急性ST段抬高型心肌梗死(ST elevation myocardial infarction，STEMI)是一類急性心肌缺血性壞死，其病因是在冠狀動(dòng)脈斑塊損傷基礎(chǔ)上繼發(fā)急性血栓，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血管持續(xù)或完全阻塞[1]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)是開通急性STEMI病人梗死相關(guān)血管、挽救瀕死心肌、降低病人死亡率及改善預(yù)后的有效方法[2]。PCI術(shù)后恢復(fù)血流的同時(shí)會(huì)造成心肌再灌注損傷，尤其對老年急性STEMI病人，術(shù)后再灌注損傷發(fā)生率較高[3]。因此，有效降低PCI術(shù)后再灌注損傷、保護(hù)心功能是治療老年急性STEMI的關(guān)鍵。替羅非班是一種抗血小板藥物，臨床上常用于預(yù)防冠狀動(dòng)脈血管成形術(shù)或冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊切除術(shù)病人發(fā)生心臟缺血情況，常伴隨出血等輕微不良反應(yīng)。腺苷是人體細(xì)胞內(nèi)源性嘌呤核苷，參與心肌能量代謝、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，對心血管系統(tǒng)有積極作用[4]。本研究在老年急性STEMI病人行PCI圍術(shù)期給予腺苷聯(lián)合替羅非班治療，旨在研究腺苷和替羅非班對再灌注損傷及心功能的保護(hù)作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年2月—2017年8月在我院治療的老年急性STEMI病人126例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與研究組，每組63例。對照組，男44例，女19例；年齡59～76歲(68.45±7.51)歲；高血壓27例，糖尿病25例，高脂血癥26例；吸煙22例。研究組，男45例，女18例；年齡59～76(69.19±6.68)歲；高血壓28例，糖尿病24例，高脂血癥27例；吸煙23例。兩組性別、年齡、并發(fā)癥(高血壓、糖尿病、高脂血癥)及吸煙等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有病人均符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》中關(guān)于STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②發(fā)病12 h內(nèi)接受PCI手術(shù)治療；③病人及家屬知情并自愿簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、肝、腎等器官疾病；②有感染性、免疫性疾?。虎勰獧C(jī)制異常者；④惡性腫瘤病人；⑤治療前有重大手術(shù)或出血性疾??；⑥病人對本次術(shù)中使用藥物過敏；⑦血小板數(shù)量及功能異常者。

1.2 方法 兩組均在手術(shù)前口服阿司匹林和氯吡格雷各300 mg，靜脈推注低分子肝素100 μg/kg。對照組在術(shù)前給予替羅非班(生產(chǎn)廠家：魯南貝特制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20090328，產(chǎn)品批號：150314，規(guī)格：50 mL/12.5 mg)10 μg/kg，冠狀動(dòng)脈注射，3 min內(nèi)完成，之后以0.15 μg/(kg·min)勻速靜脈泵入，持續(xù)24～48 h。研究組在對照組基礎(chǔ)上于術(shù)前6 min內(nèi)給予冠狀動(dòng)脈注射腺苷(生產(chǎn)廠家：沈陽光大制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20030320，產(chǎn)品批號：150930，規(guī)格：2 mL/6 mg)140 μg/(kg·min)。

1.3 觀察指標(biāo) ①再灌注損傷心肌梗死溶栓實(shí)驗(yàn)(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)血流分級、矯正TIMI幀數(shù)(corrected TIMI framecount，CTFC)：術(shù)后即刻觀察兩組TIMI血流分級、CTFC幀數(shù)。TIMI血流分級分為4級：TIMI 0級為無灌流，Ⅰ級為微灌流，Ⅱ級為部分灌流，Ⅲ級為完全灌流；CTFC幀數(shù)用于評價(jià)冠狀動(dòng)脈血流狀況，值越低說明血流改善越明顯。②術(shù)后主要心血管事件(MACE)發(fā)生率：觀察治療后1個(gè)月兩組心肌梗死、心源性死亡、心肌缺血、急性心力衰竭發(fā)生率。③再灌注損傷：比較兩組術(shù)后冠狀動(dòng)脈再灌注成功后心源性休克、低血壓、心律失常、無血流或慢血流發(fā)生情況。④血清肌酸激酶同工酶(creatine kinase MB，CK-MB)和心肌肌鈣蛋白I(cardiac troponin，cTnI)水平：治療前后取病人肘靜脈血，采用AU5800全自動(dòng)生化分析儀[貝克曼庫爾特商貿(mào)(中國)有限公司]檢測血清CK-MB、cTnI水平。⑤心功能指標(biāo)檢測：檢測病人左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fractions，LVEF)、左室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diameter，LVEDd)、左室收縮末期內(nèi)徑(left ventricular end systolic diameter，LVESd)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)后即刻TIMI血流分級、CTFC幀數(shù)比較 術(shù)后即刻兩組TIMI血流分級比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組CTFC幀數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

組別例數(shù)TIMI血流分級(級)CTFC幀數(shù)(幀)對照組632.78±0.4226.17±5.14研究組632.94±0.5322.54±4.09t值-1.8784.386P 0.0630.000

2.2 兩組MACE發(fā)生率比較(見表2)

表2 兩組MACE發(fā)生率比較 例(%)

注：兩組MACE發(fā)生率比較，χ2=6.375，P=0.012

2.3 兩組術(shù)后再灌注損傷情況比較(見表3)

表3 兩組術(shù)后再灌注損傷情況比較 例(%)

