陳家彬， 胡文劍， 戴文濤

(婺源縣中醫(yī)院骨傷科， 江西上饒 333200)

股骨頸骨折發(fā)生率約占髖部骨折的50%，約占全身骨折的3.6%，多見于老年人，可導(dǎo)致出現(xiàn)髖部劇烈疼痛，患者無法行走、站立〔1-2〕。髖關(guān)節(jié)置管術(shù)是臨床治療老年股骨頸骨折首選方案，能有效恢復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，重建髖關(guān)節(jié)功能，最大程度恢復(fù)功能活動(dòng)，改善患者病情，其中人工股骨頭置換(HA)與全髖關(guān)節(jié)置換(THR)為常用術(shù)式。本研究旨在探討HA與THR治療老年股骨頸骨折的臨床效果，以為臨床選取合適的手術(shù)方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年2月至2018年12月就診于我院的60例老年股骨頸骨折患者。研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。將患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各30例。試驗(yàn)組男18例，女12例；年齡60～78歲，平均年齡(67.21±2.36)歲；Garden分型：Ⅲ型13例，Ⅳ型17例。對(duì)照組男16例，女14例；年齡61～80歲，平均年齡(67.35±2.32)歲；Garden分型：Ⅲ型15例，Ⅳ型15例。兩組一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：有明確外傷史；經(jīng)X線片檢查確診為股骨頸骨折；年齡≥60周歲；受傷至入院時(shí)間≤12 h；簽署知情同意書；單側(cè)骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性骨折；骨折前存在髖關(guān)節(jié)功能障礙；凝血功能異常；嚴(yán)重臟器功能障礙；多發(fā)性骨折；精神疾患。

1.3 方法

兩組手術(shù)由同一組醫(yī)生在全麻下實(shí)施，取健側(cè)臥位。 試驗(yàn)組行THR：以股骨大粗隆為中心，做一長(zhǎng)約12 cm弧形切口，鈍性分離臀大肌，切斷分離出的外旋肌群，內(nèi)收、內(nèi)旋股骨，充分顯露關(guān)節(jié)囊，呈倒“T”字形切開關(guān)節(jié)囊，取出股骨頭，切除外側(cè)、后側(cè)關(guān)節(jié)囊，截骨處理殘端股骨頸，清理殘端，將髖臼關(guān)節(jié)面削除，擴(kuò)大髖臼至創(chuàng)面，按照前傾、外展角置入適宜的生物型髖臼假體臼杯，并安裝防后脫位聚乙烯內(nèi)襯。股骨近端髓腔用髓腔銼逐級(jí)擴(kuò)大，沖洗骨髓腔，以髓腔銼大小為依據(jù)，選擇適宜的試模，檢查髖關(guān)節(jié)松緊度，明確股骨頭假體，在骨髓腔內(nèi)置骨水泥型或生物型假體，再安裝股骨頭假體，確保人工股骨頭進(jìn)入髖臼內(nèi)。用0.9%氯化鈉注射液沖洗切口，常規(guī)置入負(fù)壓引流管，將切口縫合。 對(duì)照組行HA：手術(shù)入路、股骨假體選擇、置入于試驗(yàn)組相同。呈倒“T”字形切開關(guān)節(jié)囊后，推開股骨底部的關(guān)節(jié)囊，充分顯露股骨頸、股骨頭和基底部，取出、測(cè)量股骨頭，選擇大小適宜的人工股骨頭安裝、復(fù)位，確認(rèn)關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)無異常后，用0.9%氯化鈉注射液沖洗切口，常規(guī)置入負(fù)壓引流管，將切口縫合。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)圍術(shù)期指標(biāo)。對(duì)比兩組術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、手術(shù)用時(shí)、術(shù)后住院時(shí)間等。(2)髖關(guān)節(jié)功能。以Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估兩組術(shù)后1年髖關(guān)節(jié)功能，其包括關(guān)節(jié)活動(dòng)度、畸形、關(guān)節(jié)功能、疼痛等，總分為100分，總分≥90分為優(yōu)，80～89分為良，60～79分為可，<60分為差。(3)炎癥因子。術(shù)前、術(shù)后30 d，采集兩組5 ml空腹靜脈血，離心取血清，使用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法測(cè)定白細(xì)胞介素-1(IL-1)、腫瘤壞死因子-α( TNF-α)。(4)并發(fā)癥。對(duì)比兩組術(shù)后髖部疼痛、假體松動(dòng)、切口感染、下肢靜脈血栓等發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標(biāo)

