李偉念 蔡小燕 林小軍 袁詩(shī)雯

廣州市第一人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫內(nèi)科（廣州510180）

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以滑膜關(guān)節(jié)炎癥和關(guān)節(jié)侵蝕為特征的慢性、進(jìn)行性和破壞性炎癥性疾病。血管翳的形成侵犯和破壞軟骨和骨骼，是造成關(guān)節(jié)破壞的重要因素。大多數(shù)RA 患者在早期發(fā)展為嚴(yán)重的侵蝕性關(guān)節(jié)炎（erosive arthritis，EA）［1］。然而，17%～21%的RA 患者無(wú)論采取何種治療在基線和隨訪時(shí)都沒(méi)有出現(xiàn)侵蝕［2］。除了RA，應(yīng)該注意的是，系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）也可以出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)侵蝕導(dǎo)致功能障礙［3］。疾病本身可能是EA 的病因，但在大多數(shù)情況下，它實(shí)際上是由重疊的RA、RA 相關(guān)的繼發(fā)性疾病或疾病進(jìn)化引起。鑒于EA的不良后果，鑒別出導(dǎo)致EA的臨床和血清學(xué)危險(xiǎn)因素就相當(dāng)重要。國(guó)外研究認(rèn)為貧血、類風(fēng)濕血管炎及類風(fēng)濕結(jié)節(jié)等臨床表現(xiàn)可能與RA 患者EA 發(fā)生相關(guān)，但仍存在爭(zhēng)議［4-6］。而血清學(xué)指標(biāo)方面抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（anticyclic citrullinated peptide antibody，ACPA）的早期存在和較高的診斷特異性在RA 檢測(cè)中顯示出明顯的優(yōu)勢(shì)。不僅如此，ACPA 已被證實(shí)與RA 進(jìn)展性EA 的發(fā)展有顯著關(guān)聯(lián)，尤其是在高滴度水平［7］。有研究［8］認(rèn)為，這種新標(biāo)志物的預(yù)后能力與滴度水平有關(guān)，但關(guān)于ACPA 滴度最佳的敏感性和特異性仍不清楚。同時(shí)，隨著ACPA 的廣泛應(yīng)用，筆者發(fā)現(xiàn)除了RA 外，幾乎所有的結(jié)締組織病中都檢測(cè)到了ACPA。但ACPA 在這些患者中的患病率及臨床意義至今仍有待進(jìn)一步明確。本研究通過(guò)對(duì)RA 和SLE 患者的臨床特征及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行分析，明確EA 發(fā)生的危險(xiǎn)因素，并對(duì)可能的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)一步分析，得出最佳敏感性和特異性的相應(yīng)截?cái)嘀狄灾笇?dǎo)臨床診療。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象本研究納入2015年1月至2018年1月廣州市第一人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫內(nèi)科連續(xù)收治的398 例RA 患者（根據(jù)1987年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）提出的分類標(biāo)準(zhǔn)診斷RA）。對(duì)于新診斷為RA 的患者，在第一次就診時(shí)進(jìn)行醫(yī)學(xué)常規(guī)評(píng)估，隨訪包括臨床評(píng)估（每3 個(gè)月），分別在基線、第6個(gè)月和之后的每年行雙手、雙足X 線平片檢查。只有完成2年隨訪的患者被納入分析。398 例RA患者中，第一年有35 例失訪，第二年有27 例失訪。因此，336 例RA 患者進(jìn)行了至少2年的臨床和放射學(xué)隨訪。患者平均年齡（SD）為48.7 歲（13.2 歲），女258 例（76.7%），從癥狀開(kāi)始到診斷的平均基線時(shí)間（SD）為1.8年（0.9年）。

在研究期間，410 例SLE 患者也被納入本研究。研究同樣獲取SLE 患者相應(yīng)的臨床資料以及ACPA、類風(fēng)濕因子的結(jié)果以進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。同時(shí)在登記時(shí)關(guān)節(jié)受累的SLE 患者中，均獲得手、腳和其他關(guān)節(jié)受累部位的X 光片，并對(duì)這些X 光片進(jìn)行復(fù)查，以確定是否存在任何侵蝕，分析臨床特征與EA 的關(guān)系。

