劉鵬

橈骨遠(yuǎn)端骨折是指距橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面＜2 cm內(nèi)的骨折，從骨質(zhì)上來(lái)說(shuō)是松質(zhì)骨骨折的一種，在四肢骨折中占比約1/4。橈骨遠(yuǎn)端骨折傳統(tǒng)的治療方法為手法復(fù)位加石膏或者小夾板固定。然而，橈骨遠(yuǎn)端骨折多為暴力所致，加上骨折后傷處穩(wěn)定性較差，如果治療過(guò)程中關(guān)節(jié)面處理不當(dāng)，創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎發(fā)生率高達(dá)35.4%[1]。對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端骨折，臨床上多采用鎖定鋼板內(nèi)固定治療，掌側(cè)入路與背側(cè)入路均為常用手術(shù)入路，然而兩種手術(shù)入路的比較目前尚存爭(zhēng)議[2]。因此，收集近年來(lái)我院收治的橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折病例146例，分別采用掌側(cè)入路與背側(cè)入路進(jìn)行鎖定鋼板內(nèi)固定治療，比較手術(shù)治療效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇我院2014年6月—2018年6月收治的成人橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折患146例。全部患者均有明確的影像學(xué)診斷依據(jù)：X先檢查可見(jiàn)橈骨骨皮質(zhì)連續(xù)性遭到破壞，掌傾角和尺偏角出現(xiàn)改變[3]。入組條件：年齡≥18歲；閉合性橈骨遠(yuǎn)端骨折；無(wú)重要臟器功能障礙；無(wú)止凝血功能障礙；無(wú)相關(guān)麻醉藥物用藥禁忌。采用隨機(jī)數(shù)字表法將入組患者隨機(jī)分為掌側(cè)入路組和背側(cè)入路組各73例，兩組患者各項(xiàng)基線資料比較結(jié)果見(jiàn)表1。本研究已履行充分告知義務(wù)，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)備案。

1.2 方法

1.2.1手術(shù)方法 兩組患者均采用臂叢阻滯麻醉，在輔助牽引下先行閉合復(fù)位。掌側(cè)入路組選擇橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)作為手術(shù)入路點(diǎn)，逐層切開(kāi)后在橈側(cè)腕屈肌和掌長(zhǎng)肌之間進(jìn)行分離，分離注意保護(hù)橈動(dòng)脈和正中神經(jīng)。背側(cè)入路組選擇手腕背側(cè)作為手術(shù)入路點(diǎn)，逐層切開(kāi)后在橈側(cè)腕短伸肌和拇長(zhǎng)伸肌之間進(jìn)行分離。兩組后續(xù)操作基本相同。首先，清理骨折部位血腫及軟組織后進(jìn)行復(fù)位，包括恢復(fù)橈骨長(zhǎng)度，調(diào)整掌傾角、尺偏角及關(guān)節(jié)面。如果骨缺損范圍較大，可以進(jìn)行自體髂骨移植。復(fù)位成功后可以視情況臨時(shí)選擇克氏針進(jìn)行固定，之后再以長(zhǎng)度合適的鎖定鋼板進(jìn)行固定。C形臂透視骨折端對(duì)位與鎖定鋼板貼附良好，之后留置引流條，逐層關(guān)閉切口。

1.2.2 研究方法 比較兩組患者手術(shù)情況、術(shù)后6個(gè)月腕關(guān)節(jié)形態(tài)學(xué)和術(shù)后1年腕關(guān)節(jié)靈活度。①手術(shù)情況指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間及術(shù)后3個(gè)月并發(fā)癥情況。其中，骨折愈合以骨折部位無(wú)壓痛，無(wú)叩擊痛，無(wú)異?；顒?dòng)；X線顯示骨折線模糊，有連續(xù)骨痂通過(guò)骨折線為判定標(biāo)準(zhǔn)[4]。②腕關(guān)節(jié)形態(tài)學(xué)指標(biāo)包括尺偏角、掌傾角及X線檢查下的橈骨高度。③腕關(guān)節(jié)靈活度指標(biāo)包括掌屈、背伸、旋前及旋后角度[5]。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 22.0軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，符合正態(tài)分布方差齊的數(shù)據(jù)組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或者構(gòu)成比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況比較掌側(cè)入路組手術(shù)時(shí)間短于背側(cè)入路組，術(shù)中出血量少于背側(cè)入路組，并發(fā)癥發(fā)生率低于背側(cè)入路組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；而兩組骨折愈合時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

