劉過兵

建立分級診療制度，是整合醫(yī)療資源，提高醫(yī)療資源利用效率，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要舉措，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、建立中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的重要內(nèi)容[1-2]。以加強(qiáng)基層醫(yī)療服務(wù)能力為重點(diǎn)，建立合理的運(yùn)行保障機(jī)制及利益分配機(jī)制，形成科學(xué)合理就醫(yī)秩序，逐步建立符合國情的分級診療制度，切實(shí)促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平可及[3-4]。

以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍在分級診療模式建立中承擔(dān)著重要角色和責(zé)任，他們對分級診療的認(rèn)識和認(rèn)知如何，將涉及醫(yī)療資源的利用效率和整體效益。給予基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員對分級診療認(rèn)識度的關(guān)注和分析，具有一定的社會意義[5-6]。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

在海淀區(qū)區(qū)屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心機(jī)構(gòu)內(nèi)隨機(jī)選擇1 260名工作人員作為調(diào)查對象, 共發(fā)出問卷1 260份, 回收1 260份, 有效問卷1 260，問卷有效率為100%。

1.2 調(diào)查方法

采用自編問卷進(jìn)行現(xiàn)況調(diào)查,通過查閱文獻(xiàn)及專家咨詢確定問卷主要項(xiàng)目設(shè)計, 調(diào)查問卷內(nèi)容包括醫(yī)務(wù)人員對分級診療的支持態(tài)度、分級診療可以有助于解決哪些問題、基層推進(jìn)分級診療有哪些困難等。對區(qū)屬社區(qū)中心醫(yī)務(wù)人員采用隨機(jī)調(diào)查方式完成問卷調(diào)查。

1.3 統(tǒng)計分析

采用EPIDATA 3.0進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入,雙人錄入資料并經(jīng)查錯處理,采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，以P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

此次調(diào)查問卷中，1 260名社區(qū)衛(wèi)生工作人員中，女性約為男性4.2倍，平均年齡為39歲，職稱主要集中在主治醫(yī)師和初級醫(yī)師，學(xué)歷水平以本科為主(53.17%)，其次大專(24.6%)，醫(yī)生護(hù)士人數(shù)占總調(diào)查人數(shù)的53.62%。見表1。

2.2 社區(qū)衛(wèi)生工作人員對于推進(jìn)分級診療工作支持態(tài)度分析

基層工作人員支持強(qiáng)制實(shí)施和逐步漸進(jìn)推行分級診療工作的一共占84.92%，不看好和說不準(zhǔn)的一共占15.08%，見表2。在研究過程中，也針對主治醫(yī)師和初級醫(yī)師對于推進(jìn)分級診療工作支持態(tài)度進(jìn)行了調(diào)查，表明不同職稱的醫(yī)生對于推進(jìn)分級診療工作支持態(tài)度無差異(P>0.05)。同時針對學(xué)歷水平為本科和大專的醫(yī)生對于推進(jìn)分級診療工作支持態(tài)度進(jìn)行了調(diào)查，表明不同學(xué)歷的醫(yī)生對于推進(jìn)分級診療工作支持態(tài)度無差異(P>0.05)。表明不同職稱、不同學(xué)歷的醫(yī)生對于推進(jìn)分級診療工作支持態(tài)度較為一致。

表1 調(diào)查對象一般情況

表2 態(tài)度分析

2.3 工作人員對分級診療發(fā)揮積極作用的認(rèn)知分析

基層工作人員認(rèn)為分級診療在解決看病難、看病貴、解決醫(yī)患矛盾、提高服務(wù)質(zhì)量、提升服務(wù)態(tài)度方面發(fā)揮作用有限，見表3。

表3 積極方面的認(rèn)知分析[n(%)]

