靳楠楠，胡丹華，程永華

（鄭州市第九人民醫(yī)院老年二科，鄭州 450053）

壓瘡又叫壓力性損傷，是皮膚或皮下組織由于壓力、剪切力或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚、皮下組織或/和肌肉的局限性損傷，常發(fā)生在骨隆突處或與其他醫(yī)療設(shè)備有關(guān)的損傷[1-2]。壓瘡是臨床上長期臥床患者的常見并發(fā)癥之一，隨著中國社會老齡化的發(fā)展，存在越來越多長期臥床的失能老人，因此老年壓瘡的發(fā)生率逐漸增多。由于家庭成員的壓瘡護(hù)理治療知識薄弱，許多入院的老年壓瘡患者已成為3期、4期壓瘡。存在創(chuàng)面損傷大，并發(fā)癥多，治療時(shí)間長，費(fèi)用昂貴，預(yù)后不良等情況，給患者和家屬帶來了巨大的痛苦及負(fù)擔(dān)[1]。目前臨床上已開展了封閉式負(fù)壓吸引技術(shù)，一定程度上提高了壓瘡的治愈率，縮短了治療療程[3-5]。但由于老年患者存在生理機(jī)能減退，常常伴有低蛋白血癥、貧血等，導(dǎo)致壓瘡不易愈合。八珍湯為氣血雙補(bǔ)經(jīng)典方劑，可益氣補(bǔ)血糾正貧血，提高患者免疫力。本研究擬封閉式負(fù)壓吸引聯(lián)合八珍湯治療老年3期、4期壓瘡，以期提高治愈率，縮短治療時(shí)間，減輕患者痛苦，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月—2017年12月鄭州市第九人民醫(yī)院老年科收治的老年壓瘡3期、4期患者72例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和治療組各36例。對照組男16例，女20例，年齡62～91歲，平均（73.92±2.53）歲。創(chuàng)面分布：骶尾部19例，髖關(guān)節(jié) 15 例，足部 2 例。壓瘡體積 2×3×2 cm3～12×17×6 cm3，病程 1～12 個(gè)月。其中腦卒中 30 例，癡呆4例，骨折2例，糖尿病8例，鼻飼飲食21例，大小便失禁24例。治療組男19例，女17例，年齡65～89歲，平均（71.70±7.19）歲。創(chuàng)面分布：骶尾部17例，髖關(guān)節(jié)16例，肩背部2例，足部1例，體積4×2×2.5 cm3～14×12×8 cm3，病程 1～11 個(gè)月。其中腦卒中28例，癡呆2例，骨折6例，糖尿病13例，鼻飼飲食20例，大小便失禁22例。兩組患者年齡、性別、壓瘡部位、面積、病程、合并癥等臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)美國國家壓瘡咨詢委員會（NPUAP）制定的壓瘡分期。3期壓瘡：全層皮膚缺失，可見脂肪、肉芽組織和邊緣內(nèi)卷，可見腐肉和/或焦痂。4期壓瘡：全層皮膚和組織缺失，可見或可直接觸及到筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨頭，可見腐肉和/或焦痂，會出現(xiàn)組織邊緣內(nèi)卷，常伴有竇道和/或潛行?；颊吣挲g大于60歲。告知治療方案并征得患者或家屬同意，并通過本院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除其他疾病引發(fā)的皮膚壞死與組織缺損；嚴(yán)重感染；凝血功能異常；對敷料過敏或服用八珍湯有不良反應(yīng)；臟器功能衰竭；傳染病及對封閉式負(fù)壓吸引治療無法耐受的患者。排除同一患者身上多處壓瘡者。

1.3 治療方法 對照組給予封閉式負(fù)壓吸引治療：1）用生理鹽水及雙氧水沖洗創(chuàng)面后徹底清除創(chuàng)面的壞死組織及異常分泌物，開放腔隙。2）根據(jù)創(chuàng)面的形狀修剪帶有多側(cè)孔引流管的聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫敷料（VSD輔料），填充敷料覆蓋創(chuàng)面。若創(chuàng)面較大，可使用多塊VSD敷料，串聯(lián)引流管，保證創(chuàng)面的密封性，切勿存留腔隙，使其完全覆蓋創(chuàng)面。3）清潔創(chuàng)面周圍的皮膚并保持干燥，用3M生物半透膜覆蓋封閉整個(gè)創(chuàng)面，將半透膜包繞引流管，系膜法封閉邊緣處。4）將負(fù)壓裝置連接到三通管上，連接引流管，開放負(fù)壓，將負(fù)壓調(diào)整在-450～-125 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa，下同）。負(fù)壓有效的標(biāo)志是引流管通暢，VSD敷料明顯塌陷，緊貼創(chuàng)面，引流管形態(tài)凸顯。間斷生理鹽水沖洗防止引流管阻塞，根據(jù)滲出物情況3～7 d更換VSD輔料1次。治療時(shí)間3個(gè)月。