1.2 研究變量

1.2.1 臨床評(píng)估基線時(shí)收集以下評(píng)估數(shù)據(jù)：年齡、性別、病程、晨僵時(shí)間、關(guān)節(jié)外受累、血清學(xué)檢查和治療的藥物。采用化學(xué)發(fā)光微粒免疫法（abbott diagnostics）檢測(cè)血清ACPA 水平。建議以5 U∕mL 作為臨界值，＞5 U∕mL 為陽(yáng)性。采用比濁法（siemens healthcare diagnostics，Germany）檢測(cè)類風(fēng)濕因子（rheumatoid factor，RF），＞20 IU m∕L 為RF 陽(yáng)性。采用比濁法（dade behring diagnostics）檢測(cè)C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP），韋斯特格倫法（Westergren method，Oumeng Hangzhou，China）檢測(cè)血沉（erythrocyte sedimentation rate，ESR）。

1.2.2 關(guān)節(jié)外受累表現(xiàn)貧血根據(jù)世界衛(wèi)生組織的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行定義。類風(fēng)濕血管炎（RV）的診斷是基于組織活檢和∕或?qū)ρ苎妆憩F(xiàn)高度懷疑由RA引起同時(shí)沒(méi)有其他可引起相關(guān)表現(xiàn)的疾病解釋。類風(fēng)濕結(jié)節(jié)被定義為與RA 活動(dòng)相關(guān)的、位于臀部、骶骨突起、手指或前臂伸面皮膚下的實(shí)性的無(wú)痛性腫塊。

1.2.3 影像學(xué)評(píng)估EA 的定義是，當(dāng)在下列任何一個(gè)部位：雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、手腕以及跖趾關(guān)節(jié)的X 線片至少有3 個(gè)單獨(dú)的關(guān)節(jié)X 線上出現(xiàn)侵蝕改變。所有平片均由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的放射線醫(yī)師獨(dú)立評(píng)估、對(duì)患者的臨床資料，包括病情的嚴(yán)重程度和病程長(zhǎng)短，以及他們之間的分歧進(jìn)行討論，以達(dá)成共識(shí)。根據(jù)X 線片上有無(wú)關(guān)節(jié)侵蝕，將患者分為兩組：EA 組和非EA 組（NEA）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 16.0版統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析。t檢驗(yàn)和Mann-WhitneyU檢驗(yàn)分別比較兩組間正態(tài)和非正態(tài)分布的連續(xù)變量。χ2檢驗(yàn)用于比較分類變量的差異。分類變量表示為絕對(duì)計(jì)數(shù)和百分比。采用多因素Logistic 回歸對(duì)兩組前述的對(duì)比中P＜0.2 的變量的比值比（odds ratio，OR）和相應(yīng)的95%置信區(qū)間（95% confidence interval，95%CI）進(jìn)行分析，確定RA、SLE 患者發(fā)生EA 的相關(guān)因素。應(yīng)用接受者操作特性曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）計(jì)算ACPA 的最佳截止值。計(jì)算各種抗體預(yù)測(cè)EA 的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究隊(duì)列的基線特征所有患者的人口學(xué)特征和ACPA、RF 陽(yáng)性率見(jiàn)表1。血清ACPA 陽(yáng)性在RA 患者中約占81.8%（275∕336），在SLE 患者中占9.0%（37∕410）。在RA 患者中，RF 陽(yáng)性約為78.9%（265∕336），在SLE 患者中為21.2%（87∕410）。患者血清ACPA 濃度進(jìn)一步分析后發(fā)現(xiàn)，RA 患者ACPA濃度明顯高于SLE 患者［（111.2 ± 75.0）U∕mLvs.（6.4±4.5）U∕mL，P ＜0.01］。而SLE也可發(fā)現(xiàn)ACPA的高滴度水平［（≥3 倍于正常值的上限）。

