郝立志，李穎慧

首都醫(yī)科大學密云教學醫(yī)院藥劑科，北京 101500

質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitor，PPI)通過抑制H+-K+ATP酶活性，抑制胃酸分泌，具有強大的抑酸作用，被廣泛應用于消化系統(tǒng)疾病的治療和高危人群應激性潰瘍的預防用藥，并取得顯著療效。PPI是目前臨床上相關疾病治療中應用廣泛、療效最好的藥物[1]。注射用奧美拉唑作為質(zhì)子泵抑制劑的代表藥物，療效確切、安全性相對較高，臨床使用十分廣泛。我院動態(tài)監(jiān)測注射用奧美拉唑使用頻次及使用金額不斷升高，臨床不合理使用率也呈上升趨勢。因此，科學評估我院注射用奧美拉唑臨床應用的合理性顯得尤為重要。本文對我院1597份住院患者注射用奧美拉唑使用情況及醫(yī)囑的合理性進行分析，以期提高合理用藥水平，為我院臨床安全、有效和經(jīng)濟用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源通過醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，采用回顧性分析方法，隨機抽取2018年我院住院科室使用注射用奧美拉唑的出院病歷共計1597份，提取醫(yī)囑信息包括藥品名稱、臨床診斷、用法用量等，并查閱病歷對其合理性進行點評。1597份病歷分布科室為腫瘤內(nèi)科、消化內(nèi)科、普外科、腎內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、骨科、呼吸內(nèi)科、內(nèi)分泌科等，見表1。

1.2 方法建立“注射用奧美拉唑專項點評表”，點評表內(nèi)容包括患者基本信息、用藥情況、用藥目的(治療/預防)及用藥不適宜原因分析等。依據(jù)藥品說明書、《2014年中國胃食管反流病專家共識意見》[2]《消化性潰瘍診斷與治療規(guī)范(2016年)》[3]《應激性潰瘍防治專家建議(2015版)》[4]《老年人質(zhì)子泵抑制劑合理應用專家共識》[5]《湖南省質(zhì)子泵抑制劑的臨床應用指導原則(試行)》[6]等權威資料，參考近年來相關文獻，從藥物用法用量、是否有預防用藥指征、用藥療程、給藥途徑及藥物相互作用等方面對注射用奧美拉唑應用的合理性進行分析。

2 結果

2.1 住院科室注射用奧美拉唑使用情況使用注射用奧美拉唑的科室共16個，其中內(nèi)科涉及9個科室共1123份，外科涉及7個科室共474份。使用率排名前10位的科室見表2，其中使用率最高的為消化內(nèi)科67.18%，其次為腫瘤內(nèi)科38.98%，多為治療性用藥；普外科和骨科多為應激性潰瘍預防用藥。

表1 住院科室使用注射用奧美拉唑病歷分布情況Tab 1 Distribution of medical records of Omeprazole for injection in clinical departments

表2 住院科室注射用奧美拉唑使用情況Tab 2 The use of Omeprazole for injection in clinical departments

2.2 注射用奧美拉唑不合理用藥情況分布1597份病歷中，不合理使用注射用奧美拉唑的病歷768份，占48.09%。768份不合理使用注射用奧美拉唑的病歷中，內(nèi)科病歷共498份，外科病歷共270份，見表3。內(nèi)科不合理使用主要表現(xiàn)為治療用藥劑量偏大，外科不合理使用主要表現(xiàn)為預防用藥指征不明，不合理用藥類型分布見表4。

表3 768份注射用奧美拉唑不合理病歷的科室分布Tab 3 Distribution of clinical departments in 768 medical records with irrational application of Omeprazole for injection

表4 768份注射用奧美拉唑不合理用藥類型分布Tab 4 Distribution of irrational types in 768 medical records of Omeprazole for injection

