瞿姣， 袁欣， 趙衛(wèi)， 李德艷， 楊亞英

發(fā)生于消化道及肺以外的神經(jīng)內(nèi)分泌癌少見，且文獻(xiàn)多見側(cè)重于描述其病理或臨床特征的個(gè)案報(bào)道，鮮有分析少見部位神經(jīng)內(nèi)分泌癌影像學(xué)特征的文章。本文通過回顧性分析31例少見部位神經(jīng)內(nèi)分泌癌的影像學(xué)資料并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，旨在提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

材料與方法

1.臨床資料

回顧性分析我院2009年3月-2018年12月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)并有完整臨床及影像學(xué)資料的少見部位神經(jīng)內(nèi)分泌癌31例。男24例，女7例，男女比例3.4∶1；年齡 4～86(54.90±20.90)歲。31例中病變位于鼻腔鼻竇7例，縱隔14例，腎臟2例，膀胱4例，前列腺2例，肝臟1例，卵巢1例。所有患者均經(jīng)取材活檢或手術(shù)病理獲得組織學(xué)及免疫組化結(jié)果。

2.檢查儀器及方法

本組31例中20例術(shù)前行CT平掃+增強(qiáng)檢查，1例行MRI平掃+增強(qiáng)檢查，6例同時(shí)行CT平掃+增強(qiáng)及MRI平掃+增強(qiáng)檢查，4例同時(shí)行CT平掃及MRI平掃+增強(qiáng)檢查。CT檢查采用Siemens 64排或128排螺旋CT掃描儀，管電壓100～120 kV，管電流150～250 mAs；增強(qiáng)掃描：經(jīng)肘靜脈按流率2.5 mL/s注射對(duì)比劑碘海醇(1.5 mL/kg×體重)后跟注生理鹽水30 mL，頭頸部及胸部行動(dòng)脈期及靜脈期雙期增強(qiáng)掃描，腹盆腔行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。磁共振掃描：平掃采用快速自旋回波(TSE)，獲得軸面、冠狀面T2WI、冠狀面壓脂T2WI及軸面T1WI，增強(qiáng)掃描：以流率1.5～2.0 mL/s經(jīng)肘靜脈靜脈注入Gd-DTPA(0.2 mmol/kg)后行增強(qiáng)軸面、冠狀面及矢狀面T1WI，層厚為1～5 mm，層間距為1 mm；9例行DWI掃描，b值取0,800～1000 s/mm2。

3.圖像分析

由2名高年資放射科診斷醫(yī)師共同閱片，回顧性分析所有病例的CT及MRI圖像，意見有分歧時(shí)通過討論達(dá)成一致。觀察并記錄病變部位、大小、形態(tài)、密度/信號(hào)、強(qiáng)化特征及周圍結(jié)構(gòu)侵犯、骨質(zhì)破壞、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。

結(jié) 果

本組31例，臨床表現(xiàn)均無特殊性。影像形態(tài)學(xué)特征見表1：病灶均表現(xiàn)為類圓形或不規(guī)則軟組織腫塊(圖1～7)，最大徑線范圍2.7～11.6 cm，平均(6.90±2.52) cm，中位數(shù)6.0 cm，29例≥4 cm。密度、信號(hào)不均，CT平掃表現(xiàn)為以中等密度為主的混雜密度影，磁共振T1WI呈等或稍低信號(hào)，T2WI呈以等或稍高信號(hào)為主的混雜信號(hào)，8例DWI高b值擴(kuò)散受限呈混雜高信號(hào)，ADC圖為低信號(hào)。增強(qiáng)后5/31呈不均勻輕度強(qiáng)化，13/31呈不均勻中等程度強(qiáng)化，13/31呈不均勻明顯強(qiáng)化，1例時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線(time intensity curve,TIC)呈流出型；14例縱隔神經(jīng)內(nèi)分泌癌中，12例見分隔樣強(qiáng)化或小血管穿行征(圖1、2)。28/31的病灶內(nèi)見不同形態(tài)壞死區(qū)(圖3～6)，僅2/31于病灶邊緣見小斑片狀鈣化。31例均伴周圍組織侵犯，其中7例發(fā)生于鼻腔鼻竇的神經(jīng)內(nèi)分泌癌周圍侵犯以骨質(zhì)破壞為主(7/7)且均表現(xiàn)為膨脹性與浸潤性破壞并存，未見明顯骨質(zhì)硬化(圖3b)；發(fā)生于縱隔的病變均伴有周圍結(jié)構(gòu)侵犯(14/14)，以頭臂靜脈、上腔靜脈及心包受侵多見(12/14)。31例中，17/31伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)與原發(fā)灶強(qiáng)化方式一致。1例肝臟神經(jīng)內(nèi)分泌癌，表現(xiàn)為肝內(nèi)多個(gè)腫塊，累及肝左右葉及膽囊，增強(qiáng)動(dòng)脈期呈不均勻中度強(qiáng)化，靜脈期持續(xù)強(qiáng)化(圖7)。1例卵巢神經(jīng)內(nèi)分泌癌，表現(xiàn)為右附件區(qū)稍低密度腫塊伴子宮及右輸尿管受侵、右腎靜脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

