楊江勝 朱祖福 沈麗萍 吳淑芳 屈偉 方琪

東南大學醫(yī)學院附屬江陰醫(yī)院1神經(jīng)內(nèi)科，2藥學部（江蘇江陰214400）；3蘇州大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（江蘇蘇州215006）

嚴重腦卒中患者機體處于高分解代謝狀態(tài)，導致蛋白質(zhì)大量丟失，如不及時采取措施，會致使患者早期呈負氮平衡狀態(tài)［1］。同時腦卒中患者吞咽障礙發(fā)生率高達37% ～78%，而這些患者中約48%會發(fā)生營養(yǎng)不良［2］。當患者胃腸功能可耐受時，應首選腸內(nèi)營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)是吞咽障礙患者營養(yǎng)支持的一種有效替代方式，能有效改善患者的進食狀況，滿足患者能量和氮需求，減少并發(fā)癥，從而改善預后［3］。但腸內(nèi)營養(yǎng)支持時機并不是想當然那么簡單、隨意。有研究也進行了不同時期腸內(nèi)營養(yǎng)的治療效果分析，但結(jié)論存在一定差異，尤其對于患者的綜合療效未進行全面分析［4-6］。本研究旨在觀察不同時期的腸內(nèi)營養(yǎng)對腦卒中后吞咽障礙患者的綜合療效，包括營養(yǎng)指標、免疫指標、電解質(zhì)紊亂發(fā)生率及應激性潰瘍并發(fā)癥發(fā)生率、鼻飼時間、住院時間及住院費用等，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究為前瞻性、雙盲、隨機對照研究，已通過本院倫理委員會批準［倫理批號：（2015）倫理研第（001）號］。研究對象均來自于2015年6月至2018年6月在東南大學醫(yī)學院附屬江陰醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科入住的急性腦卒中患者共184 例。入選標準：（1）均于發(fā)病2 d 內(nèi)，經(jīng)頭顱CT或MRI 證實為腦梗死；（2）患者首次卒中或既往有卒中病史，但未遺留明顯神經(jīng)功能缺損；（3）有明確的神經(jīng)系統(tǒng)定位體征并合并有吞咽障礙，蛙田飲水實驗≥3 級；（4）NRS 2002（營養(yǎng)風險篩查，Nutrition Risk Screening，NRS 2002）≥3 分；（5）血清電解質(zhì)入院時正常；（6）簽署知情同意書。排除標準：（1）短暫性腦缺血發(fā)作、蛛網(wǎng)膜下腔出血；（2）合并有嚴重心血管疾病、內(nèi)分泌及代謝性疾病、嚴重肝腎功能不全、慢性消化性潰瘍、腫瘤放化療及1 周內(nèi)死亡的患者；（3）發(fā)病后接受溶栓治療；（4）引起吞咽功能障礙的周圍神經(jīng)病變患者；（5）住院時間小于14 d 者。

1.2 分組及干預采用隨機數(shù)表法將184 例患者分為觀察組和對照組，每組92 例。觀察組24 h 內(nèi)開始鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)制劑；對照組第4 天開始鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。

1.3 營養(yǎng)支持方案2 組患者除經(jīng)過鼻飼管給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑時期不同外，其他治療方案相同。觀察組患者在入院24 h 內(nèi)給予鼻飼管腸內(nèi)營養(yǎng)支持，腸內(nèi)營養(yǎng)制劑均采用腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（百普力和能全力，無錫紐迪希亞公司）?；颊邿崃啃枨鬄?0 ～30 kcal∕（kg·d）。由專職護士負責監(jiān)督，根據(jù)患者耐受情況采用喂養(yǎng)泵持續(xù)或重力滴注方式，開始時滴速為20 mL∕h，若無反流和腹瀉、腹脹等不良反應，每2 小時增加一次滴速，2 ～3 d 后則按100 ～120 mL∕h 的滴速滴入。首日用量為250 mL，以后每天增加500 mL，直至達到全量。其中前3 d使用百普力，耐受全速后，使用能全力。對照組患者前3 d 給予百普力營養(yǎng)液經(jīng)口喂養(yǎng)或主動進食，第4 天開始鼻飼，方法與研究組保持一致，盡量保證兩組患者攝取的氮量和熱量相同。

