劉 菲,劉福祥,趙玉玲

海軍青島特勤療養(yǎng)中心眼科, 青島 266071

閉角型青光眼是一種眼科常見(jiàn)疾病,其主要病因?yàn)榫铙w膨脹增厚導(dǎo)致瞳孔阻滯,導(dǎo)致眼壓升高并伴有惡心嘔吐、眼球脹痛、視力下降等癥狀,進(jìn)而發(fā)展為閉角型青光眼。該病可導(dǎo)致進(jìn)行性視功能損傷,其致盲率較高,好發(fā)于50歲以上人群。而隨著年齡增長(zhǎng),白內(nèi)障發(fā)病率增加。因此,在高齡人群中,閉角型青光眼合并白內(nèi)障的患者人群日益增加。選擇合適術(shù)式對(duì)患者預(yù)后影響較大。本研究將超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)應(yīng)用于2017年1月—2018年10月收治的急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者中,效果顯著,現(xiàn)進(jìn)行總結(jié)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取海軍青島特勤療養(yǎng)中心2017年1月—2018年10月收治的60例(60眼)急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):確診為急性原發(fā)性閉角型青光眼合并白內(nèi)障;單眼,首次發(fā)病;有手術(shù)指征,晶狀體核硬度分級(jí)(Emery)在Ⅱ～Ⅳ級(jí),術(shù)前視力<0.3,超聲生物顯微鏡(UBM)檢查房角關(guān)閉,房角有粘連者;青光眼急性發(fā)作次數(shù)≤3次,術(shù)前經(jīng)藥物治療眼壓>21 mmHg(1 mmHg=0.133kPa);患者知情同意并自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn):慢性及繼發(fā)性閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者;既往有眼部手術(shù)史者;合并手術(shù)禁忌證者;合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病患者;手術(shù)不耐受者;精神疾病患者;不能配合完成研究者。其中男35例,女25例;年齡58～68歲,平均(65.3±2.9)歲;Emery分級(jí)Ⅱ級(jí)26例,Ⅲ級(jí)24例,Ⅳ級(jí)10例;術(shù)前眼壓28～45 mmHg,平均(35.1±4.6) mmHg。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

入院后進(jìn)行常規(guī)的全身檢查,排除手術(shù)禁忌證。同時(shí)配合眼部檢查(視力、眼壓、眼底等),依據(jù)患者眼部不同情況采取不同的降眼壓措施,主要有β受體阻滯劑(鹽酸卡替洛爾滴眼液)、縮瞳劑(1%毛果蕓香堿滴眼液)、醋甲唑胺及氯化鉀口服液。如眼壓控制不理想可采用20%甘露醇液靜脈滴注降眼壓,對(duì)于眼壓過(guò)高(50 mmHg)且藥物治療無(wú)效的患者可采用聯(lián)合前房穿刺放液協(xié)助降低眼壓。如患者出現(xiàn)角膜水腫混濁,加用5%氯化鈉滴眼液和 5% 氯化鈉眼膏以減輕角膜水腫。如患者眼部充血明顯,采用妥布霉素地塞米松眼液治療。當(dāng)眼壓眼壓控制在25 mmHg以下且眼部充血緩解后擇期進(jìn)行手術(shù)。術(shù)前3 d停用縮瞳藥物。

1.2.2 手術(shù)方法

所有患者均接受超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù),手術(shù)由同一醫(yī)師完成,術(shù)前30 min采用復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳3 次,鹽酸奧布卡因眼液對(duì)術(shù)眼進(jìn)行表面麻醉,麻醉充分后做透明角膜緣切口和側(cè)切口,黏彈劑自側(cè)切口注入前房,分離粘連房角,連續(xù)環(huán)形撕囊,水分離,囊袋內(nèi)或虹膜平面超聲乳化,吸除晶狀體皮質(zhì),前方內(nèi)再次注入黏彈劑,囊袋內(nèi)植入折疊式人工晶狀體,卡米可林縮瞳,用黏彈劑注射于虹膜根部進(jìn)行360°的鈍性分離,將黏彈劑及分離后有機(jī)物、色素等物質(zhì)吸除干凈,恢復(fù)前房,水化密閉切口,指測(cè)眼壓正常范圍。結(jié)膜囊涂復(fù)方妥布霉素地塞米松眼膏,紗布及眼罩包眼,術(shù)畢。術(shù)后 1 d 開(kāi)放術(shù)眼,采用妥布霉素地塞米松滴眼液及復(fù)方托吡卡胺滴眼液滴眼。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者隨訪半年,對(duì)治療前后矯正視力、眼壓、中央前房深度、前房角寬度分級(jí)及并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn);P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后矯正視力、眼壓、中央前房深度比較結(jié)果

