賈 農(nóng) 羅 薇

按疾病診斷相關(guān)分組(diagnosis related groups,DRGs)是一個(gè)把患者病情和醫(yī)療資源消耗相統(tǒng)一的病例分類系統(tǒng),是根據(jù)疾病診斷、治療方式、年齡、合并癥、并發(fā)癥、病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸等因素，將患者分入若干診斷組進(jìn)行管理的體系。DRGs被廣泛地認(rèn)為是一種直接、合理、有效的醫(yī)療產(chǎn)出測(cè)量單位，利用DRGs可以進(jìn)行不同服務(wù)提供者之間同質(zhì)病例服務(wù)績(jī)效的比較，大大提高了評(píng)估結(jié)果的可靠性[1]。多年來(lái)，由于缺乏對(duì)臨床能力評(píng)價(jià)的科學(xué)方法與客觀指標(biāo)，評(píng)價(jià)醫(yī)院、臨床科室、醫(yī)務(wù)工作者水平高低基本以論文、SCI收錄指數(shù)、科研項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)、成果以及學(xué)歷、學(xué)位來(lái)評(píng)定，忽略了臨床實(shí)踐與操作技能的重要性。DRGs恰恰給我們提供了這樣一個(gè)科學(xué)方法與客觀指標(biāo)，是評(píng)價(jià)臨床能力極好的工具[2]。DRGs指標(biāo)體系將抽象的管理指標(biāo)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)量化，可以方便地用于醫(yī)院間各科室及科室內(nèi)部的比較和管理，作為基層醫(yī)院該如何有效實(shí)施呢？本文從構(gòu)建管理運(yùn)行模式的角度，闡述某醫(yī)院是如何具體實(shí)施DRGs指標(biāo)體系的。

1 方法

1.1 DRGs評(píng)價(jià)體系

DRGs評(píng)價(jià)體系分為3個(gè)維度、6項(xiàng)指標(biāo)，綜合體現(xiàn)醫(yī)院的服務(wù)能力、服務(wù)效率、服務(wù)質(zhì)量[1]。見表1。

1.2 高質(zhì)量的病案首頁(yè)與編碼數(shù)據(jù)是進(jìn)行指標(biāo)評(píng)價(jià)的基石

DRGs評(píng)價(jià)指標(biāo)數(shù)據(jù)全部來(lái)源于病案首頁(yè)，病案首頁(yè)涵蓋4個(gè)部分的內(nèi)容，分別是患者信息、診治信息、住院信息、費(fèi)用信息，共計(jì)117個(gè)項(xiàng)目。既往在病案首頁(yè)的填寫過(guò)程中，大多是臨床科室、醫(yī)技科室、財(cái)務(wù)科、統(tǒng)計(jì)科、信息科各自為陣，鮮有溝通。疾病診斷編碼是否反映臨床實(shí)際，醫(yī)生不關(guān)注；手術(shù)操作編碼是否完整、正確，醫(yī)生不關(guān)心、編碼人員不知曉。這種碎片式工作模式阻礙了團(tuán)隊(duì)協(xié)作，嚴(yán)重影響首頁(yè)質(zhì)量?，F(xiàn)在，在信息系統(tǒng)的支持下，臨床科室、病案科、財(cái)務(wù)科、統(tǒng)計(jì)科、信息科各部門人員突破信息孤島的限制，緊密協(xié)作，各司其職，各盡其責(zé)，建設(shè)醫(yī)院信息高速公路，從源頭上實(shí)施有效管理，提高病案首頁(yè)信息填寫的完整、準(zhǔn)確性[3]。

表1 DRGS評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

首先，臨床醫(yī)生是實(shí)施醫(yī)療行為的主體，由臨床醫(yī)師按照規(guī)范全面準(zhǔn)確地填寫病人首頁(yè)的全部項(xiàng)目，要求是“填得全、寫得準(zhǔn)”。如，患者信息無(wú)缺漏項(xiàng)；診治信息中主要診斷選對(duì)，并發(fā)癥、合并癥填全，手術(shù)操作正確完整。