1.4 觀察指標（1）免疫功能指標：記錄患者入院治療前和治療后外周血總淋巴計數(shù)（total lymphocyte count，TLC）和血清IgA、IgG、IgM；（2）營養(yǎng)指標：記錄患者治療前和治療后血白蛋白、血紅蛋白濃度和紅細胞計數(shù)。并記錄兩組患者第1 和14 天低蛋白血癥發(fā)生率。低蛋白血癥標準：血清ALB ＜35 g∕L；（3）并發(fā)癥發(fā)生：記錄患者治療過程中電解質(zhì)紊亂、消化道應激性潰瘍、感染（肺部、尿路和腸道感染）、胃腸道反應（腹脹、腹瀉、惡心和嘔吐）；電解質(zhì)紊亂標準：根據(jù)我院生化檢驗標準，血鈉正常值范圍135 ～155 mmol∕L，血鉀3.5 ～5.5 mmol∕L，不在正常值范圍內(nèi)，則認為電解質(zhì)紊亂；應激性潰瘍標準：鼻飼管回抽咖啡色液體、黑便及糞隱血（+）即可診斷；（4）記錄鼻飼時間、住院時間、住院費用比較。

1.5 統(tǒng)計學方法采用SPSS 18.0 對數(shù)據(jù)進行整理分析，計量資料采用（x ± s）表示，計數(shù)資料采用例數(shù)（%）表示，組間計量資料采用獨立樣本t檢驗進行比較，同組治療前后采用配對樣本t檢驗進行比較，組間率的比較采用χ2檢驗，同組治療前后率的比較采用McNemar 檢驗，假設檢驗水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較本研究共納入184 例患者。2 組患者性別比較、平均年齡、BMI、病程、NRS 2002 評分及腦卒中類型等比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2 組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general situation between the two groups x±s

2.2 2組患者免疫指標比較治療前，2 組患者TLC、IgA、IgG 和IgM 比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組各項指標均有所下降，但觀察組下降幅度較小，兩組患者治療后TLC、IgA 和IgG 比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表2。2.3 2 組患者營養(yǎng)指標比較治療前，2 組患者白蛋白、血紅蛋白、紅細胞計數(shù)和低蛋白血癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組各項指標均有所下降，但觀察組下降幅度較小，兩組患者治療后白蛋白、血紅蛋白和低蛋白血癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表2 2 組患者免疫指標比較Tab.2 Comparison of immunological index between the two groups ±s

表2 2 組患者免疫指標比較Tab.2 Comparison of immunological index between the two groups ±s

注：與治療前比較，**P＜0.01

組別對照組觀察組t 值P 值TLC（×109∕L）治療前2.15±0.71 2.18±0.65-0.259 0.796治療后1.41±0.52**1.86±0.46**6.196＜0.001 IgA（g∕L）治療前2.65±0.98 2.71±1.09-0.378 0.706治療后1.78±0.65**2.25±0.86**4.174＜0.001 IgG（g∕L）治療前12.13±3.09 12.17±3.45-0.088 0.930治療后8.73±2.67**10.09±2.98**-3.272 0.001 IgM（g∕L）治療前1.27±0.54 1.29±0.56-0.228 0.820治療后0.87±0.39**0.98±0.45**1.800 0.074

表3 2 組患者營養(yǎng)指標比較Tab.3 Comparison of nutritional index between the two groups ±s

表3 2 組患者營養(yǎng)指標比較Tab.3 Comparison of nutritional index between the two groups ±s

注：與治療前比較，**P＜0.01

組別對照組觀察組t 值P 值白蛋白（g∕L）治療前39.6±6.7 39.4±7.4 0.483 0.630治療后32.1±5.3**36.1±5.8**-4.922＜0.001血紅蛋白（g∕L）治療前132.8±24.7 132.4±26.5 0.108 0.914治療后112.3±17.6**121.7±19.3**-3.450 0.001紅細胞計數(shù)（×1012∕L）治療前4.76±0.96 4.78±1.01-0.097 0.923治療后3.87±0.87**4.16±0.92**-2.191 0.030低蛋白血癥發(fā)生率［例（%）］治療前8（8.7）7（7.6）0.073 0.788治療后21（22.8）**10（10.8）5.447 0.020

2.4 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較觀察組患者電解質(zhì)紊亂、消化道潰瘍及胃腸道反應發(fā)生率比對照組明顯減少，2 組患者比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率Tab.4 Comparison of complications between the two groups例（%）

2.5 2組患者鼻飼時間、住院時間和住院費用比較觀察組患者住院時間和住院費用比對照組明顯縮短或減少，2 組患者比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表5。

3 討論

目前研究表明，中樞神經(jīng)功能受損導致的吞咽障礙與腦卒中的發(fā)生密不可分，可使經(jīng)口食物滯留在上消化道，無法順利消化吸收，導致誤吸、吸入性肺炎及電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥，這些并發(fā)癥不僅進一步加重吞咽障礙，而且延長患者住院時間，增加經(jīng)濟負擔［7］。有研究［8］報道，腦卒中伴吞咽障礙患者發(fā)生相關并發(fā)癥的概率是未出現(xiàn)吞咽障礙的3 倍。因此，臨床上除了對此類患者進行積極的吞咽障礙康復訓練外，更需要給予合理、有效的營養(yǎng)支持。

