江婧婧 劉鈺 邵庭芳 王文卿 張群英

美國老年護理協(xié)會對延續(xù)性護理定義：為一系列行為活動，當患者在不同醫(yī)療場所轉(zhuǎn)移時，同一場所的不同照護水平之間變化時，確保健康照護服務(wù)具有一定協(xié)調(diào)性和延續(xù)性，比如患者的照護安排、患者的健康教育、服務(wù)主要提供者間的協(xié)調(diào)性[1]。2001以來，國內(nèi)開始施延續(xù)護理，效果并不是很滿意[2]。主要原因是延續(xù)護理人員及能力不足。我國是人口大國，人口老齡化推動了慢性病的發(fā)展。在人口老齡化加速推進的現(xiàn)況下，老年慢性病的住院治療總體效果差[3]。出院后的延續(xù)護理倘若沒有進行有效的銜接，老年人的生活質(zhì)量可能會因為疾病的原因越來越差，而老年患者延續(xù)護理的主要參與者是護士與家屬，因此，護士與家屬如何有效的配合，是延續(xù)護理的關(guān)鍵。目前，對老年?？谱o士延續(xù)護理核心能力的調(diào)查分析的文獻較少，缺少較為完善的、具體的護理質(zhì)量評價指標和評價機制，老年專科中慢性病患者較多，護士延續(xù)護理的能力在出院后的居家護理中起著關(guān)鍵作用，對老年患者的出院后生活質(zhì)量有著很大的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年1—5月，研究組從4所綜合醫(yī)院和1所老年?？漆t(yī)院選取22名專家進行調(diào)查。函授專家的選拔要求如下：（1）副高及以上職稱；（2）在老年?？谱o理工作10年以上的護士長或?qū)？谱o士；（3）了解老年?？谱o士延續(xù)護理的核心能力；（4）專家的一般資料情況。本次研究共咨詢22位專家，其中女20名，男2名。年齡35～55歲，平均（40.33±5.67）歲；專家的學歷包括博士2名，研究生20名，；職稱方面有副高以上15名，高級職稱7名；專業(yè)領(lǐng)域：護理管理8名，臨床護理14名；從事老年專科護理年限10～25年，平均（18.45±5.34）年。

1.2 研究方法

1.2.1 研究小組 研究組成員7人，副主任護師2人，主管護師3人，護師2人。通過小組討論，編制了專家咨詢調(diào)查表及一般問卷，初步形成了老年?？谱o士延續(xù)護理核心能力評價指標初稿。選擇專家進行兩輪信函，對問卷進行了整理和分析，對該指標的合理性、可行性和有效性進行了評價和糾正，并提出了建議。

1.2.2 制定問卷 通過查閱文獻，參考我國注冊護士核心能力評價指標、社區(qū)護士能力評價指標[4-5]，對國內(nèi)老年醫(yī)學科延續(xù)護理護士核心能力評價指標初稿進行了探討和分析?；诶夏昊颊哐永m(xù)護理的主要需求服務(wù)[6]，形成6項一級指標和23項二級指標：系統(tǒng)評估能力、系統(tǒng)的健康教育能力、與各?？苹ハ嗪献鞯哪芰?、識別和處理健康問題的能力、系統(tǒng)的定期隨訪能力、熟悉護理法律法規(guī)。

1.2.3 專家函詢 采用德爾菲專家函詢法，對初步建立的指標進行2輪的郵件函詢。專家函調(diào)查表由專家函、專家基本情況、表格填寫說明、問卷主題、專家對內(nèi)容的判斷依據(jù)和熟悉程度等組成。調(diào)查問卷的主體包括專家的修改意見和補充意見。根據(jù)Likert的評分法進行評分：非常重要、重要、一般、不重要和最不重要，供專家選擇[7]。指標熟悉程度：很熟悉=0.9分、熟悉=0.7分、一般熟悉=0.5分、不熟悉=0.3分、很不熟悉=0.1分。專家的指標判斷依據(jù)主要從理論分析、實踐經(jīng)驗、同行了解和專家直覺四個方面進行評分。小組成員與專家溝通后，直接發(fā)出問卷和電子郵件，為期3周，兩輪共6周。兩輪專家調(diào)查匯集在一起。根據(jù)第一輪調(diào)查結(jié)構(gòu)，經(jīng)過討論和修改，進行了第二輪調(diào)查，初步形成了老年?？谱o士延續(xù)護理核心能力評價指標。

