冠心病是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化或痙攣致管腔狹窄或形成血栓，引起心肌缺血、缺氧而所致的心臟病變。冠狀動(dòng)脈介入術(shù)是治療冠心病的主要有效手段，可顯著改善病人的癥狀、生活質(zhì)量，但由于介入療法未能減緩或逆轉(zhuǎn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程及消除冠心病危險(xiǎn)因素等，術(shù)后病人仍有一定心臟不良事件發(fā)生，如術(shù)后再狹窄、胸痛、心肌組織無(wú)灌注以及支架內(nèi)血栓等[1]。目前臨床對(duì)冠心病介入術(shù)后病人主要予抗凝、抗血小板、調(diào)脂等藥物干預(yù)以及運(yùn)動(dòng)康復(fù)、情緒療法等綜合康復(fù)措施，且隨著藥物洗脫支架在臨床的廣泛應(yīng)用，明顯降低了支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但冠心病介入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率仍高達(dá)10%[2-3]。穩(wěn)心顆粒為一種抗心律失常純中藥制劑，具有益氣復(fù)脈、活血通絡(luò)、養(yǎng)陰定悸等功效[4]。研究發(fā)現(xiàn)，穩(wěn)心顆粒聯(lián)合常規(guī)西藥措施可發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)，促進(jìn)冠心病心律失?？祻?fù)，且安全性好，目前在臨床上廣泛應(yīng)用[5]。然而，穩(wěn)心顆粒對(duì)冠心病支架置入術(shù)后再狹窄的干預(yù)效果報(bào)道較少。本研究觀察穩(wěn)心顆粒治療冠心病支架置入術(shù)后再狹窄的效果及對(duì)病人不良心血管事件發(fā)生情況、生活質(zhì)量的影響，并探討其對(duì)病人血清指標(biāo)的影響，為臨床用藥提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月—2016年1月在本院行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入成功的冠心病病人100例。冠心病診斷依據(jù)：根據(jù)《內(nèi)科學(xué)》[6]標(biāo)準(zhǔn)擬定。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)[7]：術(shù)后狹窄<20%；心肌缺血癥狀緩解或消失；心肌梗死溶栓血流達(dá)到Ⅲ級(jí)；不合并急性心肌梗死、急性冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)以及死亡等并發(fā)癥。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)及PCI適應(yīng)證者；②滿足PCI成功判定標(biāo)準(zhǔn)者；③年齡20～70歲，男女不限；④取得病人或病人家屬知情，且簽署知情協(xié)議書(shū)；⑤本研究獲得本醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①PCI急性并發(fā)癥者；②合并嚴(yán)重感染者；③因冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后再狹窄而再次行PCI者；④伴先天性心臟病者；⑤精神病者；⑥合并肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重功能障礙者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，每組50例。對(duì)照組：男33例，女17例；年齡41～68(56.81±7.16)歲；冠心病類(lèi)型：穩(wěn)定型心絞痛18例，不穩(wěn)定型心絞痛21例，急性心肌梗死11例；病程2～6(4.44±0.57)年；合并疾?。焊哐獕翰?5例，糖尿病8例；病變支數(shù)：?jiǎn)沃?2例，2支18例，3支20例；共植入支架65枚。觀察組：男31例，女19例；年齡40～69(56.95±7.34)歲；冠心病類(lèi)型：穩(wěn)定型心絞痛16例，不穩(wěn)定型心絞痛24例，急性心肌梗死10例；病程2～6.5(4.60±0.62)年；合并疾?。焊哐獕翰?6例，糖尿病10例；病變支數(shù)：?jiǎn)沃?3例，2支16例，3支21例；共植入支架67枚。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲得本醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查同意。