其次，病案人員要正確理解首頁(yè)上的診療信息，對(duì)疾病和手術(shù)操作根據(jù)ICD-10及 ICD-9-CM-3的規(guī)則進(jìn)行編碼，做好臨床醫(yī)生的翻譯，要求“編得對(duì)”。統(tǒng)計(jì)人員認(rèn)真審核病歷首頁(yè)數(shù)據(jù)，可以根據(jù)“衛(wèi)健統(tǒng)4表”整理事前控制的項(xiàng)目，從患者信息、診治信息、住院信息、費(fèi)用信息4個(gè)方面對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)的邏輯性、非空性把關(guān)，并提交信息部門進(jìn)行事前控制，要求“控得好”，見表2。

再次，財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)要根據(jù)病案首頁(yè)收費(fèi)分類數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行歸集[4]，要求“費(fèi)用準(zhǔn)”。

最后，信息系統(tǒng)保證數(shù)據(jù)傳送無(wú)誤，防止數(shù)據(jù)丟失、上傳錯(cuò)誤，保證數(shù)據(jù)上傳的質(zhì)量，要求“傳的全”[5]。

表2 首頁(yè)數(shù)據(jù)邏輯審核控制表(基本信息、住院信息、費(fèi)用信息、診療信息)

表2(續(xù))

1.3 構(gòu)建合理、有效的管理模式是推進(jìn)DRGs指標(biāo)體系的組織保證

醫(yī)院層面設(shè)立相適應(yīng)的管理組織，領(lǐng)導(dǎo)重視，多部門配合，擬定工作職責(zé)，加強(qiáng)協(xié)同合作。各管理部門如醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、醫(yī)?？?、設(shè)備科、藥事科、財(cái)務(wù)科等加強(qiáng)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)質(zhì)控管理，理順醫(yī)院流程；信息部門，加強(qiáng)HIS系統(tǒng)整合與提升，實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化的數(shù)據(jù)信息管理；病案統(tǒng)計(jì)部門，學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)編碼，提高編碼技術(shù)。DRGs數(shù)據(jù)挖掘分析，為醫(yī)療管理決策提供數(shù)據(jù)支持；各臨床科室設(shè)立DRGs專管員，應(yīng)用DRGs指標(biāo)體系改進(jìn)工作。

1.4 多層面培訓(xùn)和建設(shè)高素質(zhì)的編碼人員隊(duì)伍

培訓(xùn)模式采用“請(qǐng)進(jìn)來(lái)，走出去”，邀請(qǐng)?jiān)和庑袠I(yè)內(nèi)專家講授行業(yè)的方向，交流積累的經(jīng)驗(yàn)，編碼人員要了解行業(yè)動(dòng)態(tài)，才能與時(shí)俱進(jìn)；邀請(qǐng)?jiān)簝?nèi)臨床醫(yī)技專業(yè)人員講述臨床過(guò)程，編碼人員熟悉臨床過(guò)程，有助于建立完整的編碼思維，不漏填，不錯(cuò)填，做好臨床醫(yī)生的翻譯。如：根據(jù)心臟移植的臨床過(guò)程，不能只編一個(gè)心臟移植的碼，要把關(guān)鍵的臨床過(guò)程描述清楚才完整，分別是心臟移植，低溫循環(huán)，器官來(lái)源[6]。

培訓(xùn)內(nèi)容注意“點(diǎn)面結(jié)合，主題明確”，培訓(xùn)要有重點(diǎn)，有廣度，國(guó)際疾病分類ICD-10，手術(shù)與操作ICD-9-CM-3及診斷填寫原則的學(xué)習(xí)方面是重點(diǎn)，對(duì)疾病的臨床過(guò)程，醫(yī)技指標(biāo)要熟悉，這是廣度。培訓(xùn)形式多樣化，“充分討論，互幫互學(xué)”，建立病案討論制度。