1.3 觀察指標

1.3.1 專家的積極性 通過問卷的回收率及回收質(zhì)量評價

1.3.2 專家的權(quán)威性 由權(quán)威系數(shù)（Cr）判斷，Cr是專家判斷系數(shù)（Ca）和熟悉程度（Cs）的算數(shù)平均值。Cr≥0.70說明權(quán)威性高，可接受。

1.3.3 專家的協(xié)調(diào)系數(shù) 用變異系數(shù)和協(xié)調(diào)系數(shù)（Kendall's W）表示。

1.3.4 條目篩選標準 滿足重要性賦值得分≥3.50[8]，刪除不符合指標。

1.4 統(tǒng)計學方法

統(tǒng)計數(shù)據(jù)采集、整理和輸入，錄入Excel后兩人核對，用SPSS 23.0進行統(tǒng)計分析。計量資料采用（s）表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗，采用（%）表示，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。專家意見的權(quán)威度用權(quán)威系數(shù)表示；專家意見的協(xié)調(diào)度用變異系數(shù)和協(xié)調(diào)系數(shù)表示。

2 結(jié)果

2.1 專家積極性

第一輪專家郵件調(diào)查共發(fā)放22份問卷，有效回收問卷20份，有效回收率90.9%。第二輪回收有效問卷22份，回收率100%。共得到10位專家提出的11項修改建議和意見，說明專家對問卷調(diào)查的積極性高。

2.2 專家權(quán)威性

兩輪的專家咨詢中，專家的Ca=0.85，Cs=0.87，Cr=0.86（Cr＞0.70）。

2.3 專家意見的協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)和協(xié)調(diào)系數(shù)（Kendall's W）表示

協(xié)調(diào)系數(shù)一般在0.5范圍內(nèi)波動。專家的協(xié)調(diào)系數(shù)可用變異系數(shù)來表示,變異系數(shù)越低,說明專家的協(xié)調(diào)程度越高。 第1輪、第2輪專家協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.412、0.464。

2.4 專家函詢結(jié)果

根據(jù)專家意見，4名專家對第一輪問卷進行了修訂，并提出了5點建議。根據(jù)小組討論和修訂，刪除一級指標“熟悉護理法律法規(guī)”及所屬二級指標3項；將二級指標“與醫(yī)生、藥劑師、康復(fù)師、營養(yǎng)師、患者及家庭主要照顧者共同合作根據(jù)病情制定居家護理計劃”改為“與醫(yī)療專業(yè)人員、患者及家庭主要照顧者及患者共同合作根據(jù)病情制定居家護理計劃”；將二級指標“跌倒風險評估”“壓瘡風險評估”合并成一條“跌倒及壓瘡風險評估”；將二級指標“充分利用資源開展老年人健康知識講座”改為“定期開展老年人健康知識講座”；增加二級指標“營養(yǎng)篩查”。6名專家對第二輪問卷提出修改意見，增加3項二級指標“與跨科室同事積極配合，互相交流，共同進步”；“建立老年人慢性病并發(fā)癥的預(yù)處理措施”；“利用網(wǎng)絡(luò)信息平臺進行隨訪的能力”；將二級指標“與家庭主要照顧者保持密切聯(lián)系”改為“與家庭主要照顧者保持密切聯(lián)系，動態(tài)了解患者的基本情況，按需調(diào)整護理計劃”；將二級指標“根據(jù)評估制定個性化的出院計劃”改為“根據(jù)評估制定個性化的出院計劃及家庭護理計劃”；將一級指標“出院前評估能力”改為“系統(tǒng)評估能力”。最終的評價指標包括：5個一級指標和20個二級指標。專家咨詢最終結(jié)果，見表1～2。