表1 RA 和SLE 患者人口學(xué)和血清學(xué)特征Tab.1 Demographic and serological characteristics of patients with RA and SLE例（%）

2.2 RA 患者臨床特點(diǎn)及EA 相關(guān)因素隨訪2年，336 例RA 患者中196 例（58.3%）出現(xiàn)EA。從癥狀開(kāi)始到診斷的平均基線持續(xù)時(shí)間為（1.8 ±0.7）年，70 例患者在研究開(kāi)始時(shí)出現(xiàn)侵蝕。85 例患者在第1年的隨訪中出現(xiàn)EA，41 例患者在第2年的隨訪中出現(xiàn)EA。入組后，除1 例拒絕服用推薦的藥物的患者外，所有患者均開(kāi)了慢作用抗風(fēng)濕 藥 物（disease-modifying anti-rheumatic drugs，DMARDs），148 例病人服用甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）單藥治療，88 例患者接受MTX 結(jié)合羥氯喹，20 例MTX 和柳氮磺胺吡啶治療的聯(lián)合治療，17 例用MTX 治療與腫瘤壞死因子-α拮抗劑，42 例患者采用來(lái)氟米特（leflunomide，LEF）單藥治療，其余21 例患者采用所有3 種藥物的不同組合治療。MTX 初始劑量為10 mg∕周，逐漸增加至最大15 mg∕周。120 例（35.7%）患者采用低劑量（5～10 mg∕d）強(qiáng)的松聯(lián)合用藥。根據(jù)臨床判斷，糖皮質(zhì)激素治療逐漸減少。

表2為合并EA 和無(wú)發(fā)生EA 的RA 患者的人口學(xué)和臨床特征比較。有EA 的患者明顯多于沒(méi)有EA 的患者，與沒(méi)有EA 的患者相比，有EA 的患者類風(fēng)濕結(jié)節(jié)和貧血的發(fā)生率明顯增加。196 例EA 患者中182 例（92.8%）的ACPA 呈陽(yáng)性，140 例NEA 患者中93 例（66.4%）呈陽(yáng)性。ACPA、RF 陽(yáng)性患者較ACPA、RF 陰性患者更易發(fā)生EA。然而，ESR、CRP 水平的差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明炎癥標(biāo)記物的水平并沒(méi)有參與EA 的發(fā)生。在隨訪期間，DMARDS 和生物制劑聯(lián)用在NEA 組多于EA組，但沒(méi)有達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 合并EA 和無(wú)合并EA 的RA 患者的人口學(xué)和臨床特征、初始治療Tab.2 Comparison of demographic and clinical characteristics，initial DMARD treatment between RA patients with and without EA M（P25，P75）

所有可能與結(jié)果相關(guān)的P＜0.2 的變量納入多元Logistic 回歸模型進(jìn)行分析。選擇血清學(xué)參數(shù)的定性評(píng)價(jià)而非定量評(píng)價(jià)進(jìn)入回歸模型。類風(fēng)濕結(jié)節(jié)（OR=3.15，95%CI：1.38～7.49，P=0.02）；貧血（OR=3.45，95%CI：1.49～9.23，P=0.01），ACPA 陽(yáng)性（OR=6.52，95%CI：3.45～12.78，P＜0.01）被認(rèn)為是RA 患者發(fā)生EA 的重要相關(guān)因素。人口統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)與RF 無(wú)顯著相關(guān)。結(jié)果表明，ACPA 是預(yù)測(cè)EA發(fā)生的唯一有效血清學(xué)指標(biāo)。