1.5 建立臨床科室DRGs專管員制度

在每個(gè)臨床科室設(shè)立DRGs專管員，圍繞職責(zé)、權(quán)益、任務(wù)，制定行之有效的臨床DRGs專管員管理辦法，對(duì)專管員實(shí)施重點(diǎn)培訓(xùn)，以點(diǎn)帶面，落實(shí)科室DRGs的工作。為保證培訓(xùn)效果，DRGs工作組跟進(jìn)，實(shí)施實(shí)時(shí)督查，對(duì)專管員培訓(xùn)效果實(shí)行評(píng)分制(見表3)，獎(jiǎng)勵(lì)先進(jìn)者，促進(jìn)落后者。形成醫(yī)院主導(dǎo)、科室醫(yī)生主動(dòng)參與、持續(xù)改進(jìn)首頁(yè)質(zhì)量的良好局面。

表3 DRGs專管員科內(nèi)培訓(xùn)評(píng)分表

科室_________ 培訓(xùn)題目_______________________________科室主任/副主任是否到場(chǎng) 是□ 否□ 總分________評(píng) 價(jià) 指 標(biāo)分值得分1.培訓(xùn)目標(biāo)是否明確102.DRGs專管員培訓(xùn)課件準(zhǔn)備是否充分103.培訓(xùn)重難點(diǎn)是否鮮明,內(nèi)容是否切題154.培訓(xùn)內(nèi)容是否緊密結(jié)合實(shí)際,針對(duì)現(xiàn)有問(wèn)題進(jìn)行講解155.培訓(xùn)課程組織安排如何(快慢,各版塊分配時(shí)間等)106.DRGs專管員的溝通水平如何(互動(dòng),回答提問(wèn)等)107.DRGs專管員授課技巧(精神面貌,語(yǔ)言表達(dá),課堂氣氛等)108.DRGs專管員授課專業(yè)程度(內(nèi)容理解透徹、深入淺出、簡(jiǎn)練通俗、邏輯嚴(yán)謹(jǐn))20合計(jì)100備注:評(píng)估人:評(píng)估日期:

1.6 交流

針對(duì)臨床醫(yī)生不熟悉編碼，而編碼人員不熟悉臨床過(guò)程的問(wèn)題，搭建微信平臺(tái)，在臨床醫(yī)務(wù)人員與病案編碼人員之間建立良好的溝通。

針對(duì)不同科室的問(wèn)題，由管理部門主持開展各層面的DRGs專管員促進(jìn)會(huì)，以強(qiáng)帶弱。

1.7 層層推進(jìn)，將DRGs指標(biāo)引入科室績(jī)效考核體系，用于科室日常管理

圍繞DRGs指標(biāo)體系3個(gè)維度(產(chǎn)能、效率、安全)，6項(xiàng)指標(biāo)(DRGs組數(shù)、CMI、總權(quán)重、時(shí)間效率指數(shù)、費(fèi)用效率指數(shù)、低風(fēng)險(xiǎn)死亡率)，制定各科室定額指標(biāo)，來(lái)綜合反映科室的服務(wù)能力、服務(wù)效率、服務(wù)質(zhì)量，以此實(shí)施績(jī)效考評(píng)[7-9]。

1.8 PDCA循環(huán)

以問(wèn)題為導(dǎo)向，應(yīng)用PDCA思維，持續(xù)改進(jìn)，最終形成一整套科學(xué)高效、規(guī)范有序的運(yùn)作模式。

2 結(jié)果

2.1 構(gòu)建醫(yī)院管理運(yùn)行模式，DRGs效果明顯提升

DRG總量、CMI、DRG組數(shù)均有提升；時(shí)間消耗指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)在逐年降低。低風(fēng)險(xiǎn)死亡率為零。醫(yī)院內(nèi)涵管理有了成效。在全省同級(jí)醫(yī)院綜合排名從2015年第12位提升到了2017年的第6位，上升了6位。見表4。