治療后患者矯正視力、眼壓及中央前房深度均顯著優(yōu)于治療前(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 治療前后矯正視力、眼壓、中央前房深度比較結(jié)果Tab.1 Comparison of corrected visual acuity, intraocular pressure, and central anterior chamber depth before and after treatment n=60)

注:1 mmHg=0.133kPa。

2.2 治療前后前房角寬度分級(jí)比較結(jié)果

治療后患者前房角均較術(shù)前顯著變寬(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 治療前后前房角寬度分級(jí)比較結(jié)果Tab.2 Comparison of anterior chamber angle before and after treatment

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況

術(shù)中房角分離時(shí)有1例患者出現(xiàn)少量前房出血,術(shù)后經(jīng)熱敷處理,1 d內(nèi)出血吸收,未影響患者預(yù)后。2例出現(xiàn)低眼壓與淺前房,經(jīng)濾口加壓包扎與散瞳處理后恢復(fù)。2例出現(xiàn)術(shù)后高眼壓,經(jīng)降眼壓治療后恢復(fù)正常。9例出現(xiàn)角膜水腫,未經(jīng)特殊處理且均在1周內(nèi)恢復(fù),未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

急性閉角型青光眼的發(fā)生與眼前部解剖結(jié)構(gòu)異常密切相關(guān),其中晶狀體因素在疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中發(fā)揮重要作用。隨著我國(guó)人口老齡化的深入,閉角型青光眼合并白內(nèi)障的發(fā)病率也逐年增加。當(dāng)急性閉角型青光眼患者合并白內(nèi)障時(shí),白內(nèi)障所導(dǎo)致的晶狀體體積增大變厚,位置靠前,使得本就狹小的眼前段變得越發(fā)擁擠,進(jìn)而瞳孔阻滯加重,虹膜膨隆,房角變窄、關(guān)閉,繼而導(dǎo)致眼壓持續(xù)升高并急性發(fā)作[1-2]。

對(duì)于急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者,如單純進(jìn)行抗青光眼手術(shù)雖可短期內(nèi)降低眼壓,但對(duì)視力改善不容樂(lè)觀,且白內(nèi)障病癥依然存在,仍會(huì)進(jìn)一步影響視力,且還可能導(dǎo)致術(shù)后高眼壓、淺前房等情況發(fā)生,影響手術(shù)效果及患者生活質(zhì)量。如短期內(nèi)再進(jìn)行二次白內(nèi)障手術(shù)不僅手術(shù)難度大,也給患者帶來(lái)二次痛苦。超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)可通過(guò)人工晶體植入改善前房結(jié)構(gòu)及其關(guān)系,減少惡性青光眼的發(fā)生;增加前房深度,分離前房角粘連,解除房水外流的阻滯;降低眼壓;提高視力[3-4]。

筆者在臨床中術(shù)前采用藥物降眼壓為主,藥物治療無(wú)效時(shí)再采用其他有創(chuàng)輔助手段,從而降低對(duì)患者的創(chuàng)傷;其次,術(shù)前對(duì)合并角膜水腫的患者進(jìn)行處理,增加患者舒適度,為手術(shù)提供方便;加之術(shù)前已經(jīng)對(duì)高眼壓進(jìn)行處理,更加保障了手術(shù)的成功。此外,術(shù)中應(yīng)注意:術(shù)前30 min進(jìn)行甘露醇靜脈滴注,以幫助降低眼壓和后房壓力,提高手術(shù)安全性。采用房角分離術(shù)再摘除晶狀體,解除了晶狀體的因素下,可以使暫時(shí)性或粘連不牢固的房角重新開(kāi)放,松解了周邊虹膜前粘連,重新開(kāi)放小梁網(wǎng)[5-7]。

本研究結(jié)果顯示:治療后患者矯正視力、眼壓及中央前房深度均顯著優(yōu)于治療前(P<0.05),治療后患者房角均較術(shù)前顯著變寬(P<0.05)。隨訪中未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

綜上所述,超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)用于治療急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障安全有效,臨床可借鑒推廣。