控制階段，嚴(yán)格建立多重耐藥菌防控處置流程，經(jīng)管醫(yī)師和護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行六西格瑪管理制定的各項(xiàng)防控措施，要求項(xiàng)目小組成員分工明確，并定期查檢多重耐藥菌病例的防控情況，確保提升多重耐藥菌防控效果。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)多重耐藥菌是對臨床使用的三類及三類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌[4-5]；醫(yī)院感染病例判定是根據(jù)原衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[6]。

1.4 觀察指標(biāo)①多重耐藥菌有效隔離率=多重耐藥菌防控措施執(zhí)行到位病例(例次數(shù))/同期多重耐藥菌病例檢出總數(shù)×100%。②多重耐藥菌感染發(fā)現(xiàn)率=多重耐藥菌感染患者數(shù)(例次數(shù))/同期住院患者總數(shù)×100%。③多重耐藥菌檢出率=多重耐藥菌檢出菌株數(shù)/同期該病原體檢出菌株總數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計數(shù)資料均以率(%)表示，分類資料之間比較采用χ2檢驗(yàn)，且差異均以P＜0.05表示具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者多重耐藥菌檢出率情況2018年1月至2018年8月對照組共檢出多重耐藥菌169株(含醫(yī)院感染和社區(qū)感染的非重復(fù)菌株)，多重耐藥菌檢出率為71.1%；2018年9月～2019年4月觀察組共檢出多重耐藥菌85株(含醫(yī)院感染和社區(qū)感染的非重復(fù)菌株)，多重耐藥菌檢出率為33.7%。兩組多重耐藥菌檢出率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=24.24，P＜0.01)，見表1。

2.2 兩組患者多重耐藥菌發(fā)現(xiàn)率情況兩組患者的多重耐藥菌發(fā)現(xiàn)率由對照組的50.4%下降到觀察組的28.1%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，(χ2=11.7，P＜0.01)，見表2。

2.3 兩組患者多重耐藥菌有效隔離率情況兩組患者的多重耐藥菌有效隔離率率由對照組的66.3%上升到觀察組的98.8%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，(χ2=4.16，P＜0.05)，見表3。

3 討論

國外研究結(jié)果顯示，影響多重耐藥菌感染患者預(yù)后的因素多為患者的病情嚴(yán)重程度、是否發(fā)生全身感染等，治療難度較大[7]；國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，多重耐藥菌感染主要與老年患者、既往多有抗菌藥物應(yīng)用史、低蛋白血癥、糖尿病及糖肽類應(yīng)用相關(guān)；目前對于多重耐藥菌病例的管理主要是臨床醫(yī)生不能及時發(fā)現(xiàn)，及時采取隔離措施和合理使用抗菌藥物，并且年輕醫(yī)生對多重耐藥菌的防控意識薄弱，本研究嘗試將精益六西格瑪管理用于多重耐藥菌病例的管理，以達(dá)到較好的控制效果。六西格瑪管理(Six Sigma Management)是20世紀(jì)80年代末首先在美國摩托羅拉公司發(fā)展起來的一種新型管理方式。推行六西格瑪管理就是通過設(shè)計和監(jiān)控過程，將可能的失誤減少到最低限度，從而使企業(yè)可以作到質(zhì)量與效率最高，成本最低，過程的周期最短，利潤最大，全方位地使顧客滿意。

表1 兩組患者多重耐藥菌檢出率情況(例/%)Tab 1 Detection rate of multidrug-resistant bacteria in two groups(cases/%)

表2 兩組患者多重耐藥菌發(fā)現(xiàn)率比較(例/%)Tab 2 Comparison of the detection rate of multidrug-resistant bacteria between the two groups(cases/%)

表3 兩組患者多重耐藥菌有效隔離率比較(例/%)Tab 3 Comparison of effective isolation rates of multidrug-resistant bacteria between the two groups(cases/%)

本研究結(jié)果表明，觀察組的多重耐藥菌檢出率、多重耐藥菌發(fā)現(xiàn)率均明顯低于對照組，兩組數(shù)據(jù)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組的多重耐藥菌有效隔離率率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，與張萌、嵇曉紅、李六億等[8-10]的報道基本接近?？梢妼?shí)行基于多學(xué)科聯(lián)動機(jī)制下的六西格瑪管理法可有效預(yù)防和控制多重耐藥菌的蔓延。

六西格瑪管理法通過定義、測量、分析、改進(jìn)及控制5個階段，將多重耐藥菌的防控處置流程更加規(guī)范，采用量化的方法分析存在的主要問題，持續(xù)改進(jìn)后取得較好的效果[11]。此種管理方法可提高病床周轉(zhuǎn)率，同時節(jié)約患者住院費(fèi)用，縮短住院時間，使患者早日康復(fù)，增加患者滿意度和對醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的信賴。經(jīng)過實(shí)施六西格瑪管理法改進(jìn)后，使得多重耐藥菌的防控處置效率更高，如電子病歷系統(tǒng)可直接看到多重耐藥菌報告結(jié)果，提醒醫(yī)生及時開具接觸隔離醫(yī)囑；護(hù)士在護(hù)理記錄單詳細(xì)記錄，并對床單元的日常清潔消毒及終末消毒使用消毒濕巾擦拭，防控措施的依從性大幅提高[12]。

綜上所述，本研究基于多學(xué)科聯(lián)動機(jī)制下引入六西格瑪管理法，對多重耐藥菌感染防控中存在的問題進(jìn)行查找和確定，對多重耐藥菌管理流程進(jìn)行改善和優(yōu)化，減少多重耐藥菌感染發(fā)生率及其擴(kuò)散，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)配合，降低患者經(jīng)濟(jì)損失及醫(yī)院患者平均住院日等。研究精益六西格瑪管理在多重耐藥菌病例管理中的有效應(yīng)用，可降低經(jīng)濟(jì)損失，保證醫(yī)療安全與工作便利，為多重耐藥菌病例科學(xué)管理提供循證依據(jù)，并可產(chǎn)生較大的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。