徐文嬪 肖青勉 李佳 李百艷 韓永燕 王維展

河北醫(yī)科大學哈勵遜國際和平醫(yī)院1急診病房，2EICU，3急診科（河北衡水053000）

急性一氧化碳中毒是過量吸入一氧化碳而導致的全身性缺氧性疾病，目前在我國北方地區(qū)是急性生活性和職業(yè)性中毒發(fā)病及死亡人數最多的病種［1］。急性重度一氧化碳中毒（acute severe carbon monoxide poisoning，ASCMP）對腦、心等需氧豐富的器官損害最為嚴重，ASCMP 最常見的并發(fā)癥為急性一氧化碳中毒遲發(fā)性腦?。―EACMP）［2］及中毒性心肌損傷，也是影響急性一氧化碳中毒預后及致殘、致死的主要因素。如何早期識別、并予以干預治療是改善急性一氧化碳中毒患者生存、生活質量的關鍵，截至目前尚沒有理想的、可靠的指標能夠提示早期診斷，也沒有一項行之有效的方法可防治這些并發(fā)癥。神經元特異性烯醇化酶（neuron-spectific enolase，NSE）是糖酵解的一種關鍵酶，在神經內分泌細胞及神經元中分布，當缺血缺氧導致腦神經細胞受損時，NSE 便進入血液循環(huán)［3］。肌酸激酶同工酶（CK-MB）、血清肌鈣蛋白I（cTnI）是目前檢測心肌損傷的重要參考指標，當心肌細胞受損后可大量釋放進入血液循環(huán)［4-5］。有研究標明［6］中性粒細胞與淋巴細胞比值（neutrophil∕lymphocyte ratio，NLR）作為一種炎性參數，在機體缺血、缺氧后可明顯升高，且對一氧化碳中毒不良預后有早期預警性。依達拉奉作為傳統(tǒng)的氧自由基清除劑，多被用于治療急性腦梗死［7］，研究［8］表明其對炎性因子有抑制作用。因此，本研究應用依達拉奉治療ASCMP患者，同時觀察對NLR 的影響及對腦心損傷的保護作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇河北醫(yī)科大學哈勵遜國際和平醫(yī)院急救中心2018年11月至2019年1月收治的ASCMP 患者，共選出88 例患者，其中男41 例，女47 例，年齡31～72 歲，所有患者均為首診，無治療期＜12 h，符合ASCMP 診斷標準［9］。排除生命體征不穩(wěn)定、并發(fā)感染、嚴重心肺疾病、精神障礙及惡性腫瘤患者。本次研究與醫(yī)學倫理學標準相符，通過了醫(yī)院倫理委員會批準。按隨機數字表法分為對照組和治療組。對照組40 例，男18 例，女22 例，平均（52.90 ± 12.24）歲，無治療期（4.95 ± 2.17）h，GCS 評分（5.73 ± 1.22）分。治療組48 例，男23 例，女25 例，平均（51.19±11.90）歲，無治療期（5.14 ± 1.90）h，GCS 評分（5.23 ± 1.29）分。兩組患者在性別、年齡、無治療期、GCS 評分等方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法所有患者給予急診高壓氧艙、吸氧治療。藥物給予脫水降顱壓、改善循環(huán)、營養(yǎng)腦細胞等規(guī)范治療。治療組在此基礎上加用依達拉奉（昆明積大制藥有限公司）30 mg，入液靜滴，Q12 h，連用7 d。所有患者0、3、7 d 檢測血常規(guī)、NSE、CK-MB 及cTnI，并計算NLR=中性粒細胞∕淋巴細胞。所有患者通過電話隨訪至60 d，記錄DEACMP發(fā)生情況。

表1 兩組一般情況比較Tab.1 Comparison of general conditions between the two groups ±s

表1 兩組一般情況比較Tab.1 Comparison of general conditions between the two groups ±s

組別對照組治療組t∕χ2值P 值性別男18 23 0.075 0.785女22 25年齡（歲）52.90±12.24 51.19±11.90 0.653 0.515無治療期（h）4.95±2.17 5.14±1.90 0.428 0.670 GCS 評分（分）5.73±1.22 5.23±1.29 1.839 0.069

1.3 觀察指標觀察指標包含患者臨床療效、DEACMP 發(fā)生情況及不同時刻NLR、NSE、CK-MB及cTnI 水平。臨床療效評定標準：（1）痊愈：患者恢復中毒前狀態(tài)；（2）好轉：患者意識轉清，但仍存在頭痛、頭暈、胸悶、心悸等不適，生活基本如常；（3）未愈：患者意識、胸部癥狀無好轉或較前加重?？傆行剩剑ㄈ颊呷藬担棉D患者人數）∕總人數×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法數據的統(tǒng)計分析采用SPSS 19.0軟件。計量資料以x ± s表示，兩組間比較采用t檢驗，組間率的比較用配對F檢驗；計數資料以%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療效果比較治療后7 d，對照組痊愈26 例（65.0%），好轉5 例（12.5%），未愈9 例（22.5%），總有效率77.5%；治療組痊愈36 例（75.0%），好轉9 例（18.8%），未愈3 例（6.2%），總有效率93.8%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；隨訪60 d，對照組DEACMP 發(fā)生率20.0%（8∕40），治療組DEACMP 發(fā)生率4.2%（2∕48），治療組明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患者不同時刻NLR、NSE、CK-MB 及cTnI水平比較兩組患者入院時NLR、NSE、CK-MB及cTnI 水平相當，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），入院后NLR、CK-MB 及cTnI 水平均逐漸下降，NSE逐漸升高，但3 d、7 d NLR、NSE、CK-MB 及cTnI 水平差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 ASCMP 患者入院NLR 與NSE、CK-MB 及cTnI 的相關性ASCMP 患者入院NLR 與NSE、CK-MB 及cTnI 呈正相關（r分別為0.734，0.874，0.901，均P＜0.001），說明患者NLR 越高，腦心損傷程度越重。見圖1～3。

