郭小宏 汪濤

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科（鄭州450014）

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。╟oronary atherosclerosis heart disease，CHD）是一種危害老年人健康的常見慢性病，也是人類目前主要的死亡原因及致殘?jiān)蛑唬?-2］。近年來，隨著我國經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展和人口老齡化趨勢的加劇，冠心病的發(fā)病率逐年增高，因此，老年冠心病的預(yù)防及其主要危險(xiǎn)因素的評(píng)估受到老年醫(yī)學(xué)的廣泛關(guān)注，且臨床上也需要一種簡單、快捷、較準(zhǔn)確的檢測方法來及早發(fā)現(xiàn)并預(yù)測冠心病。

目前，一般認(rèn)為冠心病的病因就是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化造成管腔不同程度的狹窄從而引起心肌缺血。頸動(dòng)脈作為全身動(dòng)脈的窗口，頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（intimamedia thickness，IMT）可作為診斷動(dòng)脈粥樣硬化和預(yù)測冠心病的良好指標(biāo)［3-4］。同型半胱氨酸（homocysteine，HCY）屬于一種含巰基氨基酸，是體內(nèi)蛋氨酸循環(huán)的中間產(chǎn)物，它不僅可以損傷血管內(nèi)皮功能，影響凝血酶的滅活，增強(qiáng)血小板功能活性而誘發(fā)血栓形成；它還可以發(fā)生自身氧化，其代謝產(chǎn)物則會(huì)干擾血管平滑肌的正常功能，在促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程中扮演著重要角色［5-7］?？偰懠t素（total bilirubin，TBIL）是血紅蛋白在肝細(xì)胞內(nèi)分解代謝的產(chǎn)物，作為肝膽及血液系統(tǒng)疾病等診斷的關(guān)鍵指標(biāo)，但長期以來，臨床上僅表面觀察濃度變化，而并沒重視其低濃度水平的病理生理學(xué)意義。血清中膽紅素作為機(jī)體內(nèi)有效的內(nèi)源性抗氧化劑之一［8］，能有效抑制低密度脂蛋白的氧化修飾和清除氧自由基，改善內(nèi)皮細(xì)胞功能，阻礙動(dòng)脈粥樣硬化的形成和發(fā)展，以降低冠心病發(fā)生的危險(xiǎn)性。

目前，老年冠心病患者血漿中HCY 與TBIL 二者水平與頸動(dòng)脈硬化程度的相關(guān)性分析報(bào)道相對(duì)較少。因此，本文基于臨床數(shù)據(jù)和統(tǒng)計(jì)分析，聯(lián)合頸動(dòng)脈彩色多普勒超聲檢查，深入探究了老年冠心病患者中HCY、TBIL 水平與IMT 的關(guān)聯(lián)程度，為臨床觀察和診療冠心病提供新的科學(xué)依據(jù)，以期在老年人群中預(yù)測和篩選出冠心病高?；颊?，對(duì)其進(jìn)行早期干預(yù)和治療。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象采用簡單隨機(jī)抽樣法收集2017年9月至2019年6月于鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院老年病科和心內(nèi)科收治的161 例老年患者臨床資料，本次臨床研究獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有入選者也均已簽署知情同意書。入選標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）所有入選者均無肝膽系統(tǒng)疾病及嚴(yán)重心功能不全；（2）無感染表現(xiàn)，合并腎病及血液病等其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病；（3）本研究前3 個(gè)月未服用B 族維生素和葉酸類藥影響血漿中HCY 水平的藥物；（4）無各種急慢性炎癥、惡性腫瘤、甲狀腺功能異常、結(jié)締組織疾病。按照世界衛(wèi)生組織（WHO）所制定的冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)，綜合臨床表現(xiàn)、動(dòng)態(tài)心電圖、冠脈CTA 和冠脈造影對(duì)收治的老年病人分為冠心病組（90 例）和非冠心病組（71 例）；本研究選取老年冠心病組作為試驗(yàn)組，其中男49 例，女41 例；老年非冠心病組作為對(duì)照組，其中男33 例，女38例；所有收治患者年齡分布在65 ～95歲之間。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料詳細(xì)記錄和詢問入選者年齡、性別、吸煙史等一般資料情況；入選研究對(duì)象應(yīng)在晨起空腹排便后測身高（m）、體質(zhì)量（kg），計(jì)算其體質(zhì)量指數(shù)（BMI）。

