萬長春， 陶 璐， 劉玉娟

(江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院急診科， 江西南昌 330002)

骨盆骨折主要因嚴重外傷所導致，多數(shù)患者同時伴多發(fā)傷、合并癥，若得不到及時有效救治會危及生命，致殘率、致死率均較高〔1〕。骨盆骨折大出血的出血量在500～5000 ml左右，是引起患者休克的最主要原因，嚴重威脅著生命安全，臨床上應(yīng)對骨盆骨折大出血患者早期止血治療搶救措施的實施特別重視，導管動脈栓塞術(shù)、紗布填塞術(shù)均可起到較好的止血作用，但在具體治療效果方面還存在一定的爭議性〔2〕。因此本研究在選取骨盆骨折大出血患者后，對其實施紗布填塞術(shù)、導管動脈栓塞術(shù)治療，探究這兩種治療方法對總體治療效果的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

研究時間：2017年5月-2018年11月；所選對象：我院急診科收治的74例骨盆骨折大出血患者；分組方式：隨機數(shù)字表法；組數(shù)：2組，平均37例/組。A組：男性22例、女性15例；年齡28～55歲，平均(41.56±4.58)歲；骨折分型：B型19例、C型18例；致傷原因：重力撞擊11例、重物砸傷18例、高處墜傷8例。B組：男性患者21例、女性16例；年齡29～56歲，平均(42.54±4.57)歲；骨折分型：B型20例、C型17例；致傷原因：重力撞擊11例、重物砸傷16例、高處墜傷10例。將兩組的基本信息作對比，不具有統(tǒng)計學差異(P>0.05)。 (1) 紗布填塞術(shù)指征：a開放性骨盆骨折患者；b予以患者4～6 h輸血、輸液、骨盆容積等止血之后，患者血流動力學仍不穩(wěn)定患者。 (2) 造影及導管動脈栓塞術(shù)指征：a開放性創(chuàng)傷出血止血困難；b存在休克癥狀患者；c在8～10 h內(nèi)，患者出血量不低于2000 ml；d動脈大出血患者。

1.2 治療方法

所有患者入院后先對患者進行急救復(fù)蘇，方法如下：迅速對患者的損傷程度進行綜合性評估，并及時為患者建立液體復(fù)蘇、靜脈通道等，同時輸入晶體液，劑量在2500～3000 ml，與此同時，將濃縮紅細胞、新鮮冰凍血漿按照1∶1的比例輸注，開放性骨折患者同時合并臟器功能損傷患者予以輸血、補液、抗休克等基礎(chǔ)治療并及時開展接診手上治療，對于無臟器功能損傷患者，則予以補液、輸液、抗休克等基礎(chǔ)治療，同時，所有患者均予以骨盆束縛對骨折處進行簡單的固定治療。在對患者進行綜合治療后，若患者仍存在出血現(xiàn)象，需要進行止血干預(yù)，下面對不同的止血方法介紹如下： 紗布填塞術(shù)：本組患者應(yīng)用紗布填塞術(shù)進行止血治療。術(shù)中取仰臥位，實施全身麻醉，若為需剖腹探查患者，直接于其腹部行切口，實施剖腹、填塞操作；若為開放性骨盆骨折患者，需以骨折類型為根據(jù)，判斷具體出血部位，相關(guān)位置行切口，在骨折處予以填塞物放置。若患者前環(huán)損傷，于恥骨后上方約2 cm處行長度為8 cm的橫切口，填塞物在恥骨后方放置，以起到壓迫止血作用；若為后環(huán)損傷患者，可于髂腹股溝行切口，逐層分離操作，自兩側(cè)腹膜外間隙至兩側(cè)骶髂關(guān)節(jié)，期間需確保腹膜的完整性，腹膜外間隙中放置填充物，予以直接性壓迫止血操作。對側(cè)的填塞止血壓迫方法與上述操作相同，填塞后對患者的皮膚、皮下組織通過連續(xù)縫合法實施逐層縫合、關(guān)閉操作。 導管動脈栓塞術(shù)：實施導管脈栓塞術(shù)進行臨床止血治療。取仰臥位，實施局部麻醉，起效后應(yīng)用Selding-er法于患者股動脈處行穿刺插管操作，帶芯穿刺針穿透血管后拔出針芯，緩慢退針，待針尾有血液噴出時，立即插入導針、拔出穿刺針，導管在導絲的引導下直接進入股動脈。于腹主動脈分叉上方約2～3 cm處進行5—7F豬尾導管放置，對比劑注入，實施造影，完成后更換Cobra導管，選擇性髂內(nèi)動脈造影，此時動脈出血部位會有造影劑外滲情況出現(xiàn)。根據(jù)患者情況對明膠海綿顆粒進行髂內(nèi)分支動脈、髂內(nèi)動脈主干選擇性注入。 手術(shù)完成后，兩組患者均轉(zhuǎn)送至ICU病房，及時抗生素治療，有效預(yù)防切口感染，同時要對血壓、心率、呼吸、血氧飽和度以及切口、引流管滲血情況密切檢測，一旦發(fā)現(xiàn)異常及時對應(yīng)處理。待患者病情穩(wěn)定后，將患者轉(zhuǎn)入骨科，進行骨盆固定術(shù)治療。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標改善、骨折愈合時間以及感染發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組的手術(shù)指標比較

