廣東省清遠(yuǎn)市清新區(qū)人民醫(yī)院（511800）李清香 李松興 陳海燕 鄭勇強(qiáng) 莫新穎 鄧玉萍

ICD-10國(guó)際疾病分類法是依據(jù)疾病的病因、病理、臨床表現(xiàn)等特征，將同一類疾病歸納為一個(gè)有序的組合，是原始臨床資料成為衛(wèi)生信息的重要方法，被認(rèn)為是醫(yī)院管理的著力點(diǎn)，是促進(jìn)醫(yī)療、教學(xué)、科研的重要工作，因此ICD的應(yīng)用越來越深入[1]。ICD-10的應(yīng)用給臨床工作帶來了極大的方便，但臨床上也有一部分醫(yī)師對(duì)診斷書寫不規(guī)范、不完整或醫(yī)學(xué)術(shù)語不準(zhǔn)確，給編碼工作帶來較大的困難。隨著電子病歷的廣泛使用，如何最大限度發(fā)揮及利用電子病歷對(duì)病案首頁信息管理，實(shí)現(xiàn)疾病診斷和ICD-10編碼的規(guī)范性，提高編碼質(zhì)量和工作效率，最大限度提升病案首頁的數(shù)據(jù)價(jià)值，是我們病案管理工作者近年來需要完善的問題。下面對(duì)某院2017年7月～9月出院的病案首頁中所有診斷數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源 從電子病歷系統(tǒng)和廣東省病案統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)分別檢索某綜合醫(yī)院2017年7月～2017年9月9161份出院的病案首頁所有診斷數(shù)據(jù)。

1.2 方法 根據(jù)《國(guó)家疾病分類與代碼應(yīng)用指導(dǎo)手冊(cè)》的編碼原則，采用Excel2003軟件對(duì)2017年7月～2017年9月份出院的病案首頁中所有診斷數(shù)據(jù)進(jìn)行檢查，核對(duì)，并對(duì)其是否存在編碼和ICD-10編碼缺陷、錯(cuò)誤進(jìn)行系統(tǒng)分析，并提出解決方案。

2 結(jié)果

2.1 9161份病案36553條診斷中，已編碼診斷33515條，正確編碼31196條，編碼率達(dá)91.69%，編碼正確率達(dá)85.34%。臨床科室的編碼率和編碼正確率最高均為婦產(chǎn)科，分別為97.19%、93.35%，其次是兒科（分別為94.66%、89.66%），最低是重癥醫(yī)學(xué)科（71.88%、55.71%），排序幾乎一致。

2.2 9161份病案錯(cuò)誤編碼診斷5357條，其中“臨床醫(yī)師的習(xí)慣用語和ICD-10疾病名稱存在差距”因素發(fā)生率最高，發(fā)生率為2.88%，其次為沒有遵循“病因+病理+部位+臨床表現(xiàn)”原則和主要診斷選擇不當(dāng)，發(fā)生率為2.42%，見附表。

3 討論

近年來，醫(yī)療事業(yè)改革發(fā)展飛速，醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施按病種付費(fèi)政策越來越完善，隨著醫(yī)院管理、醫(yī)學(xué)科研、臨床路徑質(zhì)量管理及DGRs付費(fèi)模式探索等需求的推動(dòng)，醫(yī)院對(duì)病案首頁疾病編碼利用率越來越高，編碼質(zhì)量越加嚴(yán)格。清遠(yuǎn)市已經(jīng)開始執(zhí)行按病種付費(fèi)模式與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，疾病編碼是醫(yī)療費(fèi)用控制的重要依據(jù)，其準(zhǔn)確性尤為重要。使用國(guó)際疾病分類的疾病名稱后，臨床醫(yī)生的疾病診斷更加規(guī)范、統(tǒng)一、科學(xué)，為病案首頁提供更加完善、可靠的基本數(shù)據(jù)內(nèi)容[2]；有效解決ICD-10疾病診斷名稱與臨床醫(yī)師疾病診斷書寫不兼容問題，大大降低病案管理人員的工作量，提高編碼正確率，為醫(yī)院在執(zhí)行按病種付費(fèi)的醫(yī)療結(jié)算制度提供有力的支持。