1.2.2 生化指標(biāo)所有研究對(duì)象（161 例）在入院次日清晨空腹用肝素抗凝管抽取正中肘靜脈血4 mL 送至檢驗(yàn)科；通過離心半徑為10 cm，3 000 r∕min速度下離心10 min獲取血漿，并在溫度為4 ℃以下條件下保存；檢測同型半胱氨酸（HCY）、總膽紅素（TBIL）、空腹血糖（FPG）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL-C）、低密度脂蛋白（LDL-C）、尿酸（UA）、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）的含量。

1.2.3 頸動(dòng)脈彩色多普勒超聲檢查應(yīng)用PHILIPS EPIQ 7C 彩色超聲診斷儀對(duì)患者頸部進(jìn)行IMT 檢測，使用頻率為10 MHz 的寬頻線陣探頭，對(duì)入選者的雙側(cè)頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈及分叉處進(jìn)行檢查，觀察有無鈣化或斑塊情況；在頸總動(dòng)脈分叉近心端1 cm 處對(duì)IMT 進(jìn)行測定，以兩側(cè)動(dòng)脈內(nèi)膜厚度的最大值作為評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈硬化程度的指標(biāo)。IMT 判斷標(biāo)準(zhǔn)：正常頸動(dòng)脈超聲提示動(dòng)脈內(nèi)膜光滑，IMT ＜1.0 mm；內(nèi)膜增厚：動(dòng)脈內(nèi)膜較為毛糙，1.0 mm ≤IMT ≤1.3 mm；頸動(dòng)脈內(nèi)膜斑塊形成：超聲提示存在局限性隆起，IMT ＞1.3 mm。

通過比較兩組的性別、年齡、體質(zhì)量、身高、年齡、BMI、吸煙史等一般資料以及FPG、TC、TG、LDL-C、HDL-C、UA、BUN、Cr、HCY、TBIL 與IMT 指標(biāo)，采用合適的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法分析入選者的一般資料和血液生化指標(biāo)水平與老年冠心病的相關(guān)性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn)；兩因素變量之間的相關(guān)性可采用Pearson 直線相關(guān)分析；同型半胱氨酸、總膽紅素及其他參數(shù)與頸動(dòng)脈硬化程度的關(guān)系分析采用多元逐步回歸分析；以P＜0.05 為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，其結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般臨床資料及檢驗(yàn)科參數(shù)比較通過比較冠心病組（試驗(yàn)組）和非冠心病組（對(duì)照組）入選者的一般情況，發(fā)現(xiàn)兩組之間在性別、年齡、身高、體質(zhì)量、BMI 指數(shù)、吸煙史、FPG、TG、TC、HDL-C、LDL-C、BUN、UA 和Cr 水平方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但試驗(yàn)組中HCY 和IMT水平顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），且TBIL 水平明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組一般資料及檢驗(yàn)科指標(biāo)的比較Tab.1 Comparision of two groups between the general data and labratory indetes ±s

表1 兩組一般資料及檢驗(yàn)科指標(biāo)的比較Tab.1 Comparision of two groups between the general data and labratory indetes ±s

組別例數(shù)年齡（歲）性別（男∕女，例）身高（m）體質(zhì)量（kg）BMI（kg∕m2）吸煙史［例（%）］FPG（mmol∕L）TC（mmol∕L）TG（mmol∕L）HDL-C（mmol∕L）LDL-C（mmol∕L）BUN（mmol∕L）UA（μmol∕L）Cr（μmol∕L）HCY（μmol∕L）TBIL（μmol∕L）IMT（mm）對(duì)照組71 80.0±8.59 33∕38 1.70±0.09 63.8±10.6 24.86±4.34 29（36.7）5.66±1.33 5.14±1.25 3.48±1.42 1.49±0.44 3.67±1.55 5.47±1.57 327.8±93.5 88.1±31.9 12.59±6.21 15.55±3.74 0.74±0.43試驗(yàn)組90 79.4±8.66 49∕41 1.69±0.08 60.9±10.0 25.35±3.67 50（63.3）5.91±1.65 5.26±1.18 3.09±1.38 1.37±0.39 3.85±1.54 5.41±1.69 326.1±109.9 85.0±30.4 22.32±4.63 10.65±2.92 1.33±0.39 t∕χ2值P 值0.414 1.008 1.023 1.760 0.771 3.437 1.062 0.594 1.760 1.809 0.720 0.252 0.104 0.620-11.02 9.064-9.045 0.680 0.315 0.308 0.080 0.442 0.064 0.290 0.553 0.080 0.072 0.473 0.802 0.917 0.536 0.000 0.000 0.000