1.2 治療方法 對(duì)照組：從手術(shù)日起采用常規(guī)西藥干預(yù)。口服拜阿司匹林腸溶片(德國(guó)拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130078)，每次100 mg，每日1次；依諾肝素鈉注射液[賽諾菲(北京)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20150060]，皮下注射，每次0.4～0.6 mL，每日2次，連續(xù)5～7 d；硫酸氫氯吡格雷片(賽諾菲制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J2013008)，每次75 mg，每日1次；琥珀酸美托洛爾緩釋片(阿斯利康制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20150044)，每次23.75 mg，每日1次；阿托伐他汀鈣片(輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20150080)，每次20 mg，每日1次；硝酸酯類(lèi)藥視心絞痛發(fā)作情況增減藥量。同時(shí)參照文獻(xiàn)[8]行術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練。觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上，于手術(shù)日開(kāi)始服用穩(wěn)心顆粒(山東步長(zhǎng)制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z10950026)，開(kāi)水沖服，1袋/次，每日3次。兩組均連續(xù)治療6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①術(shù)后再狹窄情況：于術(shù)后6個(gè)月行冠狀動(dòng)脈造影檢查，記錄支架術(shù)后再狹窄發(fā)生情況，比較兩組再狹窄發(fā)生率。術(shù)后再狹窄標(biāo)準(zhǔn)[9]：支架內(nèi)或支架邊緣5 mm范圍內(nèi)血管直徑狹窄程度>50%，參照血管為支架遠(yuǎn)端正常血管。②生活質(zhì)量：參照西雅圖心絞痛量表(SAQ)[10]評(píng)價(jià)病人的心絞痛發(fā)作情況、軀體活動(dòng)受限程度、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)、疾病認(rèn)識(shí)程度、治療滿意程度，每個(gè)方面總分為100分，得分越高提示狀況越好，分別于治療前后各評(píng)價(jià)1次。③心血管不良事件：術(shù)后每月隨訪1次，記錄復(fù)發(fā)心絞痛、心源性死亡、再發(fā)心肌梗死、再次介入治療等心血管不良事件發(fā)生情況，比較兩組心血管不良事件發(fā)生率。④血清降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)和高遷移率族蛋白1(HMGB1)水平：晨起空腹經(jīng)肘靜脈抽取病人3 mL血液，3 000 r/min離心后提取血清，置于-70 ℃?zhèn)錅y(cè)；于治療前后采取雙抗夾心酶聯(lián)免疫吸附(Elisa)法檢測(cè)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組再狹窄發(fā)生率比較(見(jiàn)表1)

表1 兩組再狹窄發(fā)生率比較 例(%)

注：χ2=4.396，P=0.036

2.2 兩組治療前后SAQ評(píng)分比較 與治療前比較，兩組治療后SAQ(心絞痛發(fā)作情況、軀體活動(dòng)受限程度、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)、疾病認(rèn)識(shí)程度、治療滿意程度)評(píng)分均明顯升高(P<0.05)。與對(duì)照組比較，觀察組治療后SAQ(心絞痛發(fā)作情況、軀體活動(dòng)受限程度、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)、治療滿意程度)評(píng)分增高更明顯(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

組別例數(shù)時(shí)間心絞痛發(fā)作情況 軀體活動(dòng)受限程度 心絞痛穩(wěn)定狀態(tài) 疾病認(rèn)識(shí)程度 治療滿意程度 對(duì)照組50治療前 49.05±0.5649.43±5.8150.05±5.4054.09±5.8148.01±5.3550治療后 67.33±7.121)66.89±6.921)67.81±7.171)79.22±8.131)77.95±8.131)觀察組50治療前 49.01±0.5849.29±5.7550.16±5.9554.14±5.7548.09±5.4150治療后 75.62±7.911)2)75.18±7.931)2)76.52±8.031)2)79.56±8.891)81.31±8.531)2)

與本組治療前比較，1)P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，2)P<0.05

2.3 兩組心血管不良事件發(fā)生率比較 觀察組心血管事件的發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組心血管不良事件發(fā)生率比較 例(%)

2.4 兩組血清CGRP和HMGB1水平比較 與治療前比較，兩組治療后血清CGRP和HMGB1水平明顯降低(P<0.01)。治療后，觀察組血清CGRP和HMGB1水平明顯低于對(duì)照組(P<0.01)。詳見(jiàn)表4。

組別例數(shù)時(shí)間CGRP(ng/L)HMGB1(μg/L)對(duì)照組50治療前55.92±6.31104.44±11.5850治療后52.61±6.131)83.05±8.991)觀察組50治療前56.03±6.68104.29±11.3450治療后35.04±4.051)2)64.51±6.941)2)