2.3 ACPA 在RA 中對(duì)EA 發(fā)展的預(yù)測(cè)價(jià)值繪制ROC 曲線，評(píng)估ACPA 預(yù)測(cè)RA患者EA發(fā)病的潛力。RA 患者ACPA 的ROC 曲線下面積為0.78（95%CI：0.78～0.88，P＜0.001），ACPA 80.3 U∕mL 為最優(yōu)截?cái)嘀?，達(dá)到敏感性（80.6%）和特異性（89.2%）的最佳組合，此時(shí)陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為77.8%，陰性預(yù)測(cè)值為82.4%。ACPA 的最高敏感性（96.3%）為1.7 U∕mL，最高特異性（91.2%）為158.6 U∕mL。以ACPA 正常值上限（5 U∕mL）為截止值時(shí)，敏感性為91.8%，特異性僅為36.2%。見(jiàn)圖1。

圖1 ACPA 預(yù)測(cè)RA 患者EA 發(fā)生ROC 曲線Fig.1 Receiver operating characteristic plot analysis for ACPA prediction of EA in RA patients

2.4 SLE 患者EA 的臨床特點(diǎn)及相關(guān)因素在410例SLE 患者中，有76 例（18.5%）發(fā)生關(guān)節(jié)炎并發(fā)癥，其中6 例（1.5%）合并EA，本組6 例SLE 合并EA 患者中有4 例同時(shí)發(fā)生，根據(jù)ACR 標(biāo)準(zhǔn)診斷RA，可診斷為SLE-RA 重疊綜合征（Rhupus 綜合征）。另外2 例患者的EA 被認(rèn)為是由狼瘡本身引起的。26.3%（20∕76）的SLE 關(guān)節(jié)炎患者檢測(cè)到ACPA 抗體，其中6 例有EA 的患者中有4 例，70 例無(wú)EA的患者中有16例。相反，2例不符合ACR RA標(biāo)準(zhǔn)的患者ACPA均無(wú)陽(yáng)性。這一結(jié)果提示SLE患者發(fā)生EA可能有2種不同的病理生理機(jī)制。

SLE 關(guān)節(jié)炎患者合并EA 與未合并EA 患者的臨床特點(diǎn)。沒(méi)有EA 的SLE 患者的病程比有EA 的SLE 患者短，值得注意的是，有EA 的SLE 患者的ACPA 陽(yáng)性率和中位水平明顯高于沒(méi)有EA 的SLE患者（ACPA 陽(yáng)性率為66.7%vs.22.9%，P=0.04；ACPA 中值為22.6 U∕mLvs.0.7 U∕mL，P=0.02）。與ACPA 相比，EA 患者與非EA 患者RF 陽(yáng)性率及中位水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示RF 與SLE 患者EA 的發(fā)生發(fā)展無(wú)相關(guān)性。其他實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)如ESR、CRP 和人口統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)在這些患者之間沒(méi)有顯著差異。見(jiàn)表3。

表3 SLE 患者EA 的人口特征及臨床特點(diǎn)Tab.3 Comparison of demographic and clinical characteristics between SLE patients with and without EA M（P25，P75）

ROC 曲線分析ACPA 的最佳截?cái)嘀禐?.6 U∕mL，敏感性（62.1%）和特異性（91.8%）的最佳結(jié)合。ACPA 抗體表現(xiàn)出最大敏感性（86.2%），截止值為0.8 U∕mL，最大特異性（97.8%），截止值為172.3 U∕mL。見(jiàn)圖2。

所有可能與結(jié)果相關(guān)的P＜0.2 的變量納入多元Logistic 回歸模型進(jìn)行分析。選擇血清學(xué)參數(shù)的定性評(píng)價(jià)而非定量評(píng)價(jià)進(jìn)入回歸模型。患病時(shí)長(zhǎng)（OR=5.51，95%CI：1.40～22.43，P=0.02）；ACPA陽(yáng)性（OR=5.18，95%CI：0.85 ～19.33，P＜0.01）被認(rèn)為是SLE 患者發(fā)生EA 的重要相關(guān)因素。結(jié)果表明，ACPA 是預(yù)測(cè)SLE 患者EA 發(fā)生的唯一有效血清學(xué)指標(biāo)。

圖2 ACPA 預(yù)測(cè)SLE 患者EA 發(fā)生ROC 曲線Fig.2 Receiver operating characteristic plot analysis for ACPA prediction of EA in SLE patients