注：兩組術(shù)后再灌注損傷發(fā)生率比較，χ2=4.809，P=0.028

2.4 兩組血清CK-MB、cTnI水平比較(見表4)

組別例數(shù) CK-MB(U/L) 治療前治療后 cTnI(μg/L) 治療前治療后對照組63284.32±48.67250.38±37.191)7.68±1.246.32±0.991)研究組63285.46±48.91198.74±28.421)7.71±1.305.43±0.721)t值-0.1318.757-0.1335.771P 0.8960.000 0.8950.000

與本組治療前比較，1)P<0.05

2.5 兩組心功能指標(biāo)比較(見表5)

組別例數(shù) LVEF(%) 治療前治療后 LVEDd(mm) 治療前治療后 LVESd(mm) 治療前治療后對照組6348.51±6.7454.64±7.511)55.19±7.0547.81±5.921)44.31±5.2637.58±4.821)研究組6348.57±6.8059.63±7.751)55.21±7.0842.19±5.121)44.37±5.2932.94±4.171)t值-0.050-3.670-0.0165.699-0.0645.778P 0.960 0.000 0.9870.000 0.9490.000

與本組治療前比較，1)P<0.05

3 討 論

急性STEMI是危重型冠心病，具有典型的缺血性胸痛、心電圖ST段抬高，病人出現(xiàn)疼痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、心律失常、低血壓、休克、心力衰竭等癥狀，該病有致死率高、并發(fā)癥多、預(yù)后差等特點(diǎn)[6]。STEMI主要病因是冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊破裂引發(fā)血栓，阻塞血管。因此，進(jìn)行再灌注治療盡快恢復(fù)心肌血流灌注、防止梗死擴(kuò)大和猝死、挽救心肌、保護(hù)心臟功能是治療STEMI的關(guān)鍵。另外，抗栓治療改善心肌微循環(huán)灌注、減少無復(fù)流情況也十分必要[7]。PCI作為一種心肌再灌注介入治療方法，是通過心導(dǎo)管技術(shù)，疏通阻塞的冠狀動(dòng)脈血管，有效改善心肌血流灌注，縮小梗死面積[8]。但是PCI治療過程中可引起強(qiáng)烈的血小板活化，而血小板活化可誘導(dǎo)血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體與纖維蛋白原結(jié)合，引起血小板聚集，導(dǎo)致動(dòng)脈血栓，使病人受到再灌注損傷[9]。

替羅非班是高效非肽類血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體可逆性拮抗劑，可競爭性地抑制血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體與纖維蛋白原結(jié)合，阻止血小板發(fā)生交聯(lián)，進(jìn)而抑制血小板聚集，防止血栓形成或縮小血栓[10]。有研究表明，急性STEMI病人早期急診介入術(shù)中應(yīng)用替羅非班能夠有效抑制血小板活性和聚集，且隨著替羅非班劑量加大效果更加明顯[11]。直接PCI術(shù)聯(lián)合替羅非班可以縮短病人總住院時(shí)間，降低術(shù)后心肌損傷，改善預(yù)后[12-13]。在老年急性STEMI病人PCI圍術(shù)期持續(xù)靜脈輸注替羅非班可抑制血栓形成，預(yù)防心臟缺血發(fā)生，促進(jìn)再灌注形成，但有引發(fā)顱內(nèi)出血、心包積血、腹膜后出血等出血癥狀及消化道不良反應(yīng)等風(fēng)險(xiǎn)[14]。腺苷是人體內(nèi)廣泛存在的內(nèi)源性嘌呤核苷，是合成腺苷酸、腺嘌呤、三磷酸腺苷的重要中間體，對心血管系統(tǒng)及機(jī)體其他系統(tǒng)和多種組織都有生理作用，腺苷可直接參與心肌能量代謝，有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、增加血流量、改善心肌功能的作用[15]。研究報(bào)道，行PCI術(shù)時(shí)輔助使用腺苷可降低急性STEMI病人心肌再灌注損傷，改善病人預(yù)后[16]。腺苷與鹽酸替羅非班聯(lián)合使用有協(xié)同作用，能夠進(jìn)一步減少急性STEMI病人PCI術(shù)后再灌注損傷，保護(hù)心功能[17]。

有研究表明，急性STEMI病人血清cTnI、CK-MB水平明顯高于健康人，檢測cTnI、CK-MB可用于診斷病情，且具有較高特異性，cTnI還可用于鑒別心肌損傷[18-19]。CTFC是評價(jià)冠狀動(dòng)脈血流的指標(biāo)，有效判斷急性STEMI病人術(shù)后心肌血流灌注水平[20]。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后CTFC幀數(shù)、MACE發(fā)生率、再灌注損傷發(fā)生率均低于對照組；兩組血清cTnI、CK-MB水平均下降，研究組低于對照組，說明在PCI圍術(shù)期使用腺苷聯(lián)合替羅非班治療與單用替羅非班相比，能更有效地改善再灌注心肌血流水平，降低心肌再灌注損傷，改善心功能。研究組LVEF高于對照組，LVEDd、LVESd低于對照組，說明兩種藥物聯(lián)用，能夠進(jìn)一步提高病人左心室舒縮功能，改善心功能。

綜上所述，在直接PCI圍術(shù)期聯(lián)合使用腺苷和替羅非班治療老年急性STEMI病人，能夠有效改善心肌再灌注狀態(tài)，降低術(shù)后MACE發(fā)生率及心肌再灌注損傷，改善左心室舒張和收縮功能，提高左室射血分?jǐn)?shù)，保護(hù)心功能。