益莉娜,鄒 玨,肖 峰,楊葉琳,陸志成,顏紅柱

1.上海中醫(yī)藥大學附屬第七人民醫(yī)院病理科,上海 200137 2.上海中醫(yī)藥大學附屬第七人民醫(yī)院檢驗科,上海 200137

黏液乳頭型室管膜瘤(myxopapillary ependymoma, MPE)是一種幾乎只發(fā)生在圓錐、馬尾和終絲的膠質(zhì)瘤,約占室管膜瘤的9%～13%,組織學分級相當于世界衛(wèi)生組織(WHO)分級Ⅰ級,好發(fā)于年輕人,平均年齡36歲,男性和女性比例為2∶1[1]。MPE還可見于其他少見部位,如頸-胸脊髓段、顱內(nèi)的第四腦室、側(cè)腦室或腦實質(zhì);硬膜外的MPE主要見于骶尾骨之上的皮下組織,骶骨本身原發(fā)或伴骶骨廣泛溶骨性破壞的MPE則更為少見[2-3]?，F(xiàn)報道1例伴骶骨廣泛破壞的黏液乳頭型室管膜瘤,以提高對本病的認識。

1 材料與方法

1.1 臨床和影像學資料

患者,女性,73歲,腰骶部疼痛不適1個月,1月前不慎摔傷腰骶部并扭傷右足,在家休養(yǎng),疼痛不能緩解,在當?shù)蒯t(yī)院拍片檢查發(fā)現(xiàn)骶骨占位性病變,為求進一步治療來上海中醫(yī)藥大學附屬第七人民醫(yī)院就診。骶尾椎MRI平掃+增強示腰骶椎生理曲度尚可,序列可,諸椎體緣骨質(zhì)增生。骶2-3椎體見溶骨性骨質(zhì)破壞,其內(nèi)見軟組織腫塊形成,大小約5.6 cm×5 cm, T1WI呈低信號,T2WI呈高信號為主,信號欠均勻,增強掃描呈明顯不均強化,部分病灶突入椎管,同水平硬膜囊受壓,相應椎管繼發(fā)性狹窄,脊髓圓錐及馬尾神經(jīng)未見明顯異常(圖1～3)。

1.2 方法

標本經(jīng)4%中性甲醛固定,常規(guī)石蠟包埋,切片,HE染色,光鏡觀察。所用抗體GFAP、Ki67、CEA、EMA、S100、CgA、Vimentin、CKpan等均購自福州邁新生物技術(shù)開發(fā)有限公司,所做標記均用PBS緩沖液代替一抗做空白對照。

2 結(jié)果

2.1 巨檢

骶骨組織12 cm×10 cm×3 cm切面見一灰白、灰紅色腫物。腫物大小5 cm×5 cm×4.5 cm,分葉狀,有光澤,質(zhì)軟,與周圍組織界限不清(圖4)。

2.2 組織學特征

腫瘤細胞呈立方和長梭形,放射狀排列在血管間質(zhì)軸心周圍,形成乳頭狀結(jié)構(gòu),而在乳頭缺乏的區(qū)域,常見阿辛藍染色陽性的黏液形成微囊,并將腫瘤細胞和玻璃樣變的血管軸心隔開,間質(zhì)纖維組織增生并形成纖維性間隔(圖5、6)。腫瘤細胞無多形性,MIB-1增殖指數(shù)低,常<1%,核分裂像少見。

圖1 骶2-3椎體溶骨性破壞,軟組織腫塊形成,T1WI呈低信號(箭頭)
Fig.1 Osteolytic destruction of S2-S3, soft tissue mass formation, and low signal on T1WI (arrow)

圖2 T1WI增強掃描呈明顯不均勻強化(箭頭)

Fig.2 T1WI contrast-enhanced images showed obvious uneven enhancement (arrow)

圖3 T2WI呈以高信號為主的混雜信號,同水平硬膜囊受壓(箭頭)
Fig.3 T2WI showed mixed signals with high signals, with the same level of dural sac compression (arrow)