病理免疫組織化學(xué)結(jié)果提示嗜鉻素A(CgA) 、突觸素(Syn)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE) 、CD56陽性表達(dá)比例分別為67.7%、93.5%、25.8%、38.7%。

討 論

神經(jīng)內(nèi)分泌癌(neuroendocrine carcinoma,NEC)是起源于黏膜上皮及黏膜下腺體上皮細(xì)胞的一類能夠攝取胺的前體(氨基酸)并通過脫羧作用合成和分泌胺及多肽激素的罕見惡性腫瘤[1]，好發(fā)于消化道和肺部，常見部位包括胃(類癌)、肺(小細(xì)胞癌)、胰(胰島細(xì)胞癌)[2]，發(fā)病機(jī)制尚不明確。WHO將其分為類癌、分化好的神經(jīng)內(nèi)分泌癌(不典型類癌)、分化差的神經(jīng)內(nèi)分泌癌(包括小細(xì)胞癌和大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌)[3]。原發(fā)于鼻腔鼻竇、縱隔、肝臟、腎臟、膀胱、前列腺及卵巢的NEC罕見且臨床癥狀無特殊性，僅部分小細(xì)胞NEC可出現(xiàn)皮膚潮紅、哮喘和腹瀉等類癌綜合征表現(xiàn)。

表1 31例NEC的影像形態(tài)學(xué)特征

圖1男，61歲，縱隔低分化NEC。a) CT增強(qiáng)掃描示右側(cè)前中縱隔軟組織腫塊內(nèi)線樣明顯強(qiáng)化區(qū)(箭)；b) MRI軸面T1WI增強(qiáng)亦顯示病灶內(nèi)多發(fā)分隔樣強(qiáng)化(箭)。 圖2男，39歲，前上縱隔NEC。冠狀面CT增強(qiáng)圖像示腫塊內(nèi)小血管穿行征(箭)。 圖3男，80歲，鼻腔鼻竇NEC。a) MRI冠狀面壓脂T2WI圖像示雙側(cè)鼻腔、篩竇及左側(cè)上頜竇混雜稍高及高信號(hào)腫塊，其內(nèi)見片狀壞死區(qū)(箭)； b) CT平掃冠狀面骨窗圖像示雙側(cè)上頜竇內(nèi)側(cè)壁、鼻中隔、鼻甲、篩竇各壁骨質(zhì)膨脹性吸收(黑箭)與浸潤性破壞(白箭)并存，未見骨質(zhì)增生硬化。 圖4男，82歲，前列腺NEC。MRI矢狀面T2WI示前列腺混雜稍高及高信號(hào)腫塊，體積大，侵犯精囊腺、膀胱后壁及直腸前壁，病灶內(nèi)見條片狀T2WI高信號(hào)壞死區(qū)(箭)。

NEC光鏡下腫瘤細(xì)胞排列呈團(tuán)巢狀、柵欄狀、小梁狀等[4]，結(jié)合神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、嗜鉻素A(CgA)、突觸素(Syn)及CD56等標(biāo)記物陽性表達(dá)可確診；其中CgA對(duì)NEC具有高度特異性，Syn被視為診斷分化良好的NEC最具敏感性的指標(biāo)[5]，而高密度NSE的表達(dá)往往提示該病[2]。NEC各亞型的生物學(xué)行為、組織惡性程度不同，故不同病理分型的NEC治療方法及預(yù)后各異。

分析本組少見部位神經(jīng)內(nèi)分泌癌的影像學(xué)特征并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)因神經(jīng)內(nèi)分泌癌侵襲力強(qiáng)，早期易擴(kuò)散，因此在CT及MRI上常表現(xiàn)為浸潤性生長的軟組織腫塊，體積通常較大且極易侵犯鄰近結(jié)構(gòu)，易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。其密度和信號(hào)表現(xiàn)各異，以實(shí)性成分多見[6]，壞死常見，這與組織學(xué)上NEC伴有廣泛的出血和壞死相符[4]。病灶內(nèi)偶見鈣化，可能為局部組織營養(yǎng)不良所致[7]。強(qiáng)化程度文獻(xiàn)報(bào)道不一，但與分化程度有關(guān)且大致有以下趨勢：高分化腫瘤多為均勻強(qiáng)化，而大部分低分化腫瘤呈不均勻強(qiáng)化[8-9]。本組31例均表現(xiàn)為軟組織腫塊影，體積較大，壞死率達(dá)90.3%，以片狀壞死多見，僅2例見鈣化，增強(qiáng)后均表現(xiàn)為不均勻強(qiáng)化，周圍組織侵犯率高達(dá)100%，54.8%伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，與文獻(xiàn)相符。