3 討論

關(guān)節(jié)侵蝕是RA 的一個(gè)常見(jiàn)特征，它反映了骨的累積損傷，導(dǎo)致患者功能的長(zhǎng)期喪失。當(dāng)關(guān)節(jié)侵蝕出現(xiàn)時(shí)，預(yù)示可能出現(xiàn)災(zāi)難性的病程，并與較差的結(jié)局相關(guān)聯(lián)，同時(shí)伴隨更高程度的殘疾率和更高的死亡率［9］。RA 發(fā)病機(jī)制中關(guān)節(jié)侵蝕可以在疾病的非常早期就開(kāi)始存在并延續(xù)。BROOK等［10］指出，大部分患者在關(guān)節(jié)癥狀出現(xiàn)后2年內(nèi)出現(xiàn)糜爛。據(jù)HAN 等［11］報(bào)道，在3年以上的觀察中，關(guān)節(jié)侵蝕發(fā)生在63.6%（35∕55）的患者中，其中74.3%（26∕35）出現(xiàn)在第一年，97.1%（34∕35）出現(xiàn)在前兩年。在本研究中也得到了類似的結(jié)果；RA 患者中EA 患病率為60.4%，放射學(xué)侵蝕發(fā)生在疾病早期即出現(xiàn)。筆者的數(shù)據(jù)顯示EA 在中國(guó)RA 人群中非常普遍。李嵐等［12］在一項(xiàng)病例對(duì)照研究中報(bào)道了1 153 例亞洲人群RA 患者中超過(guò)70%出現(xiàn)放射學(xué)關(guān)節(jié)侵蝕，這表明亞洲人的RA 與白人和美國(guó)人具有相同的破壞性。

所有被批準(zhǔn)用于RA 治療的主要抗風(fēng)濕藥物的臨床試驗(yàn)已經(jīng)被證實(shí)具有延緩、甚至阻止結(jié)構(gòu)損傷的作用。確定哪些患者有高度關(guān)節(jié)侵蝕風(fēng)險(xiǎn)是修改疾病過(guò)程的最佳治療決策的必要先決條件。本組研究對(duì)象人群來(lái)源于中國(guó)南方，研究主要目的為分辨不同患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)侵蝕的傾向性。多元邏輯回歸模型顯示類風(fēng)濕結(jié)節(jié)和貧血都是發(fā)生EA 高風(fēng)險(xiǎn)因素。類風(fēng)濕結(jié)節(jié)在RA 是最常見(jiàn)的炎癥性關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，據(jù)報(bào)道歐洲高達(dá)30%到40%的RA 患者出現(xiàn)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)。而亞洲患者出現(xiàn)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的概率相對(duì)較低，據(jù)報(bào)道在13.4%的RA患者中出現(xiàn)，與本研究中12.5%（42∕336）的患病率相當(dāng)。以前的一些報(bào)告也發(fā)現(xiàn)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的存在與關(guān)節(jié)損傷之間的關(guān)系［5］。此外，DORFMAN 等［6］報(bào)道皮下類風(fēng)濕結(jié)節(jié)可直接導(dǎo)致骨質(zhì)破壞。而貧血和關(guān)節(jié)侵蝕之間的聯(lián)系在過(guò)去很少被提及；最近，在MOLLER 等［13］的一份報(bào)告中，他們發(fā)現(xiàn)了與本研究相似的結(jié)論。然而，RA 貧血和關(guān)節(jié)侵蝕發(fā)生之間的病理生理聯(lián)系尚不清楚。

