賴華英， 邱世香， 鄭翠華

(石城縣婦幼保健院婦產(chǎn)科， 江西贛州 342700)

在婦科多發(fā)內(nèi)分泌代謝性疾病當(dāng)中，多囊卵巢綜合征的發(fā)病較為多見，主要臨床特征表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)、月經(jīng)不規(guī)律或閉經(jīng)，高雄激素表現(xiàn)或高雄激素血癥而無排卵，是致不孕的主要因素?？肆_米芬為臨床一線用促排卵藥，雖然促排卵效果好，但卻會(huì)阻礙受精與胚胎著床，即存在“高排低孕”的問題〔1〕。來曲唑是一種芳香酶抑制劑，具有生物半衰期短的優(yōu)勢(shì)，通過抑制周圍芳香酶，創(chuàng)建一種低雌狀態(tài)，作用于誘導(dǎo)卵泡發(fā)育成熟〔2〕。兩種藥物的實(shí)際應(yīng)用效果有何差異呢？現(xiàn)展開下文總結(jié)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

試驗(yàn)觀察對(duì)象是確診的多囊卵巢綜合征不孕癥患者；試驗(yàn)病例為52例。符合條件：(1)已婚、未采取避孕措施，且維持正常性生活時(shí)間超過1年；(2)醫(yī)學(xué)影像學(xué)見子宮形態(tài)正常，并不存在子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉的問題，未合并卵巢囊腫，輸卵管至少一側(cè)順暢；(3)配偶精液正常、無勃起功能障礙。剔除條件：(1)有卵巢手術(shù)史；(2)伴子宮畸形、子宮肌瘤等疾病；(3)其它原因造成的排卵功能。隨機(jī)分為兩組，各組計(jì)入患者26例。A組病例年齡21～40(29.8±1.5)歲，不孕時(shí)間2～14(7.5±0.6)年；B組病例年齡22～39(29.6±1.4)歲，不孕時(shí)間2～12(7.2±0.5)年。兩組之間已明確資料可比(P>0.05)。

1.2 方法

兩組采取的常規(guī)療法相同：具在高雄激素癥狀或高雄激素癥狀者均口服炔雌醇環(huán)丙孕酮片，每天1次、每次1片，共21天；胰島素抵抗或糖耐量異常的選用鹽酸二甲雙胍片，每天150～200 mg、分2～3次餐中服；肥胖者還需飲食控制、加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)。用藥3～6周后，根據(jù)所取靜脈血監(jiān)測(cè)相關(guān)指標(biāo)值(促黃體生成素、促卵泡素、睪酮、空腹血糖和空腹胰島素)，在所有指標(biāo)恢復(fù)正常的前提下，停止炔雌醇環(huán)丙孕酮片、二甲雙胍的使用。并：(1)A組使用來曲唑片治療：在月經(jīng)撤退性出血第5天開始，口服，每天1片，使用5天。(2)B組使用克羅米芬治療，與A組用藥時(shí)間相同，口服，每天1次、每次1粒，使用5天。研究周期為1～3個(gè)促排卵周期。 在月經(jīng)第10天時(shí)，經(jīng)陰道B超監(jiān)測(cè)兩組患者子宮內(nèi)膜、卵泡發(fā)育狀況；在出現(xiàn)：卵泡最大直徑平均超過14 mm，黃體生成素監(jiān)測(cè)提示至少有1個(gè)卵泡直徑超過18 mm時(shí)，取5000～10 000 U人絨毛膜促性腺激素行肌肉注射、誘發(fā)排卵。48h后經(jīng)B超監(jiān)測(cè)有無卵泡排出。若有排卵，口服黃體酮膠丸，每天200 mg，持續(xù)用藥14天。排卵28天后經(jīng)抽血查HCG、孕酮、陰道超聲，發(fā)現(xiàn)有妊娠囊、胎心搏動(dòng)，即為妊娠〔3〕。

1.3 對(duì)比指標(biāo)

對(duì)比兩組患者人絨毛膜促性腺激素注射當(dāng)天卵泡發(fā)育、子宮內(nèi)膜〔成熟卵泡數(shù)(直徑超過18 mm)、成熟卵泡的直徑均數(shù)、子宮內(nèi)膜厚度〕情況，性激素水平的變化，以及排卵效果與妊娠情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比兩組子宮內(nèi)膜、卵泡發(fā)育情況