3 討論

3.1 治療用藥劑量偏大我院注射用奧美拉唑治療反流性食管炎和消化道潰瘍普遍使用劑量為40mg，一日兩次，存在藥物劑量偏大的問題。消化內(nèi)科和腫瘤內(nèi)科診斷反流性食管炎、消化性潰瘍病歷共374份，其中使用注射用奧美拉唑40mg，一日兩次的病歷175份，占46.79%。根據(jù)注射用奧美拉唑說明書反流性食管炎和消化性潰瘍，推薦劑量為40mg，每日一次。根據(jù)《2014年中國胃食管反流病專家共識意見》[2]，單劑量PPI治療無效可改用雙倍劑量，一種PPI治療無效可嘗試換用另一種PPI。根據(jù)《消化性潰瘍診斷與治療規(guī)范(2016年)》[3]，消化性潰瘍治療通常采用標準劑量PPI，每日1次。因此對于反流性食管炎和消化性潰瘍患者，可以先給予注射用奧美拉唑40mg，每日1次，對于治療后未緩解的患者，再調(diào)整為40mg，每日2次。

3.2 給藥途徑選擇不適宜在此次點評中，注射用奧美拉唑給藥途徑不適宜234例，占不合理用藥30.47%。奧美拉唑的給藥途徑主要有靜脈滴注與口服兩種，口服吸收無障礙、癥狀較輕的患者，可口服奧美拉唑腸溶片。對于圍手術期高危人群預防應激性潰瘍，建議口服PPI即可，不能口服給藥的，方可考慮靜脈給藥[7]。注射用PPI相比口服PPI在半衰期和對pH的控制作用是一樣的，只是起效時間方面有些不同，注射用PPI并未顯示出比口服PPI更多的優(yōu)勢，且口服劑型的價格更低，依據(jù)藥物經(jīng)濟學原則選擇藥物，不能口服者才考慮靜脈給藥[8,9]。建議對于初始需要靜脈給藥的患者，等病情好轉后可選擇口服序貫治療。

3.3 預防性用藥指征不明根據(jù)《應激性潰瘍防治專家建議(2015版)》[4]，應激性潰瘍(stress ulcer，SU)關鍵在于預防，對于合并有危險因素的危重癥患者應作為預防的重點。我院注射用奧美拉唑存在無適應證預防用藥的情況，預防用藥主要涉及骨科、神經(jīng)外科、普外科及泌尿外科等科室，涉及的手術主要包括：全髖關節(jié)置換術、切開復位內(nèi)固定術、腦內(nèi)血腫清除術、經(jīng)尿道輸尿管鏡激光碎石取石術等。Alqudah等[10]的回顧性研究結果顯示，在入組的236例患者中，約86%的患者存在不合理用藥甚至不必要使用PPI預防SU的情況。對于創(chuàng)傷小、手術時間短、術后發(fā)生SU幾率低的圍手術期患者，不必常規(guī)預防使用注射用奧美拉唑[11]。如骨科的骨折內(nèi)固定物取出術、脛骨骨折開放性復位內(nèi)固定術等；泌尿外科的輸尿管結石、經(jīng)尿道前列腺電切術、精索靜脈曲張等；普外科的腹腔鏡下闌尾切除術、甲狀腺切除術、腹腔鏡下膽囊切除術等。以上手術術后SU的發(fā)生率很低，不建議術后預防使用PPI[12]。在點評中發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者并不存在預防用藥指征，臨床醫(yī)生往往忽略患者是否存在高危因素，常規(guī)經(jīng)驗性使用注射用奧美拉唑，這樣不僅會加重其經(jīng)濟負擔還可能會引發(fā)不良反應。建議臨床醫(yī)生嚴格把握預防指征，重視循證證據(jù)，加強預防用藥患者的再評估。

3.4 預防用藥療程不適宜根據(jù)《應激性潰瘍防治專家建議(2015版)》[4]，SU的發(fā)生大多集中在原發(fā)疾病發(fā)生的3～5d內(nèi)，少數(shù)可發(fā)生在2周左右?！逗鲜≠|(zhì)子泵抑制劑的臨床應用指導原則(試行)》[6]指出，目前尚無明確的預防SU停藥指征，建議以患者臨床出血的風險降低，可耐受腸道營養(yǎng)、臨床癥狀開始好轉或轉入普通病房為預防SU停藥時機。王珊等[15]的研究發(fā)現(xiàn)，存在預防用藥療程不適宜的現(xiàn)象，用藥時間最短1d，最長58d。我院同樣存在此現(xiàn)象，療程最短1d，最長達19d，平均為5d。建議確實需要預防SU的合并有危險因素的危重癥患者，推薦在原發(fā)病發(fā)生后以標準劑量PPI靜脈滴注，每12小時一次，至少連續(xù)3d，當患者病情穩(wěn)定可耐受腸內(nèi)營養(yǎng)或已進食、臨床癥狀開始好轉或轉入普通病房后可改為口服用藥或逐漸停藥[4]。長期應用 PPI 可能會導致胃腸道營養(yǎng)物質(zhì)吸收異常、胃腸道黏膜增殖異常、感染和骨代謝異常等多種風險增加[16]，臨床應引起重視。