與本組治療前比較，1)P<0.01；與對(duì)照組治療后比較，2)P<0.01

3 討 論

冠心病支架置入術(shù)后再狹窄的發(fā)生機(jī)制尚待闡明，目前認(rèn)為多與血管彈性回縮、血栓形成、血管重塑、細(xì)胞外基質(zhì)聚集、微血管水平血流受阻、平滑肌細(xì)胞增生以及微循環(huán)障礙等聯(lián)系密切，血管內(nèi)膜的增生反應(yīng)是其主要機(jī)制之一[11]。冠心病支架置入術(shù)不可避免損傷血管內(nèi)皮，暴露膠原組織，引起血小板聚集和血栓形成，激活炎性細(xì)胞并促進(jìn)其浸潤(rùn)血管，介導(dǎo)炎癥相關(guān)信號(hào)通路，刺激血管平滑肌細(xì)胞增生、遷移以及細(xì)胞外基質(zhì)內(nèi)蛋白和纖維過(guò)度沉積，最終在支架區(qū)域出現(xiàn)再狹窄[12]。穩(wěn)心顆粒是由黨參、黃精、三七、琥珀、甘松組成純中藥制劑。黨參可補(bǔ)氣養(yǎng)血，抑制血小板聚集，降低全血黏度，防止血栓形成，以改善冠狀動(dòng)脈供血、增加心輸出量以及降低心肌耗氧量；琥珀可安神、活血化瘀；黃精可益氣滋陰，起到降壓調(diào)脂、抗動(dòng)脈硬化以及增加冠狀動(dòng)脈血流量的效果；三七理氣化瘀，具有抑制血小板聚集、降低血液黏滯度等效果；甘松能夠行氣暢中、開(kāi)郁消脹，甘松中含纈草酮具有膜的穩(wěn)定作用。譚崢等[13]采取穩(wěn)心顆粒干預(yù)老年冠心病病人，發(fā)現(xiàn)其可明顯改善病人的心絞痛發(fā)作頻率、減少心絞痛持續(xù)時(shí)間，降低病人體內(nèi)的血栓素B2、內(nèi)皮素-1水平，促進(jìn)血管內(nèi)皮功能改善。文獻(xiàn)報(bào)道穩(wěn)心顆粒能夠延長(zhǎng)動(dòng)作電位，增加冠狀動(dòng)脈血流量，降低心肌耗氧量，增強(qiáng)心肌順應(yīng)性，改善心功能[14]。

本研究結(jié)果顯示：觀察組再狹窄發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，提示穩(wěn)心顆?？擅黠@減少冠心病支架置入術(shù)后再狹窄的發(fā)生；與對(duì)照組比較，觀察組治療后SAQ量表(心絞痛發(fā)作情況、軀體活動(dòng)受限程度、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)、治療滿意程度)評(píng)分增高更明顯，說(shuō)明加用穩(wěn)心顆?？蛇M(jìn)一步提高冠心病支架置入術(shù)后病人的生活質(zhì)量；觀察組心血管事件發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，提示穩(wěn)心顆?？娠@著降低冠心病支架置入術(shù)后不良心血管事件的發(fā)生率。

冠心病支架置入術(shù)后再狹窄發(fā)生原因尚不明確，可能與血栓形成、血管內(nèi)膜增生以及血管負(fù)性重構(gòu)等有關(guān)，其中血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、新生內(nèi)膜過(guò)度增生血管重塑是其主要發(fā)生機(jī)制之一。由于冠心病支架置入術(shù)中損傷血管內(nèi)皮，促進(jìn)各種促炎癥細(xì)胞因子如CGRP、HMGB1等的過(guò)度分泌，參與炎癥反應(yīng)和血管結(jié)構(gòu)重塑，促進(jìn)冠心病支架置入術(shù)后再狹窄的發(fā)生發(fā)展[15]。同時(shí)細(xì)胞分泌的HMGB1通過(guò)結(jié)合晚期糖基化終末產(chǎn)物受體，刺激C-反應(yīng)蛋白和基質(zhì)蛋白酶的合成，促進(jìn)巨噬細(xì)胞遷移、加重動(dòng)脈損傷及引起血管平滑肌細(xì)胞的增殖和遷移，促進(jìn)再狹窄的發(fā)生[16]。本研究結(jié)果顯示：治療后，觀察組血清CGRP和HMGB1水平明顯低于對(duì)照組，提示穩(wěn)心顆?？赡芡ㄟ^(guò)下調(diào)CGRP和HMGB1水平，改善血管內(nèi)皮功能和結(jié)構(gòu)重塑，防止再狹窄的發(fā)生。

穩(wěn)心顆粒能減少冠心病支架置入術(shù)后再狹窄的發(fā)生，改善病人生活質(zhì)量，抑制血清CGRP和HMGB1水平可能是其作用途徑之一。本研究不足之處在于選取的病例數(shù)較少，在今后的研究中應(yīng)著手實(shí)施大樣本、多中心的臨床研究，以進(jìn)一步驗(yàn)證上述結(jié)論。