3 討論

3.1 本研究指標體系的可靠性

本研究兩輪咨詢分別有效回收20份和22份，有效回收率分別為90.9%和100%。10位專家對指標提出改進的意見和建議，表明專家高度重視和支持這項研究工作，積極性很高。另外，研究結(jié)果顯示，兩輪專家的權(quán)威系數(shù)均為0.86，大于0.70，說明本研究22位專家的權(quán)威評價程度較高，其結(jié)果可信。Delphi法中專家的選擇是咨詢成敗的關(guān)鍵，一般來說，指標的評估的精度與咨詢專家人數(shù)正相關(guān)關(guān)系，但是當函詢?nèi)藬?shù)接近15人時，隨著人數(shù)的增加，對提高咨詢結(jié)果的精度影響關(guān)系不大[9]。本研究選取了省內(nèi)四所三級醫(yī)院的22位專家，臨床老年學家具有豐富的護理管理經(jīng)驗、臨床護理經(jīng)驗、較高的文化水平和專業(yè)技術(shù)職稱，保證了咨詢結(jié)果的權(quán)威性和指標體系建設(shè)的合理性。經(jīng)過兩輪專家咨詢后，變異系數(shù)＜0.25，說明專家對指標的意見基本一致。

表1 一級指標重要性賦值和變異系數(shù)

表2 二級指標重要性賦值和變異系數(shù)

3.2 構(gòu)建老年科延續(xù)護理護士核心能力評價指標的意義

隨著人口老齡化的加劇，為了提高老年人的健康生活水平，降低老年患者的返院率及較少住院花費，逐步滿足老年人多樣化、多層次的長期護理服務(wù)需求，促進老年護理服務(wù)質(zhì)量的不斷提高，延續(xù)護理已經(jīng)成為護理發(fā)展的一種必然模式。因此，必須加強老年護理服務(wù)隊伍的建設(shè)，開展老年延續(xù)護理人員的培訓(xùn)，不斷提高服務(wù)能力。我國社區(qū)服務(wù)的發(fā)展緩慢，醫(yī)療資源和技術(shù)理論短缺，跟不上社會發(fā)展的對護理需求的腳步[10]。因此，充分發(fā)揮老年護理人才的優(yōu)勢，為出院老年患者提供形式多樣的延續(xù)性護理服務(wù)，將護理服務(wù)延伸至社區(qū)、家庭，逐步完善服務(wù)內(nèi)容和方式，保障老年護理服務(wù)的連續(xù)性；與基層醫(yī)療機構(gòu)和老年護理服務(wù)機構(gòu)等建立合作聯(lián)系，完善雙向轉(zhuǎn)診機制，建立預(yù)約就診、緊急救治的“綠色通道”，提高醫(yī)療效率，滿足群眾健康需求。延續(xù)護理的目的是為了幫助患者及家屬提高自我護理的能力，實現(xiàn)出院后護理的無縫連接，使患者更好地回歸家庭與社會[11]。因此，老年患者延續(xù)護理的需要變得尤為迫切，隨著護理服務(wù)的延伸和發(fā)展，對延續(xù)護理人員的服務(wù)水平、業(yè)務(wù)能力也提出了更高的要求。醫(yī)院的護理管理者也認識到護理人員延續(xù)護理的核心能力的重要性，積極開展各種培訓(xùn)模式，但尚未形成統(tǒng)一的評價指標體系[12-13]。

綜上所述，本研究構(gòu)建的老年?？谱o士延續(xù)護理核心能力評價指標對護理人員的培養(yǎng)、任用和考核具有一定的意義，并作為有效的參考依據(jù)。