研究組患者的休克控制時間、手術(shù)時間均長于對照組，術(shù)后住ICU時間短于對照組，術(shù)后輸血量則多于對照組(P<0.05)，如表1所示。

表1 兩組患者的相關(guān)手術(shù)指標改善情況對比

2.2 兩組的骨折愈合時間比較

研究組患者的骨折愈合時間為(3.56±0.23)個月，對照組是(3.98±0.67)個月，研究組的骨折愈合時間明顯更短(P=0.001<0.05，t=3.606)。

2.3 兩組的感染率比較

研究組37例患者中，有2例術(shù)后感染，感染率為5.41%；對照組的感染者則有11例，其發(fā)生率為29.73%。相比之下，研究組的感染率更低(P=0.006<0.05，t=7.559)。

3 討論

重力撞擊、高處墜傷、交通事故等是致骨盆骨折發(fā)生的主要原因，而人體骨盆的側(cè)支循環(huán)、血運十分豐富，因受到周圍豐富肌肉影響，絕大多數(shù)骨盆骨折患者屬于閉合性骨折，具有較高的大出血發(fā)生率。損傷早期，破裂同時會伴大出血癥狀，出血量多、速度快，往往很難有效控制，這是導致患者最終死亡的最主要原因〔3-5〕。為了更及時有效對骨盆骨折大出血患者進行急救，臨床上必須快速處理、準確評估，實施更有效的止血措施，以提高整體治療效果，由此可見，在對患者進行綜合治療基礎(chǔ)上，選取科學、合理的止血治療方案對患者進行綜合優(yōu)化治療，對挽救患者的生命安全具有重要的價值〔6〕。

紗布填塞術(shù)是一種利用紗布對血管持續(xù)壓迫以達到止血效果的一種治療方法，對人體而言，紗布屬于異物，可激活血液中的內(nèi)源性凝血途徑，使血液凝固力增強、凝血時間減少，將其應(yīng)用于靜脈叢、中小動脈、骨折斷端中，止血效果明顯，在明顯出血動脈尋找難度大、開放性骨盆骨折手術(shù)中尤其適用〔7-8〕。同時，紗布填塞術(shù)操作方便、簡單，手術(shù)操作時間較短，止血效果好，可增強臨床治療效果、提高患者生存率；導管動脈栓塞術(shù)應(yīng)用于骨盆骨折大出血伴休克患者治療中的效果顯著，術(shù)中操作者會在靶血管內(nèi)對栓塞材料進行放置，有效局部血管閉塞促進，而且能夠減小對患者身體造成的創(chuàng)傷，防止二次創(chuàng)傷再次打擊機體，動脈內(nèi)便可到達到明顯止血效果，在臨床上是一種更為有效、快速的止血治療手段〔9-11〕，應(yīng)用于早期骨盆骨折大出血治療中的效果顯著。本研究結(jié)果顯示，導管動脈栓塞術(shù)治療者的休克控制時間、手術(shù)時間要較紗布填塞術(shù)治療者更長，術(shù)后輸血量更多，但術(shù)后住ICU時間更短、感染率更低，分析主要原因為，相比于紗布填塞術(shù)，導管動脈栓塞術(shù)的操作難度更大，需應(yīng)有專業(yè)介入設(shè)備，且對技術(shù)操作人員的要求較高，專業(yè)性更強，因此所需的休克控制時間與手術(shù)時間更長，但術(shù)后對患者身體造成的創(chuàng)傷較小，有利于預(yù)后效果改善，促進骨折快速愈合〔12〕。另外，導管動脈栓塞術(shù)可有效動脈出血抑制，但對靜脈源性出血、骨折斷端出血(致骨盆骨折大出血發(fā)生的主要因素)無法阻止，所以具有一定的應(yīng)用局限性；紗布填塞術(shù)無需專業(yè)技術(shù)人員、臨床設(shè)備，骨科醫(yī)師在基本操作基礎(chǔ)上對患者的靜脈叢、骨折斷端實施壓迫止血處理即可，使骨盆容積減少，有效骨盆自吸效應(yīng)發(fā)生預(yù)防，操作簡單方便，所需手術(shù)操作時間相對較短?？梢?，兩種止血方案均可以達到理想的止血效果，各有優(yōu)勢，基于此，筆者建議可以結(jié)合不同止血方案的指征結(jié)合患者的綜合情況，選取最合理的止血方案對骨盆骨折大出血患者進行綜合優(yōu)化治療，從而達到止血目的，降低患者死亡率。

綜上所述，紗布填塞術(shù)、導管動脈栓塞術(shù)治療骨盆骨折大出血的效果均較好，各具優(yōu)勢，臨床上可以患者具體病情、出血情況為根據(jù)，選擇合適的治療方法，對患者進行綜合優(yōu)化治療，從而有效止血治療，挽救患者生命。