表2 兩組患者不同時刻各檢測指標比較Tab.2 Comparison of test indexes at different time points between the two groups ±s

表2 兩組患者不同時刻各檢測指標比較Tab.2 Comparison of test indexes at different time points between the two groups ±s

組別對照組治療組t 值P 值組別對照組治療組t 值P 值NLR 0 d 12.79±6.10 12.57±4.54 0.189 0.851 CK-MB（U∕L）0 d 156.20±38.59 149.58±45.86 0.735 0.464 3 d 8.24±4.71 6.30±2.32 2.373 0.021 7 d 4.91±3.17 3.54±1.57 2.492 0.016 3 d 34.83±6.85 32.15±4.12 2.168 0.034 7 d 45.08±6.74 39.42±4.16 4.625＜0.001 3 d 105.88±45.43 85.67±34.60 2.310 0.024 7 d 23.38±12.87 16.60±6.60 3.013 0.004 NSE（U∕L）0 d 29.78±6.99 29.00±3.95 0.624 0.535 cTnI（ug∕L）0 d 11.16±4.70 9.79±4.02 1.458 0.149 3 d 5.52±2.94 4.04±2.28 2.601 0.011 7 d 2.09±0.90 1.42±0.83 3.637 0.000

圖1 ASCMP 患者入院NLR 與NSE 相關性（n=88）Fig.1 Correlation between NLR and NSE in ASCMP patients admitted to hospital（n=88）

圖2 ASCMP 患者入院NLR 與CK-MB 相關性（n=88）Fig.2 Correlation between NLR and CK-MB in ASCMP patients admitted to hospital（n=88）

圖3 ASCMP 患者入院NLR 與cTnI 相關性（n=88）Fig.3 Correlation between NLR and cTnI in ASCMP patients admitted to hospital（n=88）

3 討論

一氧化碳是由含碳物質不完全燃燒產生，因其無色、無味、無刺激性，被呼吸道吸入體內時不易被察覺，一氧化碳因其與血紅蛋白的結合力較氧氣與血紅蛋白的結合力大240 倍，進入體內的一氧化碳吸收入血后迅速與血紅蛋白結合，生成無攜氧能力的碳氧血紅蛋白，導致機體組織缺氧，血管內皮損傷，多種細胞因子、炎性介質釋放［10-11］，進一步造成機體組織受損，導致多臟器中毒性損傷［12-13］。因此，臨床實踐中除關注原發(fā)病的基礎治療外，還應積極控制體內炎性反應，這樣有利于保護各臟器，免受進一步的序慣性級聯損傷。

研究證實，炎性反應與氧化應激參與了心腦血管病的疾病過程，ASCMP 患者，由于缺氧引起多種炎性介質分泌，引發(fā)并加重組織損傷［14］。NLR是外周血中性粒細胞∕淋巴細胞比值，作為一種新興的炎性指標，多個實驗證實它可以真實、客觀反應體內炎癥過程，臨床獲取簡便、快捷、經濟。本研究結果，兩組患者治療前NLR 水平均明顯升高，治療后隨病情的控制與好轉NLR 水平逐漸下降，也說明炎性反應參與了ASCMP 發(fā)病過程，與ONEC 等［14］研究一致。

依達拉奉是目前公認的氧自由基清除劑，抗氧化能力極強，同時具有保證缺血區(qū)域腦血流供應，進而防止腦水腫、降低顱內壓，緩解由此引起的神經癥狀，減少遲發(fā)性神經元的凋亡；由于其突出的抗炎、抗凋亡、抗氧化應激作用，對炎性與缺血性心血管損傷具有防護作用，尤其可防止缺血性再灌注損傷［15-16］。NSE 在正常人體內僅少量分布，因僅存在于神經細胞中，而當神經細胞受損時可大量分泌，故可作為評估神經元損傷的客觀敏感指標［17］。CK-MB 及cTnI 均為心肌受損的特異性酶，在正常生理條件下，機體內低表達，而當心肌受損時便可大量分泌，呈現高表達［18］。對于ASCMP 患者來講，在連續(xù)觀測過程中，一旦發(fā)現NSE、CK-MB 及cTnI 等異常升高，既應考慮到心腦并發(fā)癥的出現，并及時給予早期干預治療。本研究中，治療后兩組患者NLR 逐漸下降，但治療組下降更顯著；治療后兩組NSE 水平呈上升趨勢，但治療組升高緩慢，兩組比較差異顯著；治療后兩組CK-MB、cTnI 逐漸下降，治療組下降更明顯，兩組比較差異顯著，說明隨著NLR 水平的降低，腦心損傷逐漸好轉。治療7 d 后，治療組臨床療效明顯優(yōu)于對照組；治療組60 d DEACMP 發(fā)生率明顯低于對照組。本研究中ASCMP 患者入院NLR 與NSE、CK-MB 及cTnI 均呈正相關，提示NLR 可用于評估腦心損傷程度。

本研究證實依達拉奉可迅速降低NLR 水平，對提高臨床救治效果，改善腦心損傷方面有明顯療效。本次研究樣本數較少，且尚未找到NSE 在ASCMP 患者中變化規(guī)律，有待進一步進行大樣本多中心的研究。