李婷婷，王 菲，黃麗璇，呂桂蘭

0 引 言

皮膚瘙癢癥是終末期腎病患者中常見且令人困擾的長期癥狀，也稱為尿毒癥瘙癢癥（uremic pruritus，UP）［1-3］。UP 可以從全身瘙癢到影響背部、面部和手臂的局部瘙癢，其強度與多種健康相關的生活質(zhì)量有關，如睡眠質(zhì)量、情緒和社會功能，并與死亡率獨立相關［4-6］。透析預后與實踐模式研究（Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study，DOPPS）最新流行病學數(shù)據(jù)表明，大約40%的終末期腎病患者有中度至重度瘙癢，其與患者的生活質(zhì)量低下、睡眠受損、抑郁和死亡率增加等密切相關，死亡風險增加17%［7］。本研究旨在了解血液透析患者UP 的現(xiàn)狀，對其影響因素進行分析，為今后UP 的治療與護理提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象采用方便抽樣的方法，選取東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院2018年7月至2019年2月212名規(guī)律性血液透析的患者為研究對象。納入標準：①透析時間＞6 個月；②年齡≥18 周歲；③意識清楚，有一定的閱讀理解能力；④自愿參加本研究者。排除標準：①溝通障礙或認知障礙者；②存在能引起皮膚瘙癢的其他皮膚科疾病，如濕疹、蕁麻疹、過敏性皮炎等。治療方法：患者均接受血液透析或血液透析濾過治療3 次/周，采用德國費森尤斯4008S 及貝朗透析機型，使用FX60、HF15 高通量透析器。血流速度為220～300 mL/min，透析液流量為500 mL/min，使用碳酸氫鹽透析液。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具一般資料問卷：由研究者根據(jù)研究目的和內(nèi)容自行設計，包括透析患者性別、年齡、透析年限、相關實驗室檢查指標等。視覺模擬評分法：得分從0（無瘙癢）、10分（最大程度瘙癢）［8］。本研究將其作為校標。中文版四項目瘙癢量表（FIIQ量表）：包括4個條目，分別調(diào)查瘙癢分布部位（計分范圍1～3 分；一個部位瘙癢計1 分，最多得3 分，選全身計3 分），瘙癢嚴重程度（計分范圍1～5 分），瘙癢頻率（計分范圍l～5 分；瘙癢有過4 次，每次＜10 min 或有1 次瘙癢＞10 min 計1 分，以此類推，一直持續(xù)計5 分），瘙癢對睡眠的影響（計分范圍0～6 分；無影響計0 分，一夜癢醒1 次計2 分，一夜癢醒2 次計4 分，一夜癢醒3 次以上計6 分）。量表總分為4個條目的總和，得分范圍3（輕度瘙癢）～19分（最大程度瘙癢）。＜3 分為無瘙癢、3～6 分為輕度瘙癢、7～10 分為中度、11～15 分為重度、16～19 為特重度。其Cronbach 系數(shù)為0.811，具有良好的信效度［9-10］。匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）：其用于評定患者的睡眠質(zhì)量［11］。由19 個自評和5 個他評條目構成，總分范圍為0～21 分，得分越高，表示睡眠質(zhì)量越差，總分≥5 分提示睡眠質(zhì)量差。醫(yī)院焦慮抑郁量表：由Zigmond 等編制，包括HA 和HD 兩個亞量表，共14 個條目，其中7 個條目評定焦慮，7 個條目評定抑郁。得分越高表示焦慮或抑郁癥狀越嚴重。焦慮與抑郁兩個分量表的分值劃分為：0～7 分為陰性；8～10 分為輕度；11～14 分為中度；15～21分為重度［12］。

1.2.2 調(diào)查方法調(diào)查前向研究對象詳細說明本研究的目的、過程及意義，征得研究對象同意后簽訂知情同意書。由研究者統(tǒng)一發(fā)放調(diào)查問卷，在填寫前給予統(tǒng)一指導，并說明調(diào)查的意義和填寫要求。填寫完畢后，當場收回。本研究共發(fā)放問卷212份，回收212份，有效回收率為100%。本研究經(jīng)過本院倫理委員會批準（批準號：2019NZZDZX-013）。根據(jù)皮膚瘙癢量表評分將患者分為：瘙癢組138例（65.1%）和無瘙癢組74例（34.9%）。

1.2.3 患者皮膚瘙癢影響因素分析以皮膚瘙癢為因變量Y（1，0），其中Y=1 表示存在皮膚瘙癢，Y=0 表示無皮膚瘙癢，以性別、年齡、甲狀旁腺激素、睡眠、抑郁狀況為自變量X，建立Logistic 回歸模型。

1.2.4 統(tǒng)計學分析采用SPSS 19.0 軟件進行統(tǒng)計分析，定量資料以均數(shù)±標準差（）表示，不滿足正態(tài)分布用中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示，計數(shù)資料用頻率表示。組間呈正態(tài)分布的資料采用獨立樣本t 檢驗，多組間比較用單因素方差分析，率的比較采用行X列卡方檢驗，影響因素分析采用Logistic回歸分析。以P≤0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 一般資料比較結果表明，瘙癢組甲狀旁腺激素、睡眠、抑郁得分顯著高于無瘙癢組（P ＜0.05），見表1。