附表 診斷l(xiāng)CD-10編碼錯(cuò)誤情況

3.1 ICD-10編碼缺陷和錯(cuò)誤情況分析

3.1.1 婦產(chǎn)科診斷問題 對(duì)于產(chǎn)科診斷而言，相同的診斷在不同階段，不同情況下，有不用的編碼。例如：胎膜早破，在24小時(shí)之內(nèi)產(chǎn)程開始的，選擇“O42.000”，在24小時(shí)以后產(chǎn)程開始的，選擇“O42.100”，而臨床醫(yī)師習(xí)慣性直接書寫診斷名稱為“胎膜早破”，對(duì)應(yīng)的編碼是“O42.900”。

3.1.2 兒科和內(nèi)科診斷問題 通過與臨床醫(yī)師的溝通反饋，臨床醫(yī)師幾乎都可以順利地找到疾病診斷以及對(duì)應(yīng)的診斷編碼，但也存在少部分疾病是找不到正確的編碼的。例如：腫瘤編碼和合并編碼的處理。臨床醫(yī)師在書寫疾病是常常用到“某某腫瘤術(shù)后”或“某某腫瘤”，但是由于對(duì)應(yīng)的ICD-10編碼分類名稱可能是術(shù)后化療、術(shù)后放療、對(duì)癥治療、靶向治療等，臨床醫(yī)師在處理時(shí)就顯得比較困難；還有合并編碼的選擇使用，也不符合臨床醫(yī)師疾病診斷的書寫習(xí)慣，如ICD-10疾病名稱膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎，臨床醫(yī)師則書寫兩個(gè)診斷，膽囊結(jié)石和急性膽囊炎。

3.1.3 外科和五官科問題 疾病診斷沒有嚴(yán)格按照“病因+病理+部位+臨床表現(xiàn)”原則填寫。例如：出院診斷為“脛腓骨骨折術(shù)后取出內(nèi)固定”，醫(yī)生選擇的編碼是“S82.201”，而不是“Z47.001”。

3.1.4 重癥醫(yī)學(xué)科診斷問題 由于重癥醫(yī)學(xué)科的出院患者病情復(fù)雜，醫(yī)師對(duì)主要診斷選擇比較難以把握。主要診斷的選擇原則是本次住院時(shí)對(duì)病人身體傷害最大、花費(fèi)醫(yī)療精力最多、住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病。但臨床醫(yī)師習(xí)慣使用臨死方式作為主要診斷，例如：心臟驟停，呼吸衰竭等。

3.1.5 部分診斷沒有填寫ICD-10編碼。原因有四點(diǎn)：①由于ICD-10字典庫的局限性，不能完全適應(yīng)臨床醫(yī)師使用；②中醫(yī)碼沒有導(dǎo)入電子病歷系統(tǒng)診斷字典庫，導(dǎo)致所有中醫(yī)診斷都沒有編碼；③系統(tǒng)錄入界面不夠完善；④部分醫(yī)師的缺乏責(zé)任心。

3.2 對(duì)策與建議

3.2.1 加強(qiáng)臨床醫(yī)生對(duì)國(guó)際疾病分類知識(shí)培訓(xùn) 臨床醫(yī)師是病案首頁書寫的主體，但臨床醫(yī)師缺乏對(duì)ICD-10編碼的了解，不同醫(yī)師對(duì)同一疾病的診斷描述也存在差異，而掌握ICD-10編碼的病案編碼員又不具備系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)診斷知識(shí)，因此提高臨床醫(yī)師對(duì)ICD-10疾病分類編碼的認(rèn)識(shí)，和加強(qiáng)編碼人員臨床診斷知識(shí)培訓(xùn)是重中之重。臨床科室設(shè)立編碼聯(lián)絡(luò)員，病案編碼人員加強(qiáng)與臨床科室溝通，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋修改。除了開展全院性的ICD-10編碼基礎(chǔ)知識(shí)培訓(xùn)，分發(fā)專科ICD-10疾病編碼相關(guān)資料到科室外，還著重對(duì)專科疾病編碼知識(shí)培訓(xùn)，例如產(chǎn)科的主要診斷選擇，兒科的合并編碼問題，內(nèi)科的后遺癥編碼等。

