蔡正華，仇毓東，李剛

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院肝膽胰中心，江蘇 南京 210008)

胰體尾組織位置深，顯露困難，傳統(tǒng)開放手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢。隨著微創(chuàng)器械的改進(jìn)和手術(shù)技巧的進(jìn)步，越來越多的術(shù)者選擇腹腔鏡技術(shù)治療胰體尾良性及低度惡性腫瘤[1]。另外，隨著人們對(duì)脾臟免疫、造血等功能的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，保留脾臟的胰體尾切除術(shù)逐漸被人們認(rèn)可。然而由于胰體尾處解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、血管關(guān)系密切，保留脾臟的胰體尾切除術(shù)在安全性、病人術(shù)后生活質(zhì)量、新發(fā)糖尿病等情況方面有待進(jìn)一步研究。本研究回顧性分析我院實(shí)施的40例胰體尾切除術(shù)病人臨床資料，探討保留脾臟與不保留脾臟的腹腔鏡胰體尾切除術(shù)的臨床療效。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析我院2017年2月至2018年11月實(shí)施的40例胰體尾良性或交界性腫瘤行腹腔鏡胰體尾切除術(shù)病人的臨床資料。其中男性13例，女性27例。16例因反復(fù)上腹部不適就診，23例為體檢發(fā)現(xiàn)胰腺占位，1例因反復(fù)頭暈、乏力就診。23例行腹腔鏡胰體尾聯(lián)合脾臟切除(laproscopic distal pancreatectomy with splenectomy，LDPS)者設(shè)為L(zhǎng)DPS組，17例行腹腔鏡保留脾臟的胰體尾切除(laproscopic spleen-preserving distal pancreatectomy，LSPDP)者設(shè)為L(zhǎng)SPDP組。入院后完善實(shí)驗(yàn)室檢查，主要包括血常規(guī)、肝腎功能、腫瘤指標(biāo)等，術(shù)前均行腹部增強(qiáng)CT檢查并行血管重建以明確胰體尾腫瘤與周圍血管關(guān)系。兩組病人在年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)評(píng)分、腫瘤大小及組織病理學(xué)診斷方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。

表1 兩組病人一般情況比較

二、納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn) ①術(shù)前明確有胰體尾腫瘤者；②術(shù)前擬行腹腔鏡胰體尾切除術(shù)者；③術(shù)后病理為良性及交界性腫瘤者。

2.排除標(biāo)準(zhǔn) ①術(shù)后病理診斷為胰體尾惡性腫瘤者；②中轉(zhuǎn)開放手術(shù)者；③有上腹部手術(shù)史者。

三、手術(shù)方法

麻醉成功后，取頭高足低位，于臍下取1 cm切口置入穿刺套管造氣腹，氣腹壓為12 mmHg，腹腔鏡探查腹腔，后于腹腔鏡明視下增加4個(gè)Trocar孔，分別為：劍突下2 cm及右鎖骨中線臍上3 cm水平分別置入5 mm及12 mm Trocar為主操作孔，左腋前線與肋緣交點(diǎn)下方2 cm及左腋前線臍上3 cm置入12 mm及5 mm Trocar為助手操作孔。以超聲刀打開胃結(jié)腸韌帶，分離胃后壁與胰腺間的粘連，充分暴露胰體尾(圖1A)。

LDPS組：在腫塊右側(cè)2 cm左右游離胰腺上下緣，顯露脾動(dòng)靜脈，貫通胰后間隙，以切割閉合器切斷胰腺，斷面出血以5-0 Prolene線縫扎止血，鎖扣夾雙重夾閉、離斷脾動(dòng)靜脈(圖1B、1C)。鎖扣夾夾閉離斷胃短血管至脾門，離斷脾周韌帶，沿胰后間隙分離至脾腎韌帶，完整切除胰體尾及脾臟(圖1D)。

LSPDP組：在腫塊右側(cè)2 cm左右游離胰腺上下緣，顯露脾動(dòng)靜脈，貫通胰后間隙，以切割閉合器離斷胰腺，斷面出血以5-0 Prolene線縫扎止血。沿脾動(dòng)靜脈從右向左分離胰腺組織，分支血管以鎖扣夾夾閉、絲線結(jié)扎、5-0 Prolene線縫合止血(圖1E、1F)，分離胰尾與脾門，完整切除胰體尾。