2.2 患者皮膚瘙癢得分情況瘙癢組均分為（11.07±2.90）分，為重度瘙癢?；颊咭员巢筐W者居多（89 例）；有82 例患者覺得透析前瘙癢最嚴重；有105 例患者覺得夜間睡眠時瘙癢最嚴重。

表1 患者一般資料比較Table 1 General information of patients with different characteristics

2.3 患者皮膚瘙癢的影響因素分析患者皮膚瘙癢的影響因素分析結果顯示睡眠、抑郁狀況是皮膚瘙癢的影響因素（P＜0.05）。見表2。

表2 患者皮膚瘙癢影響因素的Logistic回歸分析Table 2 Regression analysis of influencing factors of skin pruritus in patients

3 討 論

3.1 患者皮膚瘙癢現(xiàn)狀分析本研究結果表明瘙癢組患者為重度瘙癢。在文獻中，UP 的患病率在30%到64%之間［13-14］。我們發(fā)現(xiàn)瘙癢主要發(fā)生在背部和上肢。Mathur 等［5］研究發(fā)現(xiàn)，患者的瘙癢最常見于手臂、背部和頭皮，而瘙癢的嚴重程度每天都在變化。也有研究表明，瘙癢最常見于背部和四肢［15］。瘙癢的時間段集中在夜間睡眠時；59.42%的患者覺得透析前瘙癢最嚴重；86.23%患者從來沒有或偶爾會因為UP 問題，咨詢醫(yī)護人員，而他們獲得相關知識的渠道主要來自于醫(yī)護人員，這說明護士在健康教育中起到主導作用。研究還發(fā)現(xiàn)，只有24.64%的患者接受了治療，這表明瘙癢還未引起臨床以及患者的重視。

3.2 患者皮膚瘙癢的影響因素分析

3.2.1 睡眠本研究中，瘙癢組睡眠得分中位數(shù)為11分，睡眠質(zhì)量較差，≥5分的患者179例（85%）?；颊叩乃哔|(zhì)量是瘙癢的影響因素，即瘙癢越嚴重，睡眠質(zhì)量越差。同時，睡眠質(zhì)量不高，也加重了患者的瘙癢。因此，如何調(diào)理透析患者的睡眠，是臨床急需解決的問題，提高透析患者的睡眠質(zhì)量應該更加受到廣大醫(yī)護人員和患者家屬的關注［16］。

3.2.2 抑郁癥狀我們調(diào)查發(fā)現(xiàn)，瘙癢組患者抑郁得分較無瘙癢組高（P=0.01）。Logistic分析表明：抑郁是瘙癢的影響因素，即瘙癢越嚴重，抑郁癥狀越明顯。有研究表明，中重度瘙癢患者睡眠質(zhì)量較差，抑郁癥明顯，與健康相關的生活質(zhì)量下降［17］。研究還表明，有抑郁癥狀的患者發(fā)生嚴重瘙癢的概率明顯更高［18］。

3.2.3 甲狀旁腺激素甲狀旁腺激素是由甲狀旁腺主細胞合成并分泌的具有84 個氨基酸的多肽類激素，主要作用在骨骼、腎，增加血液中的鈣離子濃度［19］。尿毒癥患者常伴有甲狀旁腺功能亢進，這將刺激肥大細胞釋放組胺，促進鈣鹽和鎂離子在皮膚中沉積，進而誘發(fā)瘙癢，PTH 在尿毒癥毒素中為中分子毒性物質(zhì)，也是導致尿毒癥患者皮膚瘙癢的一個重要因素。但并非所有患有PTH 亢進的患者都有瘙癢［20］。在文獻中，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進也被報道在尿毒癥瘙癢的病因?qū)W中是有效的，甲狀旁腺切除術后瘙癢減輕［21］。本研究發(fā)現(xiàn)瘙癢組患者的甲狀旁腺激素明顯高于無瘙癢組（P=0.01），而Logistic 進一步分析卻發(fā)現(xiàn)，甲狀旁腺激素與皮膚瘙癢無相關性（P=0.145），即甲狀旁腺激素不是導致皮膚瘙癢的獨立危險因素，這與Nurten 等［22］的研究結果一致。

3.2.4 血磷水平高磷血癥患者的磷控制在每個DOPPS 國家中都被列為最重要的干預措施，有60%以上的醫(yī)師認為磷控制尤為重要。在早期的DOPPS 數(shù)據(jù)中，中度、重度或極度皮膚瘙癢與血清磷值（1.8 mmol/L）或鈣/磷乘積之間有很強的相關性［23］。但越來越多的數(shù)據(jù)表明，這些因素與瘙癢無相關性。我們調(diào)查也發(fā)現(xiàn)，皮膚瘙癢組患者血磷水平偏高，但與無瘙癢組相比，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.11）［24］。

總之，血液透析患者UP 癥發(fā)生率較高，尚未引起醫(yī)護人員以及患者的充分重視，患者的睡眠、抑郁癥狀與UP 相關，護理人員應根據(jù)影響因素進行綜合評估，采取相應措施，降低皮膚瘙癢，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量。本研究局限性在于調(diào)查范圍狹窄、樣本量較小，未來的研究還需要擴大樣本量及調(diào)查范圍進行進一步研究。