3.2.2 優(yōu)化電子病歷系統(tǒng)病歷首頁診斷錄入功能模塊 結(jié)果分析得知，醫(yī)師在操作電子病歷過程中，由于疾病診斷的錄入界面不夠人性化，流程不夠簡(jiǎn)便，導(dǎo)致醫(yī)師只錄入了診斷而沒有自動(dòng)帶出ICD-10編碼。因此要求信息科對(duì)于診斷錄入界面的設(shè)計(jì)更加貼切臨床醫(yī)師的使用習(xí)慣，且針對(duì)錄入框需要作出一定的控制，診斷錄入文本框可通過多種方式檢索到診斷名稱，選擇對(duì)應(yīng)的臨床診斷，并自動(dòng)帶出對(duì)應(yīng)的ICD-10編碼。

3.2.3 不斷完善ICD-10診斷字典庫 國(guó)際疾病分類是在衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)中共同采用的對(duì)疾病、損傷和中毒進(jìn)行編碼的標(biāo)準(zhǔn)分類方法。國(guó)際疾病分類這本書是分類的專輯，其中，使用的疾病名稱不能認(rèn)定都是標(biāo)準(zhǔn)的名稱。因此，醫(yī)師書寫疾病診斷時(shí)可以參考ICD-10中的疾病診斷，但不能要求完全按照ICD-10書寫診斷[3]。為更適應(yīng)臨床使用，經(jīng)過病案統(tǒng)計(jì)科不斷和臨床科室溝通，電子病歷目前使用的ICD-10診斷字典庫已基本滿足臨床使用，但是由于每年新的疾病名稱或者疑難雜癥會(huì)不斷出現(xiàn)，ICD-10診斷字典庫沒有及時(shí)更新，醫(yī)師在錄入診斷時(shí)也是檢索不到正確診斷名稱和編碼。因此及時(shí)補(bǔ)充規(guī)范化最新的診斷名稱，棄用不規(guī)范的診斷名稱，對(duì)一些不規(guī)則的診斷名稱進(jìn)行更正，才能使電子病歷系統(tǒng)與病案管理系統(tǒng)中的疾病編碼庫以及最新出現(xiàn)的病種名稱編碼達(dá)到統(tǒng)一[4]。

綜上所述，目前我國(guó)正在全面推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，相關(guān)疾病診斷分組（DRGs）將納入我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。為配合這項(xiàng)工作能順利開展，ICD-10作為我國(guó)《疾病分類與代碼》的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，電子病歷首頁使用標(biāo)準(zhǔn)的ICD-10疾病分類編碼是首要條件。臨床醫(yī)師作為病案形成過程中的主導(dǎo)者，準(zhǔn)確完整的書寫疾病診斷，是提高ICD-10編碼準(zhǔn)確的前提。因此，不斷提高醫(yī)師的ICD-10疾病編碼基礎(chǔ)知識(shí)，掌握主要診斷的選擇規(guī)則，提高病案管理人員臨床知識(shí)水平和強(qiáng)化專業(yè)知識(shí)水平，不斷優(yōu)化電子病歷系統(tǒng)和完善ICD-10疾病診斷字典庫，就能發(fā)揮ICD-10在電子病歷系統(tǒng)中的最大價(jià)值，保證衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信息的準(zhǔn)確性，滿足醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)保付費(fèi)的需求。