表5 2 組患者鼻飼時間、住院時間和住院費用比較Tab.5 Nasal feeding time，hospitalization time and hospitalization cost between the two groups ±s

表5 2 組患者鼻飼時間、住院時間和住院費用比較Tab.5 Nasal feeding time，hospitalization time and hospitalization cost between the two groups ±s

組別對照組觀察組t 值P 值例數(shù)92 92鼻飼時間（d）12.4±3.8 11.6±2.3 1.808 0.072住院時間（d）19.7±5.6 16.2±3.8 4.908＜0.001住院費用（元）14 594.8±3 476.2 11 156.4±2 687.6 7.506＜0.001

卒中早期處理指南推薦：患者應在入院后48 h內(nèi)進行營養(yǎng)風險篩查和營養(yǎng)評估，對于存在營養(yǎng)不良或具有營養(yǎng)風險的患者，均應進行營養(yǎng)干預［9］。腦卒中患者發(fā)生營養(yǎng)不良的原因可能與患者意識模糊、神經(jīng)功能受損導致吞咽功能障礙，而引起營養(yǎng)物質(zhì)攝入減少；同時機體處于高分解代謝狀態(tài)，能量消耗增大，同時腸道黏膜缺血，腸道屏障功能受損，腸黏膜通透性改變，腸菌群失調(diào)，從而導致細菌和（或）內(nèi)毒素易位，可誘發(fā)和出現(xiàn)全身炎性反應綜合征和多臟器功能障礙綜合征，影響患者預后［10］；腦卒中患者大多發(fā)生于中老年患者，其可能存在營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良、各器官功能衰退等，進而影響患者營養(yǎng)狀況。但大多數(shù)腦卒中患者其腸道功能是完整的，具備腸內(nèi)營養(yǎng)條件。腸內(nèi)營養(yǎng)不僅符合人體生理功能，對于危重癥患者，更多地能起到藥理營養(yǎng)素調(diào)節(jié)功能，能夠為腸道黏膜細胞提供能量，進而保持腸道黏膜完整性，發(fā)揮腸道屏障和免疫功能；更重要的是改善腸道菌群失調(diào)，降低應激性潰瘍發(fā)生及其他器官功能障礙的發(fā)生，從而增強胃腸黏膜的抵抗力［11］。本研究旨在通過在不同時機給予腦卒中后吞咽障礙患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持，來進一步探究早期腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)越性。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療后兩組患者的免疫指標和營養(yǎng)指標均有所下降，但觀察組下降幅度較小。這說明早期腸內(nèi)營養(yǎng)能更好地改善患者免疫系統(tǒng)功能的損害，同時增強機體免疫功能，與屈家滿等［12］的研究一致?？赡芘c腸內(nèi)營養(yǎng)能促進機體體內(nèi)內(nèi)穩(wěn)態(tài)的平衡，加強腸道黏膜修復功能，保護腸道黏膜結(jié)構(gòu)與功能，從而形成良性循環(huán)，經(jīng)腸道營養(yǎng)物質(zhì)吸收增加，抑制蛋白質(zhì)分解，機體正氮平衡，改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，從而加快機體康復有關［13］。在并發(fā)癥方面，本研究發(fā)現(xiàn)，早期腸內(nèi)營養(yǎng)能明顯減少患者并發(fā)癥的發(fā)生，與崔贏等［3］的研究結(jié)果一致。可能與早期腸內(nèi)營養(yǎng)可以促進受損胃黏膜修復，營養(yǎng)食物可以促進胃蠕動，增加胃黏膜保護作用，營養(yǎng)液成分可以稀釋胃酸，減輕胃黏膜損傷，同時還可調(diào)節(jié)微量營養(yǎng)素和電解質(zhì)，降低電解質(zhì)絮亂造成的胃黏膜水腫等有關［14］，更重要的可能是減少腸道菌群易位，從而減少感染的發(fā)生［15］。因此，通過實施早期腸內(nèi)營養(yǎng)使患者胃腸功能得到較快恢復，也使患者經(jīng)口時間縮短，機體恢復加快，同時減少住院花費。

綜上所述，急性腦卒中后吞咽障礙患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)可以更好改善患者免疫功能和營養(yǎng)狀態(tài)，減少并發(fā)癥，同時減少鼻飼時間和住院時間，并降低住院費用。但本研究僅僅為單中心研究，且納入病例數(shù)較少，需要納入更多病例數(shù)，且建立一個多中心的前瞻性研究將是接下來筆者需要進一步做的工作。