試驗(yàn)組手術(shù)用時(shí)長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)中出血量高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)后住院時(shí)間和下床活動(dòng)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比

2.2 髖關(guān)節(jié)功能

試驗(yàn)組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組髖關(guān)節(jié)功能對(duì)比〔n(%)，n=30〕

2.3 炎癥因子

兩組術(shù)前炎性因子水平對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，試驗(yàn)組術(shù)后IL-1、 TNF -α水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組炎癥因子對(duì)比

2.4 并發(fā)癥

試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%(2/30)，其中髖部疼痛1例，切口感染1例；對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為30.00%(9/30)，其中髖部疼痛4例，假體松動(dòng)3例，切口感染1例，下肢靜脈血栓1例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.455，P=0.020)。

3 討論

股骨頸解剖結(jié)構(gòu)相對(duì)特殊，周圍血管情況較差，股骨頸骨折后若處理不及時(shí)會(huì)增加骨折部位愈合難度，加上老年人多存在多種內(nèi)科疾病，伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松和機(jī)體功能退化，患者自身身體條件相對(duì)較差，降低了術(shù)后骨折愈合能力，延長(zhǎng)臥床時(shí)間，不利于髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)〔3-5〕。若對(duì)老年股骨頸骨折患者行內(nèi)固定和保守治療，患者會(huì)因長(zhǎng)期臥床而出現(xiàn)尿路感染、墜積性肺炎、壓瘡等多種并發(fā)癥，影響病情恢復(fù)〔6〕。

人工置換假體具有耐磨性好、機(jī)械強(qiáng)度佳、生物相容性好等優(yōu)點(diǎn)，置換后可促進(jìn)肢體活動(dòng)功能恢復(fù)，改善患者病情。本研究中，試驗(yàn)組手術(shù)用時(shí)長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)中出血量和髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于對(duì)照組，IL-1、TNF-α和并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組；兩組術(shù)后住院時(shí)間和下床活動(dòng)時(shí)間相比無明顯差異，提示HA、THR均至治療老年股骨頸骨折患者的有效術(shù)式，各具優(yōu)勢(shì)，臨床可根據(jù)患者病情選擇適宜的手術(shù)方式。THR術(shù)需對(duì)髖臼邊緣清理，使其與真臼邊緣處于平行的狀態(tài)，促使股骨假體與髖臼假體完全匹配，為患者提供一個(gè)不痛、更穩(wěn)定的關(guān)節(jié)，能降低假體與關(guān)節(jié)之間的摩擦力，避免術(shù)后出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)功能障礙，利于改善術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能〔7-9〕；但其術(shù)中需大范圍切開髖關(guān)節(jié)周圍組織，對(duì)局部血供、軟組織損傷較大，處理髖臼相對(duì)復(fù)雜，會(huì)延長(zhǎng)假體置入和固定時(shí)間，因其創(chuàng)傷較大，對(duì)患者耐受性要求較高。HA術(shù)中無需處理髖臼，手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，能減少手術(shù)創(chuàng)傷，適用于活動(dòng)能力低、高齡、全身情況差無法耐受大手術(shù)者，但術(shù)中未處理的髖臼會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥、疼痛等情況發(fā)生〔10-12〕。與THR相比，HA術(shù)中骨性髖臼與股骨頭假體完全配合難度較大，位于骨性髖臼的負(fù)重區(qū)易發(fā)生應(yīng)力集中，增加髖部與大腿行走時(shí)疼痛，還會(huì)磨損骨性髓臼，最終需翻修關(guān)節(jié)假體。

綜上所述，HA、THR均可有效治療老年股骨頸骨折患者，前者出血少、手術(shù)用時(shí)短，而后者具有炎癥反應(yīng)輕、并發(fā)癥少、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)佳等優(yōu)點(diǎn)，臨床可根據(jù)患者病情合理選擇術(shù)式。