熊志勇， 石海燕

(撫州市第一人民醫(yī)院， 江西撫州 344000)

梗阻性腎病作為上尿路結石常見并發(fā)癥，多數(shù)患者慢性起病急性加重，是導致腎功能衰竭重要原因，易威脅患者生命安全。微創(chuàng)經皮腎鏡取石術作為治療上尿路結石重要方法，創(chuàng)傷小、結石取凈率高，能夠保留患者腎功能〔1-2〕。經臨床實踐發(fā)現(xiàn)，結石引起梗阻性腎病患者全身情況差，多存在水、電解質失衡及貧血、代謝性酸中毒等癥狀，故應首先實施血液透析治療以改善患者全身狀況，隨后再行手術治療，以保障手術的順利進行〔3-4〕。鑒于此，本研究將觀察術前血液透析配合手術治療結石引起梗阻性腎病的臨床療效，以期為結石引起梗阻性腎病治療方案的制定提供確切依據(jù)，提升結石引起梗阻性腎病治療水平。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年10月-2018年10月我院治療的50例結石引起梗阻性腎病患者臨床資料，其中男性、女性分別為31例、19例；年齡28～76歲，平均年齡(48.16±6.34)歲；血肌酐560.63～120.17 μmol/L，平均血肌酐(780.71±74.67)μmol/L；血尿素氮20.52～68.74 mmol/L，平均血尿素氮(36.71±3.59)mmol/L；K+6.55～7.19 mmol/L，平均K+(6.81±0.17)mmol/L；其中存在高血壓病史、糖尿病病史分別為16例、14例；其中雙尿路結石并腎重度積水、梗阻性腎功能衰竭20例，完全孤立腎8例，單側上尿路梗阻對側腎萎縮22例；患者均均存在貧血外貌、下肢浮腫、尿少等癥狀。獲醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 入選標準

(1)納入標準。①梗阻性腎病經腹部泌尿系平片、上尿路雙源CT尿路成像檢查確診；②上尿路結石引起的腎功能衰竭經上尿路CT檢查、凝血酶原時間、腎功能電解質檢查確診。(2)排除標準。①臨床資料不完整者；②無法耐受血液透析及微創(chuàng)經皮腎鏡取石術治療；③患有精神疾病，或存在認知功能障礙。

1.3 方法

1.3.1 血液透析 術前依據(jù)患者實際情況采取針對性治療，針對酸中毒嚴重者實施糾正酸中毒治療，感染者實施抗生素治療，凝血功能未見異常，但經B超檢查存在腎積水明顯者實施經皮腎穿刺造瘺引流，高血鉀、水中毒明顯及血肌酐>700 μmol/L者實施血液透析治療，血液透析治療具體步驟如下：使用AK-95透析機(德國金寶公司提供)，選用聚砜膜透析器，采用無體內肝素化透析，透析液流量500 ml/min，通過濃肝素生理鹽水對透析前預充完畢，體外循環(huán)管路進行密閉循環(huán)10～20 min，連接患者深靜脈臨時留置導管動脈端引血驅除管路內肝素鹽水至靜脈端接頭處的鹽水為粉紅色，隨后將導管靜脈端連接完畢透析治療，透析液流量500～700 ml/min，血流量250～300 ml/min，連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過時置換液流量4～5 L，透析后每隔30 min對透析器采用生理鹽水100 ml快速沖洗，沖洗時遵循無菌操作原則，生理鹽水快速通過透析器，沖完將側管立即關閉，動脈管口打開將透析狀態(tài)恢復，對患者病情變化進行密切觀察，若治療中血壓下降，需將血流速度減慢，待患者血肌酐<445 μmol/L時擇期手術。

1.3.2 微創(chuàng)經皮腎鏡取石術 患者取截石位，腰麻或硬腰聯(lián)合麻醉，膀胱檢查未見異常后，將F5型輸尿管導管逆向插入患側結石部位，并固定于留置的導尿管上，改變患者體位為側臥位，于B超引導下定位穿刺，穿刺區(qū)域選取于腋后線到第十一、十二肋間區(qū)域，選取18G腎穿刺針，于B超定位下實施腎穿刺，穿刺成功后，將斑馬導絲放入，于導絲引導下逐漸擴張，將腎通道擴張至18F-20F，采用Peel-away塑料薄鞘推進，完成經皮腎取石通道的建立，針對復雜腎結石患者，可通過多盞穿刺建立雙通道取石，建立腎通道后，于脈沖水壓低灌注泵灌注與負壓吸引下，經腎鏡對腎內進行探查，并實施碎石及取石處理，梗阻性腎病結石多位于腎盂出口或輸尿管上段部位，首先將腎盂及各盞結石清除，隨后將輸尿管結石清除，結石較小時優(yōu)選鈥激光碎石，結石較大時能夠通過較大功率鈥激光碎石及氣壓彈道碎石，將結石完全粉碎并經腎通道沖洗出來，也可采用鱷魚鉗將少數(shù)碎石塊取出，術畢留置雙J管、腎造瘺管，評估患者耐受能力后，雙側尿路結石另外一側采取相同方法處理。

