楊蓉蓉，徐興國，黃新沖

0 引 言

腹腔鏡結直腸癌根治術因具微創(chuàng)、操作簡單、恢復快等優(yōu)勢已成為結直腸癌治療的首選，而全麻因安全、舒適及提供良好的骨骼肌松弛成為腹腔鏡結直腸手術常用麻醉方法［1］。有研究發(fā)現(xiàn)單純全麻時，僅采用阿片類藥物鎮(zhèn)痛無法完全抑制腹腔鏡根治術所致交感-下丘腦-垂體-腎上腺髓質軸應激反應，加之術后創(chuàng)口愈合所產生炎癥反應，易導致外周及中樞神經(jīng)疼痛敏化，加重術后疼痛，影響患者恢復［2］；且應用大劑量阿片類藥物易產生耐藥性，出現(xiàn)低血壓、眩暈、嗜睡、惡心嘔吐等不良反應，嚴重者可能出現(xiàn)呼吸抑制，影響術后恢復。圍術期多模式鎮(zhèn)痛可減少阿片類藥物用量，促進患者胃腸道功能恢復，常用鎮(zhèn)痛方案包括全麻復合硬膜外鎮(zhèn)痛或腹橫肌平面阻滯。但目前這2種麻醉方案用于腹腔鏡結直腸癌根治術鎮(zhèn)痛效果及可行性仍有爭議，多集中于阻滯是否完善、對術后恢復的影響及技術問題等方面。吳歆等［3］報道，全麻聯(lián)合硬膜外鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛效果確切，但術后管理困難，存在低血壓、下肢麻木、局麻藥物毒性反應，有導管脫落風險。蔡宇晶等［4］指出，全麻聯(lián)合腹橫肌平面阻滯可阻止腹壁前側感覺神經(jīng)傷害性刺激傳入，減輕腹部切口疼痛，但操作復雜，需設備及神經(jīng)阻滯技術支持，鎮(zhèn)痛效果存在個體差異，部分患者主訴術后內臟痛，鎮(zhèn)痛不全風險高，推廣仍有難度。本研究旨在比較全麻分別聯(lián)合硬膜外阻滯或腹橫肌平面阻滯對結直腸癌根治術患者術中用藥、術后疼痛及恢復的影響，為結直腸癌鎮(zhèn)痛方式的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象回顧性分析2016 年2 月至2018 年5 月118 例于我院行全麻下腹腔鏡結直腸癌根治術患者的臨床資料。納入標準：①年齡25～80歲；②行腹腔鏡結直腸癌根治術，手術病理確診為結直腸癌；③美國麻醉師協(xié)會分級（American society of anesthesiologists classification，ASA）Ⅰ～Ⅱ級［5］；④體重指數(shù)（body mass index，BMI）18.5～28.0 kg/m2；⑤心肝腎肺功能基本正常；⑥自愿選擇采用硬膜外阻滯或腹橫肌平面阻滯；⑦病例資料完整。排除標準：①凝血功能異常；②全身代謝性疾?。虎坌母文I肺器質性功能障礙；④神經(jīng)或精神系統(tǒng)疾?。虎捱^敏體質；⑦合并其他影響試驗結果疾??；⑧妊娠或哺乳期女性；⑨臨床資料不全。按鎮(zhèn)痛方式將納入患者分為硬膜外阻滯組（n=61）與腹橫肌平面阻滯組（n=57）。硬膜外阻滯組中，男33 例、女28 例，年齡26～77 歲，平均（60.9±10.2）歲，BMI 為（21.9±3.4）kg/m2，手術時間（138.9±10.7）min；其中結腸癌27 例、直腸癌34 例。腹橫肌平面阻滯組中，男30 例、女27 例，年齡25～78 歲，平均（60.7±10.4）歲，BMI 為（21.8±3.6）kg/m2；手術時間（137.7±10.8）min；其中結腸癌25 例、直腸癌32 例。2 組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法2 組患者入室后常規(guī)監(jiān)測生命體征、血氣指標、心電圖，局麻下開放靜脈通道，術前輸注醋酸鈉林格注射液10 mL/kg，術中輸注復方氯化鈉注射液6 mL/kg。硬膜外阻滯組患者全麻誘導前行L2-L3 間隙穿刺，給予試驗劑量3 mL 1%利多卡因，確定無異常、存在麻醉平面后靜推5 mL 0.2%羅哌卡因2 次，15 min 后行全麻誘導，術中羅哌卡因5 mL/h輸注維持，術畢行硬膜外鎮(zhèn)痛。鎮(zhèn)痛方：0.2%羅哌卡因，背景流速5 mL/h，單次劑量5 mL，鎖定時間0.5 h。腹橫肌平面阻滯組患者全麻誘導后行超聲下雙側腹橫肌平面阻滯，自髂嵴與12肋間隙腋中線水平腹壁，背闊肌前側、腹外斜肌后緣、髂嵴三角區(qū)進針，突破腹外斜肌、腹內斜肌到達腹橫肌平面，回抽無血無氣后注入0.375%羅哌卡因0.5 mL/kg，對側采用相同方法阻滯，15 min 后進行手術。2 組患者術中若收縮壓＞140 mmHg，持續(xù)超過120 s，靜脈注射尼卡地平0.2 mg；收縮壓＜90 mmHg，持續(xù)超過120 s，則靜脈注射麻黃堿6 mg。術中心率＞100 次/min，靜脈注射艾司洛爾1 mg/kg，直至恢復正常；心率＜45 次/min，則靜脈注射阿托品0.5 mg。所有患者皆采用丙泊酚+舒芬太尼靜脈全麻，靜脈注射0.05 mg/kg 咪達唑侖+1.5～2.0 mg/kg 丙泊酚+0.4μg/kg 舒芬太尼+0.15 mg/kg 順苯磺酸阿曲庫銨行麻醉誘導，麻醉前均經(jīng)面罩給氧3 min，麻醉誘導完畢，喉鏡暴露聲門，丁卡因喉麻管噴喉器官表面麻醉，經(jīng)口氣管插管，根據(jù)心率、血壓、腦電雙頻指數(shù)（bispectral idex，BIS）調節(jié)麻醉藥物濃度，維持BIS 為40～60，間斷按需注射5～10μg 舒芬太尼、5～7 mg/h 順苯磺酸阿曲庫銨。手術結束縫皮時每例均靜脈注射舒芬太尼1μg/kg，自主呼吸、意識恢復后拔管，靜脈注射鹽酸阿扎司瓊止吐，術后主訴劇痛者肌注哌替啶50 mg。