2.2 頸動(dòng)脈粥樣硬化檢出情況分析試驗(yàn)組中IMT 正常所占比例顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），且斑塊形成所占比例顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

由圖1可知，冠心病組中IMT 增厚和斑塊形成的比例占總?cè)脒x者的47.21%，顯著高于非冠心病組中IMT 增厚和斑塊形成的比例15.63%，說明了IMT 水平可以作為評(píng)估和預(yù)測冠心病的重要指標(biāo)。

2.4 冠心病患者HCY、TBIL 與IMT 相關(guān)性分析試驗(yàn)組中90 例冠心病患者，經(jīng)Pearson 直線相關(guān)分析顯示，老年冠心病患者血漿中HCY 水平與頸動(dòng)脈IMT 水平呈正相關(guān)（r2=0.900 7，P=0.036）；血清中TBIL 與頸動(dòng)脈IMT 水平呈負(fù)相關(guān)（r2=0.874 4，P=0.028），證實(shí)了血漿中HCY、TBIL 水平與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化程度的密切關(guān)聯(lián)，如圖2和圖3所示。

表2 兩組頸動(dòng)脈粥樣硬化檢出情況分析Tab.2 Analysis of the detection of carotid atherosclerosis in two groups例（%）

圖1 兩組頸動(dòng)脈粥樣硬化檢出情況分布圖Fig.1 The bar chart of the detection circumstances of carotid atherosclerosis in two groups

圖2 老年冠心病血漿HCY 與IMT 的線性相關(guān)圖Fig.2 Linear correlation map between plasma HCY and IMT in in elderly patients with coronary atherosclerosis heart disease

圖3 老年冠心病血清中TBIL 與IMT 的線性相關(guān)圖Fig.3 Linear correlation map between serum TBIL and IMT in in elderly patients with coronary atherosclerosis heart disease

2.5 頸動(dòng)脈IMT 影響因素的多元逐步回歸分析將兩組入選者頸動(dòng)脈IMT 水平厚度作為因變量，以年齡（歲）、性別（女性=0，男性=1）、身高（m）、體質(zhì)量（kg）、BMI 指數(shù)、吸煙史（無=0，有=1）、FPG、TC、TG、HDL-C、LDL-C、BUN、UA、Cr、血漿HCY 和血清中TBIL 水平為自變量，進(jìn)行多元逐步回歸分析。結(jié)果如表3顯示，可知BUN、HCY 和TBIL 等因素進(jìn)入多元線性回歸模型，IMT=0.513+0.053×HCY-0.019×BUN-0.023×TBIL，其差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。每當(dāng)HCY濃度增加10 μmol∕L時(shí)IMT 厚度隨之增加0.53 mm；每當(dāng)TBIL 濃度下降10 μmol∕L 時(shí)IMT 厚度也會(huì)增加0.23 mm。因此，老年冠心病患者血液中HCY 和TBIL 水平不僅是頸動(dòng)脈硬化的關(guān)鍵因素，還與頸動(dòng)脈硬化的危險(xiǎn)程度有關(guān)，隨著HCY 水平的增加或TBIL 水平的下降冠心病的危險(xiǎn)性也增加。

表3 頸動(dòng)脈IMT 影響因素的多元逐步回歸分析結(jié)果Fig.3 The results of multivariate stepwise regression analysis of influential factors on carotid IMT