1.4 評價指標

(1)術后1周復查平片或CT，計算結石取盡率。(2)血肌酐：術前、術后6個月時采用全自動生化分析儀(AU1000型，日本OLYMPUS公司生產)血肌酐水平。(3)并發(fā)癥：統(tǒng)計術后1周內感染性休克、發(fā)熱等發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 結石取盡率

經術后1周復查證實，45例未見殘留結石，結石取盡率為90.00%(45/50)。

2.2 血肌酐水平

術前血肌酐水平(460.71±102.67)μmol/L，術后6個月時血肌酐水平(240.87±90.37)μmol/L；術后血肌酐水平低于術前，差異有統(tǒng)計學意義(t=11.365，P=0.000)。

2.3 并發(fā)癥

術后1周內出現(xiàn)感染性休克1例、發(fā)熱2例，經抗生素抗感染及抗休克治療后緩解。

3 討論

結石引起梗阻性腎病后可誘發(fā)腎小管細胞壞死，導致小管間質炎癥及腎臟纖維化，損傷患者腎功能。該類患者全身情況差，多存在代謝性酸中毒、水電解質失衡及全身性水腫等，若實施急癥手術治療可能造成多尿型尿毒癥或無尿，誘發(fā)消化道出血及感染，手術風險較大〔5〕。目前臨床上多通過采取血液透析治療以改善結石引起梗阻性腎病患者全身狀態(tài)，為原發(fā)疾病治療爭取寶貴時間，促使患者度過危險時機，并可為手術治療提供保障〔6-7〕。

結石引起梗阻性腎病患者身體狀況不佳，在處理多發(fā)性及復雜性結石時難度大，為此充分完成術前準備工作顯得尤為重要，以利于保護患者腎功能，提高手術成功率〔8〕。術前應全面評估患者身體狀況，分析患者雙源CT等檢查情況，并對上尿路結石梗阻位置及結石大小進行觀察，判斷是否存在感染及感染控制情況，并實施血液透析等治療，以保證手術的順利進行〔9〕。微創(chuàng)經皮腎鏡取石術能夠徹底解除上尿路梗阻情況，具有創(chuàng)傷小、高效及安全等優(yōu)點〔10〕。傳統(tǒng)經皮腎穿刺取石術通道規(guī)模較大，多建立在F24以上，極易導致相關臟器破裂，誘發(fā)腎功能衰竭，而微創(chuàng)經皮腎鏡取石術中能夠依據(jù)患者實際情況對經皮腎通道口徑進行設計，減小口徑最小可達到16F，進而提升手術安全性〔11-12〕。

微創(chuàng)經皮腎鏡取石術中應依據(jù)結石大小、位置及集合系統(tǒng)解剖相關結構等，對穿刺點及方向進行確切，穿刺區(qū)域多選取腋后線至第十一、十二肋間，于B超引導下向中盞方向穿刺，穿刺時需避免對腹腔臟器及胸膜的損傷，應遵循寧淺勿深原則進行入針及擴張等操作，將針芯拔除，觀察可見尿液或液體流出則穿刺成功，并可選取能夠同時處理多個腎盞的共同通道處理多發(fā)結石、鑄型結石，必要時可建立雙通道；同時應盡量保障通道筆直，選取至結石最短徑路，以縮短取石時間〔13-14〕。鈥激光碎石及氣壓彈道碎石作為上尿路結石治療常用方法，對黏膜損傷小，可直接沖洗出結石碎塊，同時還可通過鱷魚鉗將其夾出〔15〕。本研究結果顯示，經術后1周復查證實，45例未見殘留結石，結石取盡率為90.00%，術后血肌酐水平低于術前，由此可見，術前血液透析配合微創(chuàng)經皮腎鏡取石術治療結石引起梗阻性腎病是安全可行的，能夠改善患者腎功能，且結石取盡率高，有利于降低結石殘留率。微創(chuàng)經皮腎鏡取石術中手術通道小，且在低壓灌注及負壓吸引條件下，能夠減少相關并發(fā)癥，但由于結石引起梗阻性腎病患者多存在慢性病史且腎功能不全，術后仍可能出現(xiàn)相關并發(fā)癥。本研究結果中，術后1周內出現(xiàn)感染性休克1例、發(fā)熱2例，經抗生素抗感染及抗休克治療后緩解。

綜上所述，術前血液透析配合微創(chuàng)經皮腎鏡取石術是治療結石引起梗阻性腎病較為有效方法，結石取盡率高且并發(fā)癥少，有助于恢復患者腎功能。