將標(biāo)本裝置標(biāo)本袋內(nèi)，延長(zhǎng)臍下Trocar孔，取出標(biāo)本，再次探查腹腔有無出血等，保留脾臟者觀察脾臟有無缺血表現(xiàn)，如脾臟呈暗紅、深灰甚至黑色等，及時(shí)切除脾臟。于胰腺斷面及脾窩放置引流管經(jīng)左側(cè)Trocar孔引出、固定。

四、觀察指標(biāo)

①手術(shù)情況：手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量。②術(shù)后情況：排氣時(shí)間，術(shù)后住院時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥(包括術(shù)后胰漏、術(shù)后出血、肺部感染、乳糜漏等)，術(shù)后相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)(包括術(shù)后1 d、7 d外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白值及術(shù)后1 d、3 d腹水淀粉酶等)。③隨訪情況：術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月、18個(gè)月以專病門診形式隨訪，內(nèi)容包括：填寫生活質(zhì)量評(píng)分表、監(jiān)測(cè)血糖、完善腹部CT檢查以評(píng)估腫瘤有無復(fù)發(fā)等。生活質(zhì)量評(píng)分我們選用健康狀況調(diào)查簡(jiǎn)

表(SF-36)，生理健康總評(píng)分(physical condition score，PCS)為生理功能、軀體疼痛、生理職能和總體健康四個(gè)維度分?jǐn)?shù)的均值，心理健康總評(píng)分(mental condition score，MCS)為精力、社會(huì)功能、情感職能和精神健康四個(gè)維度分?jǐn)?shù)的均值。以書面問卷形式評(píng)估病人術(shù)后生活質(zhì)量，結(jié)果采用術(shù)后18個(gè)月數(shù)據(jù)，其中LDPS有3例因失訪采用術(shù)后12個(gè)月數(shù)據(jù)，LSPDP組有3例因失訪采用術(shù)后12個(gè)月數(shù)據(jù)。新發(fā)糖尿病指術(shù)前無糖尿病病史，術(shù)后診斷為糖尿病者，結(jié)果采用術(shù)后18個(gè)月數(shù)據(jù)，其中LDPS有3例因失訪采用術(shù)后12個(gè)月數(shù)據(jù)，LSPDP組有3例因失訪采用術(shù)后12個(gè)月數(shù)據(jù)。腫瘤復(fù)發(fā)指在影像學(xué)基礎(chǔ)上通過多學(xué)科討論認(rèn)定的腫瘤復(fù)發(fā)狀態(tài)，記錄末次隨訪結(jié)果。

五、統(tǒng)計(jì)方法

結(jié) 果

40例病人均成功完成腹腔鏡胰體尾切除，2例術(shù)前擬行LSPDP者因術(shù)中脾靜脈出血難以控制、腫瘤與脾門粘連難以分離行聯(lián)合脾臟切除術(shù)。LDPS組與LSPDP組相比較，手術(shù)時(shí)間(P=0.75)、術(shù)中出血量(P=0.72)、術(shù)后肛門排氣時(shí)間(P=0.55)及術(shù)后住院時(shí)間(P=0.91)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.38)。參照國際胰漏研究小組的定義，LDPS組術(shù)后9例出現(xiàn)胰漏，其中8例為生化漏，1例為B級(jí)胰漏，其余并發(fā)癥包括術(shù)后肺部感染1例，乳糜漏1例。LSPDP組術(shù)后8例出現(xiàn)胰漏，均為生化漏，其余并發(fā)癥包括術(shù)后腹腔內(nèi)出血2例，乳糜漏1例(表2)。胰漏病人通過充分引流，使用生長(zhǎng)抑素及調(diào)整抗生素等后康復(fù)，肺部感染者予敏感抗生素抗感染治療，術(shù)后腹腔內(nèi)出血者予二次手術(shù)探查止血，乳糜漏病人調(diào)整飲食及使用生長(zhǎng)抑素后好轉(zhuǎn)出院。術(shù)后實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、術(shù)后1 d C反應(yīng)蛋白、術(shù)后7 d血小板計(jì)數(shù)等LDPS組明顯高于LSPDP組，兩組術(shù)后1 d、3 d腹水淀粉酶值未見明顯差異(表3)。LSPDP組SF-36量表生活質(zhì)量評(píng)分綜合評(píng)分明顯高于LDPS組(P=0.013)，LDPS組出現(xiàn)新發(fā)糖尿病7例，LSPDP組出現(xiàn)新發(fā)糖尿病4例，兩組之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.9)，所有病人腫瘤無復(fù)發(fā)(表4)。