3 討論

動(dòng)脈粥樣硬化作為一種累及多處動(dòng)脈血管的全身性動(dòng)脈疾病，它是冠心病的病理生理學(xué)基礎(chǔ)，也是常見老年系統(tǒng)性病變之一。頸動(dòng)脈粥樣硬化是由于血管內(nèi)皮功能受到損傷，引起雙側(cè)頸總動(dòng)脈及分叉處內(nèi)膜中層增厚，脂質(zhì)沉積，斑塊形成，最終形成不同程度的管腔狹窄［9］。頸動(dòng)脈IMT 與冠狀動(dòng)脈受損嚴(yán)重程度有顯著的相關(guān)性，能夠準(zhǔn)確地反映冠狀動(dòng)脈病變的程度和范圍，因此通過彩色多普勒超聲監(jiān)測頸動(dòng)脈IMT 及斑塊性質(zhì)對(duì)于預(yù)測冠心病病情具有可靠且較高的臨床價(jià)值。現(xiàn)有文獻(xiàn)［10-12］報(bào)道了血漿中HCY 水平與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化程度密切相關(guān)，HCY 濃度水平越高，頸動(dòng)脈粥樣硬化程度越重；業(yè)內(nèi)亦有研究［13-14］發(fā)現(xiàn)了血清中TBIL 水平與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化程度呈負(fù)相關(guān)，血清中正常或偏高的TBIL 水平能降低冠心病的發(fā)病率，反之其發(fā)病率會(huì)增加。TBIL 可能是一種防護(hù)因子，在阻止動(dòng)脈粥樣硬化上發(fā)揮了較為積極的作用；臨床上也證實(shí)［15-16］，老年冠心病患者人群中血清TBIL 水平會(huì)低于對(duì)照組，且隨冠脈病變支數(shù)的增加而降低；高HCY 水平對(duì)心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)具有重要預(yù)測作用［17］，提示心腦血管病是否處在高危狀態(tài)。因此，高HCY 水平和低TBIL 水平可能在一定程度上都參與了動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展，均是冠脈狹窄的重要危險(xiǎn)因素。

在本研究中，冠心病組（試驗(yàn)組）和非冠心病組（對(duì)照組）的頸動(dòng)脈IMT 水平具有顯著性差異（P＜0.05），其中冠心病組中IMT 平均水平為（1.33 ± 0.39）mm，非冠心病組中IMT 平均水平為（0.74 ± 0.43）mm；以IMT = 1.0 mm 為診斷界點(diǎn)，預(yù)測冠心病發(fā)生的概率為84.4%（76∕90）。首先，分析比較了兩組入選者的臨床資料，對(duì)年齡、性別、身高、體質(zhì)量、BMI 指數(shù)、吸煙史、FPG、TC、TG、HDL-C、LDL-C、BUN、UA、Cr 等水平進(jìn)行均衡性t檢驗(yàn)均未發(fā)現(xiàn)明顯差異；但試驗(yàn)組中HCY 與TBIL水平與對(duì)照組卻存在顯著性差異。這說明HCY 和TBIL 水平可能是導(dǎo)致機(jī)體動(dòng)脈粥樣硬化的兩個(gè)關(guān)鍵因素；其次，通過對(duì)老年冠心病患者的HCY、TBIL 及頸動(dòng)脈IMT 的Pearson 線性相關(guān)性分析表明，HCY、TBIL 均與頸動(dòng)脈IMT 密切相關(guān)，且頸動(dòng)脈IMT 隨著血漿HCY 水平的增高而呈現(xiàn)上升趨勢，隨著TBIL 的下降而表現(xiàn)為上升趨勢，這與上述報(bào)道的結(jié)論一致；最后，在多元逐步回歸分析中，老年冠心病患者的頸動(dòng)脈IMT 結(jié)果主要決定于血液中HCY 和TBIL 水平，且頸動(dòng)脈IMT 隨著HCY 水平的增加而增加，隨TBIL 水平的降低而增加。

綜上所述，此次臨床研究直接證實(shí)了血液中HCY、TBIL 水平與頸動(dòng)脈IMT 呈線性相關(guān)關(guān)系，HCY 和TBIL 水平均能夠直接影響頸動(dòng)脈粥樣硬化程度，監(jiān)測血液中HCY 與TBIL 濃度水平對(duì)預(yù)判老年患者冠狀動(dòng)脈病變程度具有重要的臨床意義；但是將血液中HCY 與TBIL 水平具體控制在什么范圍區(qū)間對(duì)預(yù)防冠心病安全有效尚無定論，以及如何有效地提高冠心病患者的TBIL 水平或者降低HCY 水平也是下一步重點(diǎn)研究的方向；本研究臨床樣本量較少，其結(jié)果可能存在一定的局限性，有待進(jìn)行大規(guī)模的臨床研究和機(jī)理探索去證實(shí)，以期獲得預(yù)防、診斷和治療冠心病的最佳方案。