3.5 存在藥物相互作用氯吡格雷和奧美拉唑同時競爭CYP2C19，可能導致活化的氯吡格雷減少，從而降低其抗血小板的作用，增加心血管事件發(fā)生率的風險[13]。美國和加拿大已經(jīng)修改了氯吡格雷的藥品說明書，提示上述風險[14]。此次點評中發(fā)現(xiàn)奧美拉唑和氯吡格雷聯(lián)合用藥的問題，建議臨床醫(yī)生使用氯吡格雷抗血小板藥治療時，如需聯(lián)合應用PPI類藥物，應盡量避免使用奧美拉唑，必要時選擇與氯吡格雷相互作用較弱的泮托拉唑或雷貝拉唑。

3.6 重復用藥1597份病歷中有7例患者口服雷貝拉唑腸溶膠囊，同時使用注射用奧美拉唑。兩種藥物作用機制相同，均屬于PPI類藥物，口服PPI藥效比血漿藥物t1/2長，通常用藥1次/d，藥效可持續(xù)24h[15]。兩種藥物同時使用增加藥物劑量，使不良反應發(fā)生率升高。

3.7 干預措施針對此次專項點評發(fā)現(xiàn)的不合理用藥問題，為進一步規(guī)范我院注射用奧美拉唑的臨床應用，藥劑科協(xié)同我院醫(yī)政部門制定出以下干預措施。

3.7.1 制定合理用藥的指南和規(guī)范 由醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會組織醫(yī)學和藥學專家共同制定我院《質(zhì)子泵抑制劑合理用藥指南和規(guī)范》，印發(fā)至科室作為用藥參考依據(jù)。

3.7.2 加強培訓，提高醫(yī)生合理用藥能力 邀請相關權威醫(yī)生和臨床藥師對相關科室醫(yī)生進行全面培訓，培訓內(nèi)容包括PPI類藥物藥品說明書、相關疾病的診療規(guī)范或專家共識、最新藥物資訊等，提高醫(yī)生合理用藥能力。

3.7.3 加強信息系統(tǒng)管理 通過醫(yī)院信息系統(tǒng)，針對相關疾病，限制注射用奧美拉唑的單次劑量及給藥頻次；限制兩種PPI類藥物同時使用等；通過信息化管理，規(guī)范和引導臨床科室的用藥行為，也為促進其他藥物合理應用積累經(jīng)驗。

3.7.4 持續(xù)監(jiān)測，重點點評 每月監(jiān)測臨床科室注射用奧美拉唑的使用情況，按使用數(shù)量和金額排序，在院內(nèi)網(wǎng)進行公示。對重點科室組織臨床藥師進行點評，發(fā)現(xiàn)問題積極反饋，充分發(fā)揮臨床藥師專業(yè)作用。

3.7.5 明確處罰辦法 對存在一次不合理使用注射用奧美拉唑的科室或醫(yī)生進行約談，兩次的進行通報并要求上交整改報告，三次的則根據(jù)院內(nèi)《臨床合理用藥監(jiān)督管理制度》進行相應處罰。

4 小結

奧美拉唑作為胃酸分泌的高特異性抑制劑，其療效好，安全性高，臨床應用日趨廣泛，但濫用情況也日益凸顯[7]。通過對住院患者注射用奧美拉唑專項點評，了解我院注射用奧美拉唑的使用存在不合理問題。建議臨床醫(yī)生應嚴格掌握用藥指征，根據(jù)患者病情選擇合理的劑型和用量，注意用藥療程及藥物相互作用，同時臨床藥師也應嚴格審核醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)問題及時與醫(yī)生溝通，共同促進臨床合理用藥。