表4 某院2015—2017年DRGs各項(xiàng)指標(biāo)一覽表[10]

2.2 醫(yī)院病案首頁(yè)質(zhì)量的提高

2016年和2017年病案首頁(yè)質(zhì)量考核結(jié)果見表5，2017年病案首頁(yè)質(zhì)量?jī)?yōu)于2016年(Z=40.949，P<0.001)。

表5 某院2016—2017年病案首頁(yè)質(zhì)量考核一覽表

注：*打分參照住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)(2016版，國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2016〕24號(hào))執(zhí)行。

2.3 編碼人員編碼質(zhì)量的提高

2016年編碼人員編碼合格率平均值88.2%，2017年編碼人員編碼合格率平均值92.2%，見表6。2017年編碼人員編碼合格率高于2016年(t=2.221，P=0.038)。

表6 某院病案編碼人員2016—2017年編碼合格率一覽表

3 討論

DRGs涉及面廣，精細(xì)到每一位醫(yī)務(wù)人員，考驗(yàn)的是醫(yī)院整體管理水平和內(nèi)涵質(zhì)量的管理。實(shí)施DRGs需要扎實(shí)推進(jìn)基礎(chǔ)性工作，DRGs是建立在出院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上的分組工具，首先要求首頁(yè)填寫要完整規(guī)范，醫(yī)生能夠正確選擇主要診斷和主要治療方式，使用的疾病診斷與手術(shù)操作名詞術(shù)語(yǔ)要準(zhǔn)確，疾病及手術(shù)操作編碼要統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，采集報(bào)送首頁(yè)數(shù)據(jù)的信息接口改造要正確無(wú)誤。這些工作涉及醫(yī)院臨床、醫(yī)技、財(cái)務(wù)、病案編碼、信息等崗位眾多工作人員，需要反復(fù)多次培訓(xùn)及督導(dǎo)檢查才能逐步提高病案質(zhì)量，達(dá)到分組的標(biāo)準(zhǔn)。

本文探討了某醫(yī)院具體實(shí)施DRGS指標(biāo)體系的運(yùn)行模式。通過(guò)架構(gòu)管理體系，整合醫(yī)院各方資源，多部門聯(lián)動(dòng)，是將DRGs指標(biāo)體系引入醫(yī)院管理的組織保證。通過(guò)建立臨床科室DRGs專管員制度，實(shí)施點(diǎn)面結(jié)合的培訓(xùn)，提高了每一位臨床醫(yī)生DRGs的知曉率，從源頭抓起，讓科室醫(yī)生主動(dòng)參與，做到病案首頁(yè)診斷“填得全、寫得準(zhǔn)”，持續(xù)改進(jìn)病案首頁(yè)質(zhì)量。通過(guò)多層面的培訓(xùn)，建設(shè)高素質(zhì)的編碼人員隊(duì)伍，力求對(duì)每一個(gè)診斷“編得對(duì)”。通過(guò)各種形式的交流，如：搭建微信平臺(tái)，主持開展各層面的DRGs促進(jìn)會(huì)等，是打破壁壘，在臨床醫(yī)務(wù)人員與病案編碼人員之間，臨床醫(yī)務(wù)人員之間建立良好溝通的有效途徑。通過(guò)加大考核力度，將DRGs指標(biāo)引入科室績(jī)效考核體系，用于科室日常管理。通過(guò)明確職責(zé)，要求其他管理部門如財(cái)務(wù)、信息等做到“費(fèi)用準(zhǔn)，傳得全”。構(gòu)建合理、有效的運(yùn)作模式，扎實(shí)開展基礎(chǔ)性工作，將DRGs指標(biāo)體系規(guī)范引入醫(yī)院管理，取得了較好的效果。