圖4 大體巨檢,骶骨切面見一灰白灰腫物,略呈分葉狀,與周圍正常組織界限不清(箭頭)
Fig.4 Macroscopy, greyish appearance, slightly lobulated, with ill defined outlines mass on the section of the sacrum (arrow)

圖5 腫瘤組織呈乳頭狀和微囊性生長,間質(zhì)纖維組織增生并形成纖維性間隔(HE×40)
Fig.5 Papillary and microcystic growth of tumor tissue, fibrous tissue hyperplasia, and fibrous septum formation (HE×40)

圖6 腫瘤細胞呈立方形到長梭形,圍繞在血管間質(zhì)周圍,呈放射乳頭狀排列(HE×100)
Fig.6 Cuboidal to elongated tumour cells radially arranged in a papillary manner around vascularized stromal cores (HE×100)

2.3 免疫組織化學

腫瘤細胞共同表達膠質(zhì)纖維酸性蛋白(GFAP)(圖7),波形蛋白(Vimentin)和S-100蛋白陽性;上皮膜抗原(EMA)(圖8),廣譜細胞角蛋白(CKpan),嗜鉻素(CgA)和癌胚抗原(CEA)均陰性。

圖7 腫瘤細胞呈GFAP強陽性表達(MaxVision×200)Fig.7 Tumour cells GFAP strongly positive (MaxVision×200)

圖8 腫瘤細胞EMA陰性(MaxVision×100)Fig.8 Tumour cells EMA negative (MaxVision×100)

2.4 病理診斷

診斷為“骶骨”黏液乳頭型室管膜瘤,WHO分級Ⅰ級。

3 討論

黏液乳頭型室管膜瘤(MPE)作為室管膜瘤的一個亞型由Kernohan于1932年首次描述,幾乎只發(fā)生在圓錐-馬尾-終絲,硬膜外MPE少見,報道的病例多位于骶尾骨之上的皮下組織,而發(fā)生在骶骨更為少見。這些部位的MPE起源有爭議,可能與異位室管膜殘余或硬膜外的終絲殘余和尾髓遺跡有關[4-6]。遺傳學上MPE還沒有進行系統(tǒng)的分子研究,一項對起源于不同部位45例室管膜瘤的基因芯片分析發(fā)現(xiàn),在成人MPE中有3/5的病例同時發(fā)生染色體5、7、9、16和18共獲得,這與其他類型的室管膜瘤明顯不同[7]。

臨床上主要表現(xiàn)為腰背部疼痛,骶骨的MPE在影像學上與發(fā)生該處的常見腫瘤脊索瘤有極其相似的表現(xiàn),MRI顯示 T1WI呈低信號,T2WI呈高信號,而發(fā)生在硬膜內(nèi)的MPE表現(xiàn)為T1WI等信號混雜有高信號[8]。

大體上,骶骨剖面見巨大腫塊,骨質(zhì)破壞明顯,巨大腫塊的形成可能與腫瘤的生長緩慢和局部臨床癥狀出現(xiàn)較晚有關。組織學形態(tài)與經(jīng)典部位的黏液乳頭型室管膜瘤相似,立方到長梭形腫瘤細胞放射狀排列在血管間質(zhì)軸心周圍,形成乳頭狀結(jié)構(gòu),而在乳頭狀結(jié)構(gòu)缺如的區(qū)域以成束梭形細胞為主,常見黏液形成微囊,將腫瘤細胞和玻璃樣變的血管軸心隔開,間質(zhì)有時會出現(xiàn)大量纖維組織增生并形成纖維性間隔,這一特點與發(fā)生于硬膜內(nèi)的MPE不同,原因可能跟臨床癥狀出現(xiàn)較晚,病程長,腫瘤體積大有關[9]。免疫組織化學染色GFAP、S-100和Vimentin陽性,EMA和廣譜細胞角蛋白陰性。雖然EMA的點狀和環(huán)狀胞質(zhì)內(nèi)表達的方式在經(jīng)典的室管膜瘤中常見,但黏液乳頭狀室管膜瘤中很少見到。 電鏡下觀察,具有獨特的超微結(jié)構(gòu),在粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中出現(xiàn)微管聚集。