圖1 腹腔鏡胰體尾切除術(shù)操作步驟 A、B分別為顯露胰腺及腫瘤、解剖離斷胰腺；C、D為L(zhǎng)DPS組操作步驟，分別為離斷脾臟動(dòng)靜脈、切除胰體尾聯(lián)合脾臟組織；E、F為L(zhǎng)SPDP組操作步驟，分別為顯露離斷脾動(dòng)靜脈分支

表2 兩組病人手術(shù)及術(shù)后情況比較

表3 兩組病人術(shù)后實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)比較

表4 兩組病人隨訪情況比較

討 論

在胰腺外科，腹腔鏡胰體尾切除術(shù)已成為治療胰體尾部良性及交界性腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，而是否保留脾臟則一直有爭(zhēng)議[2]。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為脾臟與胰尾的解剖關(guān)系緊密且脾動(dòng)靜脈有分支血管分至胰腺，行保留脾臟的胰體尾切除難度較大，且當(dāng)腫瘤性質(zhì)不明確時(shí)，保留脾臟可能影響病灶的切除及淋巴結(jié)清掃，所以二者通常作為整體一并切除[3]。有統(tǒng)計(jì)結(jié)果指出，約50%與胰腺一同切除的脾臟并未受腫瘤侵犯，即“無辜性脾切除”，而隨著對(duì)脾臟在調(diào)節(jié)免疫、抗腫瘤、造血等方面功能的逐漸了解，保留脾臟的胰體尾切除術(shù)逐漸被認(rèn)可[4]。

對(duì)于胰體尾良性及交界性腫瘤，能否保留脾臟其關(guān)鍵在于評(píng)估腫瘤與脾血管及周圍組織間的關(guān)系。本研究納入40例行腹腔鏡胰體尾切除術(shù)病人，術(shù)前均行CT、磁共振檢查明確腫瘤大小、性質(zhì)，并通過三維重建了解腫瘤與脾動(dòng)靜脈、肝總動(dòng)脈等關(guān)系，為術(shù)式選擇提供依據(jù)。對(duì)腫瘤直徑≤4 cm、未累及大血管、與脾門有一定界限、排除惡性者可行LSPDP。根據(jù)是否保留脾血管分為Kimura法[5](保留脾血管)和Warshaw法[6](離斷脾血管)，由于Warshaw法術(shù)后脾梗死及區(qū)域門脈高壓發(fā)生率較高[7]，本研究中保留脾臟者均采用Kimura法。術(shù)前19例擬行LSPDP者有2例因脾靜脈出血多、胰尾與脾門粘連明顯中轉(zhuǎn)LDPS。在行Kimura法時(shí)，我們經(jīng)驗(yàn)是在游離胰腺下緣建立胰后隧道后，解剖懸吊出脾動(dòng)靜脈，自右向左離斷脾動(dòng)靜脈至胰腺的分支。在遇到出血時(shí)先明確出血部位，可用鎖扣、鈦夾夾閉血管破口，必要時(shí)以5-0 Prolene線縫合止血，出血難以控制時(shí)可結(jié)扎脾血管降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。本研究?jī)山M手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，LSPDP組2例術(shù)后因腹腔內(nèi)出血手術(shù)探查止血?？傮w來說，Kimura法完整保留脾臟血管，脾梗死發(fā)生率低，但手術(shù)難度大，對(duì)術(shù)者操作要求高，因此術(shù)前評(píng)估時(shí)若腫瘤包繞脾血管、胰腺周圍炎癥致腫瘤與血管關(guān)系緊密時(shí)應(yīng)聯(lián)合脾臟切除，以保證手術(shù)安全性。