本研究表明ACPA 是預(yù)測(cè)EA 發(fā)生唯一有效的血清學(xué)指標(biāo)，通過(guò)計(jì)算ROC 曲線面積得到進(jìn)一步證實(shí)。本研究未發(fā)現(xiàn)EA 的發(fā)生與包括RF、ESR 和CRP 濃度在內(nèi)的其他實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)之間存在關(guān)聯(lián)。在臨床工作中，最重要的是最大化檢測(cè)的敏感性（即使以特異性為代價(jià)）來(lái)預(yù)測(cè)已確診RA 患者發(fā)生EA 的可能性，因?yàn)榕R床醫(yī)生不想因遺漏而導(dǎo)致關(guān)節(jié)侵蝕的發(fā)生。因此，強(qiáng)調(diào)截?cái)嘀狄蕴岣哽`敏度是適當(dāng)?shù)摹Ｖ档米⒁獾氖?，我們的結(jié)果顯示ACPA 濃度對(duì)預(yù)測(cè)關(guān)節(jié)侵蝕的敏感性最高（96.3%），截止值為1.7 U∕mL。

關(guān)節(jié)炎在SLE 患者中很常見(jiàn)，EA 是最罕見(jiàn)但最嚴(yán)重的亞型，因?yàn)樗赡軐?dǎo)致不可逆轉(zhuǎn)的功能損害。SLE 本身就是一個(gè)病因，但在大多數(shù)情況下，這實(shí)際上是由于SLE-RA 重疊綜合征引起。SKARE 等報(bào)道109 例SLE 患者中1 例發(fā)生EA，患病率為1.1%。TARABORELLI、MEDIWAKE、QING等［14］研究表明，SLE 關(guān)節(jié)炎患者EA 患病率為4.3%（10∕231）～7.5%（12∕159）。本研究中SLE 患者EA發(fā)生率1.46 %（6∕410），SLE 關(guān)節(jié)炎患者EA 發(fā)生率8.6%（6∕70），與既往研究一致。

識(shí)別出能有效預(yù)測(cè)SLE 患者是否出現(xiàn)嚴(yán)重的破壞性病變的血清學(xué)指標(biāo)是非常有意義且必要的。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)ACPA 可能是SLE 患者EA 發(fā)生的一個(gè)有用的標(biāo)志物。DAMIAN-ABREGO 和SKARE 等［3］結(jié)論與此相反，他們認(rèn)為ACPA 與狼瘡關(guān)節(jié)病變的結(jié)局無(wú)關(guān)，無(wú)論是畸形還是關(guān)節(jié)侵蝕。不同的分組方法（SLE-RA 重疊患者被排除出SLE 組）和罕見(jiàn)的陽(yáng)性病例（研究人群中只有1 例SLE 患者合并EA）可能是持相反觀點(diǎn)的原因。在目前的研究中，筆者發(fā)現(xiàn)EA 患者的ACPA 陽(yáng)性率和中位水平明顯高于沒(méi)有發(fā)生EA 的患者，這說(shuō)明ACPA 與SLE 患者EA 的發(fā)生有關(guān)。

在本研究中，所有診斷為SLE-RA 重疊綜合征的患者ACPA 均為陽(yáng)性。這一結(jié)果也得到了BUDHRAM 等的證實(shí)，ACPA 可能在SLE 患者（尤其是rhupus 患者）中EA 的發(fā)生發(fā)展中起著至關(guān)重要的作用［14］。ACPA檢測(cè)值＞0.8 U∕mL時(shí)靈敏度最高，可檢測(cè)出86.2%的EA 患者，提示ACPA ＞0.8 U∕mL可能有助于篩查需要密切監(jiān)測(cè)EA 發(fā)生的SLE 患者亞組。但此檢測(cè)值下特異性比較低。

綜上所述，中國(guó)RA 患者中EA 發(fā)病率較高，且多在疾病早期即出現(xiàn)。貧血、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)和ACPA與EA 發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。EA 也可在SLE 中出現(xiàn)，ACPA 同樣也與SLE 患者EA 發(fā)展密切相關(guān)。建議對(duì)ACPA＞1.7 U∕mL 的RA 患者和ACPA＞0.8 U∕mL 的SLE 患者進(jìn)行密切的監(jiān)測(cè)和追蹤，以減少或阻止上述患者EA 的發(fā)生。