2.4 工作人員對推進(jìn)分級診療工作存在困難的認(rèn)知分析

基層工作人員認(rèn)為影響分級診療推進(jìn)的因素主要有患者就醫(yī)習(xí)慣、患者對基層醫(yī)務(wù)人員不夠信任、缺乏規(guī)范的轉(zhuǎn)診程序和標(biāo)準(zhǔn)、缺乏配套政策推動和激勵機(jī)制方面、基層負(fù)擔(dān)過重、醫(yī)療機(jī)構(gòu)間信息交流和分工協(xié)作機(jī)制不完善；相反，對基層專業(yè)技術(shù)水平不足、醫(yī)生缺乏主動轉(zhuǎn)診意識持否定態(tài)度。見表4。

3 討論與建議

3.1 建立完善分級診療機(jī)制

以政府為主導(dǎo)，通過建立家庭醫(yī)生簽約制度，改變醫(yī)保支付結(jié)構(gòu)、改變財政投入、改變績效考核核心指標(biāo)等措施，統(tǒng)籌醫(yī)療資源，界定各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位，引導(dǎo)居民合理有序就診。具體如下：

表4 消極方面認(rèn)知分析[n(%)]

(1) 建立家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度。通過多種措施引導(dǎo)，鼓勵居民與家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊簽約，固化簽約居民與家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊之間聯(lián)系，使兩者之間達(dá)到互相了解、互相支持及互相信任的親密關(guān)系。

(2) 改變醫(yī)保支付方式。適時調(diào)整在不同級別醫(yī)療結(jié)構(gòu)間的醫(yī)保支付比例，加大在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的支付比例，引導(dǎo)居民分流至基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。同時探索按人頭付費(fèi)、醫(yī)保結(jié)余資金獎勵醫(yī)務(wù)人員等政策，鼓勵醫(yī)務(wù)人員開展健康管理工作而不是醫(yī)療工作，防病重于治病。

(3) 引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作方向。通過改變醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效考核的核心指標(biāo)，將雙向轉(zhuǎn)診、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)及專家下社區(qū)等工作納入考核體系，并將考核結(jié)果與政府財政投入相掛鉤，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將分級診療工作納入日常管理，建立合理有效的轉(zhuǎn)診程序和路徑。

3.2 加強(qiáng)基層服務(wù)能力建設(shè)

(1) 加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)硬件設(shè)施建設(shè)。通過政府投入、引入社會資本等方式，擴(kuò)大業(yè)務(wù)用房，購置必要的醫(yī)療設(shè)備，提高信息化建設(shè)程度，增加藥品種類，以提高基層醫(yī)療服務(wù)的便捷性。

(2) 加強(qiáng)基層醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)能力水平。通過醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)教育，如社區(qū)必修課、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、全科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、中醫(yī)師長短期進(jìn)修培訓(xùn)等多種手段，提高基層醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)能力水平，同時加強(qiáng)基層醫(yī)務(wù)人員對于健康管理知識的掌握。打造一支適合于基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的專業(yè)技術(shù)人員隊伍。

(3) 加強(qiáng)質(zhì)量控制管理。通過醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體及衛(wèi)生行政部門定期質(zhì)量考核等方式，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量水平，使服務(wù)同質(zhì)化，提高居民就醫(yī)感受度。

3.3 建立完善利益分配機(jī)制

建立不同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的利益分配機(jī)制。在合理轉(zhuǎn)診的基礎(chǔ)上所產(chǎn)生的收益，可在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間進(jìn)行再次分配。引導(dǎo)各級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)間患者按照病情的需要進(jìn)行轉(zhuǎn)診。

因此，推進(jìn)分級診療，實(shí)現(xiàn)“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”這一政策目標(biāo)。其核心不僅停留于患者的流動，更重要的是對于醫(yī)療資源整體的重新整合。通過建立各種保障機(jī)制，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，轉(zhuǎn)變服務(wù)模式，固化居民與醫(yī)生的服務(wù)關(guān)系，提高醫(yī)療資源的利用效率。所以，采取多種措施實(shí)現(xiàn)分級診療具有更加現(xiàn)實(shí)和更加深遠(yuǎn)的意義，可切實(shí)增進(jìn)人民群眾健康福祉。