2.2 腕關(guān)節(jié)形態(tài)學(xué)比較兩組尺偏角、掌傾角及橈骨高度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表3。

2.3 腕關(guān)節(jié)靈活度比較掌側(cè)入路組背伸活動(dòng)度高于背側(cè)入路組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；而兩組掌屈、旋前及旋后角度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表4。

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折是骨科常見(jiàn)的急性骨外傷，從發(fā)病人群來(lái)看有三個(gè)高發(fā)群體，包括5～14歲兒童、＜50歲中年男性和＞40歲女性。這主要是由于橈骨遠(yuǎn)端骨折是一種松質(zhì)骨骨折，兒童由于發(fā)育原因骨折脆弱易發(fā)生損傷；而成年人群體多由骨質(zhì)疏松作為基礎(chǔ)病因?qū)е聯(lián)p傷高發(fā)。橈骨遠(yuǎn)端骨折具有以下臨床特點(diǎn)：關(guān)節(jié)面移位＞2 mm，掌傾角背側(cè)傾斜＞20°，橈骨縮短幅度＞5 mm。因此，容易造成畸形愈合、關(guān)節(jié)面不平整等，長(zhǎng)期關(guān)節(jié)摩擦形成慢性關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重者可出現(xiàn)活動(dòng)受限、正中神經(jīng)卡壓綜合征等[6]。

從手術(shù)治療來(lái)看，采用鎖定鋼板治療橈骨骨折在臨床較為普遍。這主要是由于螺釘固定后，鎖定鋼板與螺釘可以形成穩(wěn)定的內(nèi)支架，可以有效固定骨折區(qū)域；而且螺釘與鋼板鎖釘不會(huì)對(duì)骨膜產(chǎn)生過(guò)度壓迫，有利于術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉促進(jìn)恢復(fù)[7]。而臨床常用的手術(shù)入路包括掌側(cè)入路和背側(cè)入路。對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端骨折來(lái)說(shuō)，由于橈骨背側(cè)表淺，而且有肌腱附著，因此置入鋼板后與骨面結(jié)合存在一定問(wèn)題；且置入鋼板后，易導(dǎo)致鋼板和肌腱摩擦，形成慢性損傷。此外，橈骨遠(yuǎn)端骨折多為暴力所致，往往存在背側(cè)骨皮質(zhì)損壞，不利于鋼板固定，因此臨床逐漸探索掌側(cè)入路進(jìn)行手術(shù)[8]。

本研究中，我們比較了掌側(cè)入路與背側(cè)入路手術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折的療效。結(jié)果顯示，由于入路肌肉、肌腱附著的解剖原因，掌側(cè)入路手術(shù)時(shí)間相對(duì)較短，而且損傷較??；術(shù)后3個(gè)月，掌側(cè)入路組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于背側(cè)入路；且在1年后背伸運(yùn)動(dòng)角度也具有明顯優(yōu)勢(shì)，上述結(jié)論與舒才兵[9]的研究結(jié)果一致。

綜上所示，相比于背側(cè)入路治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折，掌側(cè)入路在手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率和背伸活動(dòng)度上具有一定優(yōu)勢(shì)，可作為臨床首選手術(shù)入路。

表1 掌側(cè)入路組和背側(cè)入路組患者各項(xiàng)基線資料比較

表2 掌側(cè)入路組和背側(cè)入路組患者手術(shù)情況比較

表3 掌側(cè)入路組和背側(cè)入路組腕關(guān)節(jié)形態(tài)學(xué)比較

表4 掌側(cè)入路組和背側(cè)入路組腕關(guān)節(jié)靈活度比較