治療組在對照組封閉式負(fù)壓吸引治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合服用八珍湯。八珍湯：黨參20 g，當(dāng)歸15 g，白術(shù) 15 g，川芎 15 g，白芍 15 g，熟地黃 15g，茯苓15 g，灸甘草10g，大棗1枚，生姜3片。疼痛者加延胡索15 g，腫脹者加用益母草15 g。每日1劑，水煎服至400 mL，早晚飯后溫服。湯藥由鄭州市第九人民醫(yī)院煎藥室統(tǒng)一煎煮配送。治療時(shí)間3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察治療前及治療后壓瘡愈合情況，對創(chuàng)面進(jìn)行壓瘡愈合評分（PUSH）[6]：1）創(chuàng)面的面積從 0 cm2至＞24 cm2，分別得 1～10 分。2）滲出液量分為無、少量、中量、大量，分別得0～3分。3）創(chuàng)面組織類型分為閉合、上皮組織、肉芽組織、腐肉組織、壞死組織，分別得0～4分。3項(xiàng)相加，總分為0～17分，分值越高表明創(chuàng)面狀況越差。同時(shí)觀察兩組的換藥次數(shù)。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)[7]制定療效判定標(biāo)準(zhǔn)，愈合：創(chuàng)面完全愈合；顯效：創(chuàng)面縮小75%，但未完全愈合；無效：創(chuàng)面縮小不足25%?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。對比兩組壓瘡PUSH評分及換藥次數(shù)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的形式表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較；計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較 對照組痊愈5例，顯效16例，無效15例，總有效率為58.33%。治療組痊愈7例，顯效21例，無效8例，總有效率為80.56%。治療組總有效率優(yōu)于對照組（P＜0.05），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 治療組與對照組壓瘡治療有效率比較 例

2.2 兩組治療前后PUSH評分及平均換藥次數(shù)比較 對照組治療前PUSH評分為（15.60±1.43）分，治療后PUSH評分為（10.40±4.01）分，治療組治療前PUSH評分為（15.50±2.07）分，治療后 PUSH評分為（6.20±4.49）分。經(jīng)治療對照組及治療組PUSH評分均較治療前有所改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對照組及治療組對比，治療組PUSH評分低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療過程中對照組患者平均換藥次數(shù)為（19.50±3.24）次，治療組平均換藥次數(shù)為（16.30±2.71）次。兩組平均換藥次數(shù)相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 治療組及對照組治療前后PUSH評分與換藥次數(shù)比較

表2 治療組及對照組治療前后PUSH評分與換藥次數(shù)比較

注：與對照組比較，*P＜0.05。

治療前PUSH（分）治療后PUSH（分）換藥次數(shù)（次）15.60±1.43 10.40±4.01 19.50±3.24 15.50±2.07 6.20±4.49* 16.30±2.71*組別對照組治療組例數(shù)36 36

3 討論

壓瘡中醫(yī)稱為“席瘡”，多因年老體衰或久病臥床，氣血調(diào)和失司，流行不暢所致經(jīng)絡(luò)不通，肌膚皮肉筋脈失于溫照濡養(yǎng)而成。本研究八珍湯中將人參換為藥性較為緩和的黨參，益氣生津養(yǎng)血，與熟地黃兩者相配，益氣養(yǎng)血之力更勝，同為君藥。白術(shù)、茯苓健脾滲濕，協(xié)黨參益氣補(bǔ)脾；當(dāng)歸、白芍補(bǔ)血養(yǎng)血，助熟地黃補(bǔ)益陰血，均為臣藥。川芎活血行氣，使補(bǔ)藥不膩不滯。炙甘草益氣和中，調(diào)和諸藥。且研究表明八珍湯具有促進(jìn)造血，提高機(jī)體免疫功能[8-9]，改善血液流變學(xué)等作用。

本臨床研究結(jié)果顯示：封閉式負(fù)壓吸引聯(lián)合八珍湯治療老年3期、4期壓瘡的總有效率高于封閉式負(fù)壓吸引治療組，可以降低壓瘡PUSH評分，減少換藥次數(shù)，上述結(jié)論均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩者聯(lián)合治療可提高壓瘡的治療效果，縮短壓瘡治療時(shí)間，減輕患者痛苦及節(jié)省經(jīng)濟(jì)費(fèi)用。同時(shí)研究存在一定的局限性，因?yàn)楸狙芯炕颊呔鶃碜脏嵵菔械诰湃嗣襻t(yī)院老年科，樣本量相對較少，可進(jìn)一步開展多中心試驗(yàn)，擴(kuò)大樣本量，為臨床推廣提供有力證據(jù)。