伴發(fā)骶骨廣泛性破壞的黏液乳頭型室管膜瘤應與下列腫瘤相鑒別。(1)脊索瘤,為低到中度惡性腫瘤,因與MPE手術(shù)方式不同,術(shù)前需穿刺活檢或術(shù)中冰凍進行兩者鑒別。脊索瘤中老年好發(fā)(50～60歲),多見于脊柱兩端,骶骨是其好發(fā)部位,鏡下典型分葉狀結(jié)構(gòu),有纖維條帶分隔,瘤細胞有兩種形態(tài),一種呈立方形,胞質(zhì)嗜酸性,另一種呈多邊形,胞質(zhì)內(nèi)含有多量空泡,類似脂母細胞,條索狀、片狀或散在分布于豐富的黏液性間質(zhì)中,免疫組化表達S-100蛋白、CKpan、EMA和低分子量角蛋白。骶骨是該腫瘤好發(fā)部位,而其影像學表現(xiàn)和MPE又極具相似性 ,因此組織病理學和免疫組化標記在鑒別診斷上尤為重要,兩者都具有黏液樣背景,病程較長的MPE亦會出現(xiàn)纖維間隔,但脊索瘤缺乏乳頭狀結(jié)構(gòu),免疫組化CKpan(+)、EMA(膜+)及低分子量角蛋白(+)可以將其與MPE鑒別開來。(2)需要排除脊髓圓錐-馬尾-終絲的MPE骶尾椎累犯:原發(fā)于硬膜外的MPE罕見,大的骨質(zhì)破壞可能來自MPE復發(fā)和轉(zhuǎn)移[4]。本例患者骶骨廣泛溶骨性破壞,MRI顯示腫瘤體積大,部分腫瘤病灶突入椎管,同水平硬膜囊受壓,要考慮到髓內(nèi)腫瘤累犯骶骨的可能性,但該患者既往無MPE腫瘤史,可排除復發(fā)的可能性,同時大體巨檢腫瘤主體在骶尾椎,特別是手術(shù)中沒有發(fā)現(xiàn)硬膜內(nèi)累犯,這些均提示腫瘤原發(fā)于骶骨的可能。(3)黏液腺癌和乳頭狀腺癌轉(zhuǎn)移:消化道的黏液腺癌,肺腺癌、乳腺癌及卵巢漿液性腺癌均可轉(zhuǎn)移至骶骨需與MPE相鑒別,有原發(fā)病灶及免疫組化標記角蛋白陽性可幫助其鑒別。

骶骨MPE是一種生長緩慢的惰性腫瘤,一般預后較好,已有相關文獻報道兒童發(fā)生的MPE較成人MPE具有更強的侵襲性,有更高的脊髓和顱骨播散率[10]。在治療上,手術(shù)完整切除腫瘤是首選,高復發(fā)風險可能與腫瘤未能完全切除有關。術(shù)后輔助治療(如放療)能否降低復發(fā)風險,仍有爭議。Cihangiroglu等[11]報道的病例,行部分骶椎和腫瘤切除術(shù),術(shù)后放療,隨訪6個月后復發(fā);Ruchika等[12]報道的病例,行完整腫瘤切除,術(shù)后放療,隨訪8個月后復發(fā)。本病例經(jīng)骶骨腫瘤切除重建內(nèi)固定術(shù),完整切除腫瘤,術(shù)后8個月隨訪未見復發(fā)。文獻報道位于骶尾部皮下MPE易轉(zhuǎn)移,有超過20%的皮下骶尾部室管膜瘤可轉(zhuǎn)移到肺、胸膜、骨、腹股溝淋巴結(jié)和皮下組織,原因可能與這個部位的腫瘤更易侵及周圍的血管和淋巴管有關。骶骨MPE是否也會出現(xiàn)這種轉(zhuǎn)移,因報道的病例少,情況還有待進一步觀察。