1.3 觀察指標①麻醉藥物用量：記錄2 組患者術中舒芬太尼、七氟醚［揮發(fā)罐刻度（%）×新鮮氣流量（L/min）×吸入時間（h）×3.3］及麻黃堿用量［6］；②術后恢復情況：統(tǒng)計2組患者肛門首次排氣時間、進食時間、首次下床活動時間、住院時間，并采用視覺模擬評分表（visual analogue scale，VAS）評定術后1、6、24及48 h疼痛程度，VAS表0～10分，評分越高，表示疼痛程度越高［7］；③應激指標：分析麻醉誘導前5 min（T0）、氣腹建立前5 min（T1）、氣腹建立后5 min（T2）、放氣后5 min（T3）點心率、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、血氧飽和度（oxyhemoglobin saturation，SpO2）、皮質醇（cortisol，Cor）、去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）；④免疫指標：術前及術后24 h 均采血，采用美國Coulter Beckman EPICS XL 型流式細胞儀測定CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、總T 淋巴細胞計數(shù)、自然殺傷細胞（natural killer cell，NK）計數(shù)水平；⑤炎癥指標：術前及術后24 h 均采血，采用酶聯(lián)免疫法測定人趨化因子CXC 配體8（chemokine CXC ligand 8，CXCL8）、白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子α（tumour necrosis factorα，TNF-α）水平的變化，CXCL8 試劑盒購自美國R&D 公司，IL-6、TNF-α 試劑盒購自福州邁新生物科技有限公司，嚴格參照試劑使用說明進行操作；⑥安全性觀察：觀察2 組穿刺部位感染、血腫發(fā)生情況，統(tǒng)計術后不良反應發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學分析采用SPSS 20.0 軟件。計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（）表示，同組內不同時間點比較采用重復測定方差分析，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，同組內手術前后比較采用配對t 檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法分析。以P≤0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 麻醉藥物用量比較硬膜外阻滯組患者舒芬太尼用量低于腹橫肌平面阻滯組［（25.36±4.74）μg vs（28.43±3.69）μg，P＜0.05］，七氟醚用量差異無統(tǒng)計學意義［（39.76±5.47）mL vs（40.83±5.94）mL，P＞0.05］

2.2 術后恢復情況及VAS 評分比較硬膜外阻滯組肛門首次排氣時間、進食時間、首次下床活動時間均短于腹橫肌平面阻滯組（P＜0.05）；2組患者住院時間相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。硬膜外阻滯組術后不同時間點VAS評分均低于腹橫肌平面阻滯組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表2。