胰漏是胰體尾切除術(shù)后最常見的并發(fā)癥，也是延長(zhǎng)術(shù)后住院時(shí)間主要原因，據(jù)報(bào)道，胰體尾切除術(shù)后胰漏發(fā)生率約為30%[8]。本研究中，胰漏發(fā)生率為42.5%，其中94%為生化漏，兩種不同術(shù)式之間發(fā)生率無明顯差異。Shi等[9]一篇Meta分析指出，胰體尾聯(lián)合脾臟切除術(shù)后B、C級(jí)胰漏發(fā)生率較保留脾臟者高，原因可能與聯(lián)合脾臟切除者血液高凝易發(fā)生脾靜脈血栓影響胰腺斷面愈合，且脾切除后抗感染能力降低，更增加了胰漏合并感染的發(fā)生率[10]。有效地預(yù)防術(shù)后胰漏的發(fā)生，其關(guān)鍵在胰腺斷面的處理，應(yīng)根據(jù)胰腺質(zhì)地、厚度選擇合適的切割閉合器，切斷前擠壓胰腺1～2 min，閉合斷面出血或見胰管殘端予5-0 Prolene線縫合。我們現(xiàn)也采用將肝圓韌帶覆蓋于胰腺斷面的方法，總體上B、C級(jí)胰漏的發(fā)生率較前降低[11]。常規(guī)給予生長(zhǎng)抑素、抑酸及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)癥治療，在術(shù)后1、3、7 d常規(guī)檢查腹水淀粉酶及細(xì)菌涂片，待引流液減少、腹水淀粉酶在正常范圍可給予退管、拔管等處理。

本組研究中40例病人僅LDPS組1例術(shù)后出現(xiàn)肺炎，兩組間感染相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示，LDPS組術(shù)后1 d、7 d白細(xì)胞及CRP水平要高于LSPDP組，術(shù)后7 d血小板水平LDPS組明顯高于LSPDP組，原因可能與脾臟具有調(diào)節(jié)免疫、抗感染及維持血液系統(tǒng)功能穩(wěn)態(tài)有關(guān)。目前有學(xué)者認(rèn)為脾切除后可預(yù)常規(guī)應(yīng)用低分子肝素抗凝[12]，我們的經(jīng)驗(yàn)是術(shù)后血小板計(jì)數(shù)大于500×109/L時(shí)，給予阿司匹林抗血小板治療。SF-36量表是目前廣泛使用的生活質(zhì)量評(píng)估量表，適用于病人群體間比較，和對(duì)病人健康和功能治療的總結(jié)后果的評(píng)定，以及對(duì)干預(yù)措施對(duì)健康影響的評(píng)估。從隨訪結(jié)果來看，LSPDP組病人術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分明顯高于LDPS組，脾切除者因體質(zhì)下降更易感疲乏，罹患上呼吸道感染[13]。兩組病人的術(shù)后新發(fā)糖尿病差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但有研究指出LDPS組術(shù)后糖尿病發(fā)生率高于LSPDP組，原因可能與LSPDP組切除胰腺腫瘤小、體積小有關(guān)，部分研究顯示LSPDP組保留的脾臟具有胰島干細(xì)胞潛能，對(duì)病人術(shù)后血糖調(diào)控有重要作用[14-15]。本研究受限于樣本量小，聯(lián)合脾切除是否增加術(shù)后糖尿病發(fā)生率仍需進(jìn)一步觀察。

綜上所述，腹腔鏡保留脾臟胰體尾切除術(shù)是安全可行的，保留脾臟者術(shù)后生活質(zhì)量要優(yōu)于聯(lián)合脾臟切除者，在術(shù)后血糖調(diào)控及腫瘤根治性方面是否具有優(yōu)勢(shì)，還需多中心大樣本研究進(jìn)一步明確。在治療胰體尾良性及交界性腫瘤時(shí)，建議在多學(xué)科指導(dǎo)下穩(wěn)步開展。