人絨毛膜促性腺激素注射當(dāng)天，A組卵泡成熟個(gè)數(shù)、直徑均值皆較B組小，但子宮內(nèi)膜厚度卻較B組大(P<0.05)，見表1。

表1 對(duì)比兩組子宮內(nèi)膜、卵泡發(fā)育情況

2.2 對(duì)比兩組患者性激素水平

人絨毛膜促性腺激素注射當(dāng)天，A組雌二醇水平較B組低，而黃體生成素峰值時(shí)間較B組長(zhǎng)(P<0.05)，另外在其它激素水平比較上差異并無意義(P>0.05)，見表2。

表2 對(duì)比兩組患者性激素水平

2.3 對(duì)比兩組排卵、妊娠情況

促排卵治療結(jié)束后，A組排卵率、未破裂卵泡黃素化綜合征及卵巢過度刺激綜合征發(fā)生率均要較B組低，同時(shí)妊娠率高于B組(P<0.05)，見表3。

表3 對(duì)比2組排卵、妊娠情況〔n(%)〕

3 討論

多囊卵巢綜合征是以持續(xù)無排卵、胰島素抵抗、高雄激素為表現(xiàn)特征的一種內(nèi)分泌紊亂癥候群，具有較復(fù)雜的病因、且存在高度異質(zhì)性，有多樣化的臨床表現(xiàn)，同時(shí)更是致女性不孕的主要因素〔4〕?？肆_米芬在臨床治療不孕癥上的應(yīng)用由來已久，是促排卵經(jīng)典藥物，但長(zhǎng)時(shí)間的臨床應(yīng)用同時(shí)也發(fā)現(xiàn)，該藥存在抗雌激素的作用，而且會(huì)對(duì)子宮內(nèi)膜、宮頸黏液產(chǎn)生一定的不良影響〔5-6〕，具體表現(xiàn)在：雖然促排卵率較高，可以達(dá)到80%左右，但最終受孕率卻只有30%左右〔7〕；另外也伴有較高的卵巢過度刺激綜合征發(fā)生率〔8〕。

本文試驗(yàn)結(jié)合數(shù)據(jù)可見，B組使用克羅米芬治療的患者確實(shí)排卵率要高于A組，但是妊娠率卻顯著低于A組，同時(shí)未破裂卵泡黃素化綜合征、卵巢過度刺激綜合征發(fā)生率皆要比A組高。這是因?yàn)?，克羅米芬的使用會(huì)產(chǎn)生對(duì)宮頸、子宮內(nèi)膜上雌激素受體的拮抗作用，使得宮頸黏液變得粘稠，阻礙精子順利通過，繼而降低妊娠率〔9〕。

來曲唑?qū)儆诘谌枷慊敢种苿?，近年來也被愈為普遍的用于多囊卵巢綜合征致不孕癥的治療當(dāng)中。對(duì)其藥物機(jī)理進(jìn)行分析：對(duì)芳香化酶活性有積極的抑制作用，能阻滯雌激素的合成、刺激卵泡良好發(fā)育〔10-11〕。與克羅米芬相較，其藥物作用優(yōu)勢(shì)表現(xiàn)在：并不涉及到與雌激素受體的結(jié)合，所以子宮內(nèi)膜、宮頸黏液受影響并不大，為精子穿透、受精卵著床提供有利條件。而且在外周上，來曲唑還可以有效制止雄激素轉(zhuǎn)化為雌激素，保證雄激素在卵巢中的高水平，增強(qiáng)卵泡雌激素受體表達(dá)，從而卵泡得以良好發(fā)育〔12-13〕。

本次研究觀察到，促排卵治療結(jié)束后，A組排卵率、未破裂卵泡黃素化綜合征及卵巢過度刺激綜合征發(fā)生率均要較B組低，同時(shí)妊娠率高于B組(P<0.05)；人絨毛膜促性腺激素注射當(dāng)天，A組雌二醇水平較B組低，而黃體生成素峰值時(shí)間較B組長(zhǎng)(P<0.05)，另外在其它激素水平比較上差異并無意義(P>0.05)，這也進(jìn)一步提示，來曲唑是一種有效的促排卵藥物，其促排卵功能與克羅米芬相近，更有利于提高妊娠率，降低卵巢過度刺激綜合征的發(fā)生率。

綜合認(rèn)為，在治療女性多囊卵巢綜合征致不孕癥上，來曲唑較克羅米芬更具提高妊娠率、降低未破裂卵泡黃素華綜合征和卵巢過度刺激綜合征發(fā)生率的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。