表1 入組結直腸癌根治術患者術后恢復情況對比（分）Table 1 Comparison of postoperative recovery of patients with radical resection of colorectal cancer between the two groups(，score)

表1 入組結直腸癌根治術患者術后恢復情況對比（分）Table 1 Comparison of postoperative recovery of patients with radical resection of colorectal cancer between the two groups(，score)

組別 肛氣門時首間（次h排）進（食h時）間首次時下間（床h活）動?。ㄔ篸時）間硬膜外阻滯組34.53±10.6345.26±7.3535.41±8.3610.35±3.47腹橫肌平面阻滯組38.93±9.7848.97±9.8739.77±7.6310.46±3.53 t值2.3352.3252.9520.170 P值0.0210.0220.0030.864

表2 入組結直腸癌根治術患者術后不同時間VAS 評分對比（，分）Table 2 Comparison of VAS scores at different time points after operation on patients with radical resection of colorectal cancer between the two groups(，score)

表2 入組結直腸癌根治術患者術后不同時間VAS 評分對比（，分）Table 2 Comparison of VAS scores at different time points after operation on patients with radical resection of colorectal cancer between the two groups(，score)

組別 術后1 h術后6 h VA術S后24 h術后48 h硬膜外阻滯組1.32±0.451.31±0.231.43±0.380.91±0.17腹橫肌平面阻滯組2.07±0.361.97±0.432.17±0.231.82±0.33 t值9.95310.49012.68819.010 P值 ＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01

2.3 應激指標比較硬膜外阻滯組患者T2 時間點心率、MAP、SpO2、Cor、NE 均較T0 點上升（P＜0.05）；腹橫肌平面阻滯組T2-T3 時間點MAP、Cor、NE 均高于T0 點，T2 點SpO2高于T0 及T1 點（P＜0.05）；硬膜外阻滯組T2-T3 時間點心率、MAP、Cor、NE 均低于腹橫肌平面阻滯組，T2時間點SpO2低于同時間點腹橫肌平面阻滯組（P＜0.05），見圖1。

2.4 免疫指標比較術后24 h，硬膜外阻滯組患者CD4+、總T 細胞計數(shù)降低，NK 細胞水平上升，差異均有統(tǒng)計學意義（t=5.614、3.928、-3.009，P＜0.01）；腹橫肌平面阻滯組患者CD4+、CD4+/CD8+降 低（t=5.632、-3.618，P＜0.01），CD8+上 升（t=-3.015，P＜0.01）。硬膜外阻滯組患者CD8+、總T 細胞低于腹橫肌平面阻滯組（t=2.826、2.029，P=0.005、0.044），CD4+/CD8+、NK 細胞計數(shù)高于腹橫肌 平 面 阻 滯 組 患 者（t=2.779、2.292，P=0.006、0.023），見圖2。

2.5 炎癥指標比較術前2 組CXCL8、IL-6、TNFα 水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后24 h，2 組上述指標均有上升，硬膜外阻滯組患者各指標均低于腹橫肌平面阻滯組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見圖3。

2.6 不良反應比較硬膜外阻滯組與腹橫肌平面阻滯組患者均未出現(xiàn)穿刺部位感染或血腫及呼吸抑制等不良反應。硬膜外阻滯組術后2 例患者惡心、嘔吐；腹橫肌平面阻滯組3 例出現(xiàn)以上癥狀。2 組不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（3.28%vs 5.26%，χ2=0.006、P=0.938）。

圖1 入組結直腸癌根治術患者手術不同時間點應激指標變化Figure 1 Changes of stress indicators at different time points among patients with radical resection of colorectal cancer in the two groups

圖2 入組結直腸癌根治術患者手術前后免疫指標對比Figure 2 Comparison of immune indicators before and after operation on patients with radical resection of colorectal cancer between the two groups

圖3 入組結直腸癌根治術患者手術前后炎性因子水平比較Figure 3 Comparison of inflammatory factors levels before and after operation on patients with radical resection of colorectal cancer between the two groups