圖5女，4歲，左腎NEC。a)腹部CT平掃軸面圖像示左腎巨大腫塊(箭)，邊界不清；b)增強(qiáng)掃描腫塊呈不均勻中度強(qiáng)化，其內(nèi)見片狀壞死區(qū)(箭)，周圍結(jié)構(gòu)廣泛受侵。 圖6女，54歲，右腎NEC。MRI軸面脂肪抑制T2WI示右腎混雜稍高及高信號(hào)腫塊，其內(nèi)見片狀壞死(箭)，右側(cè)腰大肌顯示不清。 圖7女，80歲，肝臟NEC。a) CT平掃示肝臟多個(gè)低密度腫塊(箭)；b) 增強(qiáng)動(dòng)脈期病灶呈不均勻中度強(qiáng)化(箭)；c)增強(qiáng)靜脈期病灶持續(xù)強(qiáng)化(箭)。

除上述共性外，不同部位的NEC影像表現(xiàn)差異較大。

縱隔NEC：好發(fā)于前縱隔，易侵犯縱隔大血管及心包等結(jié)構(gòu)[10]，常于病灶內(nèi)出現(xiàn)線樣、分隔樣強(qiáng)化或瘤內(nèi)細(xì)小血管強(qiáng)化影即“瘤內(nèi)血管穿行征”[11]，病理提示為腫瘤內(nèi)部豐富的纖維血管分隔，此征象罕見于前縱隔其他腫瘤[7]。本組14例縱隔NEC，周圍組織受侵率為100%，以心包、頭臂靜脈及上腔靜脈受累最為多見，其中12例于病灶內(nèi)見小血管穿行或線樣、分隔樣強(qiáng)化。

鼻部NEC：文獻(xiàn)顯示鼻部NEC好發(fā)于鼻腔、篩竇及上頜竇, 常伴壞死，病灶極易侵犯竇壁骨質(zhì)且膨脹性骨質(zhì)破壞吸收與浸潤性破壞并存、骨質(zhì)輪廓可見且不伴骨質(zhì)硬化是其有別于其他惡性腫瘤的特征表現(xiàn)[12,13]；本組7例鼻部NEC，病變壞死率為85.7%，以灶性及小片狀壞死多見，周圍骨質(zhì)均以膨脹性及浸潤性破壞并存且未見骨質(zhì)增生硬化，與文獻(xiàn)相符。

單純的前列腺NEC以PSA水平升高不顯著、腫塊較大伴鄰近組織受侵及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為特點(diǎn)[14]，本組2例病灶體積較大且均伴膀胱、精囊腺、直腸下段侵犯及盆腔、髂窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(圖4)，其中1例PSA 3.04 ng/mL，處于正常值范圍，另一例同時(shí)合并前列腺上皮源性惡性腫瘤，PSA 41.2 ng/mL。

既往報(bào)道的腎類癌約26%見鈣化，約75%增強(qiáng)后強(qiáng)化不明顯，動(dòng)脈造影顯示為乏血供腫瘤[15]，多早期出現(xiàn)局部侵犯和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，本組2例腎臟NEC中1例見斑片狀鈣化，增強(qiáng)后2例均呈中度強(qiáng)化，均伴不同程度的周圍結(jié)構(gòu)侵犯。

肝臟NEC：文獻(xiàn)報(bào)道的肝臟NEC多表現(xiàn)為肝內(nèi)腫塊伴囊變壞死[16]，一般無肝硬化，動(dòng)脈期實(shí)性部分呈輕中度強(qiáng)化，靜脈期持續(xù)強(qiáng)化有助于疾病的診斷[1]。本組1例肝臟NEC，無肝硬化征象，病灶內(nèi)見不規(guī)則壞死區(qū)，增強(qiáng)動(dòng)脈期實(shí)性部分呈不均勻中度強(qiáng)化，靜脈期持續(xù)強(qiáng)化，與文獻(xiàn)相符。

本組31例術(shù)前影像診斷均考慮惡性腫瘤，但未定具體病理類型，可能與筆者對(duì)本病的認(rèn)識(shí)不夠充分有關(guān)。

綜上所述，NEC可發(fā)生于全身各處，CT及MRI具有一定的特點(diǎn)：病灶表現(xiàn)為大腫塊，壞死常見，鈣化少見，極易侵犯周圍結(jié)構(gòu)。鼻腔鼻竇神經(jīng)內(nèi)分泌癌周圍骨質(zhì)膨脹性與浸潤性破壞并存且不伴骨質(zhì)硬化，縱隔NEC伴分隔樣強(qiáng)化或瘤內(nèi)血管穿行征較具特征性。CT結(jié)合MRI優(yōu)勢互補(bǔ)，能充分顯示病變的范圍，周圍侵犯程度及骨質(zhì)破壞情況，有助于NEC的診斷。