3 討 論

理想的麻醉不僅需確保患者安全、手術順利進行，同時需調控機體應激，維持重要器官功能，消除手術及麻醉帶來的身心不良影響［8］。目前多通過改進麻醉技巧、選擇合理的麻醉方法及調節(jié)麻醉藥物用量來調控圍術期應激［9-10］。腹腔鏡結直腸癌根治術采用全麻雖可滿足手術要求，但在全麻過程中，個體應激存在差異，部分仍可能產生強烈應激反應。研究表明，單純全麻無法完全抑制手術應激，導致兒茶酚胺分泌增多，造成血壓及心率上升［11］。目前臨床多采用全麻聯(lián)合硬膜外阻滯或腹橫肌平面阻滯，從而減少患者術中應激反應［12-13］。腹橫肌平面阻滯為區(qū)域阻滯手段，通過將局麻藥物注入腹橫肌平面阻斷腹壁前側神經(jīng)支配，抑制傷害性刺激傳入，達到減輕腹部切口疼痛的目的；而硬膜外阻滯通過將局麻藥物注入硬膜外腔，阻滯脊神經(jīng)根，在脊髓水平阻斷痛覺傳入信號，麻痹所支配區(qū)域，阻滯手術部位傷害性神經(jīng)傳導，抑制脊髓對大腦興奮反射弧，降低大腦催眠閾值。有研究發(fā)現(xiàn)，在維持有效BIS 基礎下，聯(lián)合應用硬膜外阻滯可穩(wěn)定高?；颊咝g中血流動力學，提升蘇醒質量［14］。Gardner 等［15］認為，聯(lián)合應用硬膜外阻滯可減少術中麻醉藥物消耗，提高手術的安全性。但對于外周神經(jīng)阻滯是否存在與硬膜外阻滯相同的效應尚存在爭論。本研究中腹腔鏡結直腸癌根治術患者分別應用全麻聯(lián)合硬膜外阻滯或腹橫肌平面阻滯。結果發(fā)現(xiàn)，硬膜外阻滯組術中七氟醚用量、舒芬太尼用量較腹橫肌平面阻滯組低，這與Kun等［16］研究結果存在共性，考慮聯(lián)合硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛效果好，患者對阿片類藥物需求減少，可減少麻醉藥物用量。

進行圍術期血流動力學及術后恢復評估發(fā)現(xiàn)，硬膜外阻滯組血流動力學及應激指標波動較腹橫肌平面阻滯組低，術后肛門首次排氣時間、進食時間、首次下床活動時間短于腹橫肌平面阻滯組，術后不同時間VAS 評分低于腹橫肌平面阻滯組，表明硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛效果良好，對內臟及腹壁傷害性刺激均有肯定的阻斷作用，產生鎮(zhèn)痛效應，阻滯腹壁神經(jīng)支配及交感神經(jīng)傳導，避免傷害性刺激傳入交感中樞系統(tǒng)，減輕血流動力血波動及機體應激反應［17-18］；且硬膜外阻滯組阿片類藥物應用少，患者可早期下床活動，促進其胃腸道功能恢復。相對而言，腹橫肌平面阻滯僅產生腹壁鎮(zhèn)痛效應，對各器官干擾所誘導疼痛缺乏有效的鎮(zhèn)痛作用；且腹橫肌平面阻滯作用時間短，導致術后疼痛程度高。本研究還發(fā)現(xiàn)，2 組患者術后均產生不同程度免疫抑制表現(xiàn)，伴T 細胞功能降低，但聯(lián)合應用硬膜外阻滯的硬膜外阻滯組CD4+/CD8+向CD4+偏移，相對而言，腹橫肌平面阻滯組NK 細胞計數(shù)減少，表明區(qū)域阻滯可能對結直腸癌患者術中NK 細胞減少有益，考慮區(qū)域阻滯可減輕手術所產生免疫抑制干擾［19］。而硬膜外阻滯雖無法直接抑制NK 細胞活性，但可通過減輕機體應激反應，改善機體早期免疫功能。此外，硬膜外阻滯組術后24 h 各炎性因子水平低于腹橫肌平面阻滯組，表明全麻聯(lián)合硬膜外鎮(zhèn)痛對機體存在一定的保護作用，可減輕手術炎性刺激［20］。2 組麻醉相關不良反應發(fā)生率類似，表明聯(lián)合阻滯安全、可行。

本研究表明，全麻聯(lián)合硬膜外阻滯可減少結直腸癌根治術中麻醉藥物用量，維持術中血流動力學穩(wěn)定，減輕手術應激反應及炎癥反應，對機體早期免疫影響小，安全可行，在結直腸癌根治術中應用價值優(yōu)于聯(lián)合腹橫肌平面阻滯。本研究樣本及病例資料有限，且為回顧性研究，存在一定的局限性，結論尚待大樣本、多中心前瞻性研究進一步證實。