文丨申曙光

僅限取消居民醫(yī)保個(gè)人賬戶

我國現(xiàn)有的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，是整合原有的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項(xiàng)制度后形成的。其中，新農(nóng)合在設(shè)計(jì)之初，為提高農(nóng)村居民的參保積極性，在實(shí)行大病統(tǒng)籌基金的同時(shí)還建立了個(gè)人（家庭）賬戶，用于支付小額門診費(fèi)用。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保在執(zhí)行之初便開展門診統(tǒng)籌，不設(shè)個(gè)人賬戶。此次發(fā)布的《通知》中所說的個(gè)人賬戶，主要就是指新農(nóng)合的個(gè)人（家庭）賬戶。實(shí)際上，在推進(jìn)新一輪醫(yī)改的過程中，許多地區(qū)已經(jīng)開始開展門診統(tǒng)籌，逐步取消了個(gè)人賬戶，個(gè)別地方由于多種原因仍然保留了個(gè)人賬戶，此次改革主要就是針對這一部分地區(qū)。

此外，對于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保所指的個(gè)人賬戶也有必要進(jìn)行明確。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)?；鹩山y(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶構(gòu)成，其中個(gè)人賬戶的資金來自于職工自行繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用以及單位繳費(fèi)劃入個(gè)人賬戶的部分。城鎮(zhèn)職工在醫(yī)療報(bào)銷中，遵循統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶各自劃定支付范圍、分別核算、不得互相擠占的原則。新農(nóng)合中的個(gè)人賬戶則功能有限，僅用于支付小額門診費(fèi)用。兩者最大的共性在于居民所繳納的部分醫(yī)保資金未納入統(tǒng)籌基金；相比于統(tǒng)籌基金，個(gè)人賬戶更加具有“專屬性”，只能用于個(gè)人或家庭使用。

居民個(gè)人賬戶取消時(shí)機(jī)成熟

實(shí)際上，無論是新農(nóng)合中的個(gè)人（家庭）賬戶還是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保中的個(gè)人賬戶，其設(shè)立主要是為了減少政策執(zhí)行中的阻力，提高參保人的參保積極性。然而，時(shí)過境遷，形勢已發(fā)生了巨大變化，取消或逐步取消個(gè)人賬戶的時(shí)機(jī)已經(jīng)成熟。

一方面，有利于增強(qiáng)醫(yī)保資金的共濟(jì)功能。醫(yī)保個(gè)人（家庭）賬戶主要用于支付參保人在門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，但隨著居民醫(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn)的提高和保障能力的增強(qiáng)，其不適應(yīng)性也逐步顯現(xiàn)，主要體現(xiàn)在賬戶額度小、共濟(jì)性差、風(fēng)險(xiǎn)分散性差及存在濫用可能性等方面。在新一輪醫(yī)改實(shí)施后，我國財(cái)政對醫(yī)保的補(bǔ)助水平連年提高，每人每年籌資標(biāo)準(zhǔn)從當(dāng)初的30元提高到2019年的520 元，報(bào)銷水平也越來越高，這些加劇了個(gè)人（家庭）賬戶潛在的弊端。個(gè)人（家庭）賬戶的取消將增加醫(yī)保統(tǒng)籌資金存量，給患者帶來更多優(yōu)惠，更充分地體現(xiàn)醫(yī)?；鸬娘L(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)原則。

另一方面，有利于建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度。原有的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和新農(nóng)合兩項(xiàng)制度的整合是一個(gè)長期的過程，新農(nóng)合個(gè)人（家庭）賬戶的取消有利于進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)制度整合，有利于醫(yī)保資金的進(jìn)一步統(tǒng)一規(guī)范管理。《通知》第三條指出，“城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度尚未完全整合統(tǒng)一的地區(qū)，要按照黨中央、國務(wù)院部署要求，于2019年年底前實(shí)現(xiàn)兩項(xiàng)制度并軌運(yùn)行向統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度過渡?！边@說明，在今年年底前，全國城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合將最終完成整合，成為統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。個(gè)人（家庭）賬戶的取消實(shí)際上是整個(gè)制度整合中的一個(gè)細(xì)節(jié)問題，制度并軌的過程就是解決一個(gè)一個(gè)的細(xì)節(jié)問題，最終實(shí)現(xiàn)便于管理和更加便民的制度設(shè)計(jì)。

個(gè)人賬戶取消不等于醫(yī)保待遇降低

許多人擔(dān)憂的“個(gè)人賬戶取消會降低醫(yī)保待遇的問題”并不會出現(xiàn)，因?yàn)槌青l(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人（家庭）賬戶的取消會通過推進(jìn)門診統(tǒng)籌來得到替代。一方面，大多數(shù)日常病癥都止于門診環(huán)節(jié)，因此門診統(tǒng)籌的推進(jìn)會大大增加報(bào)銷的便利性。另一方面，門診統(tǒng)籌由于覆蓋當(dāng)?shù)厮袇⒈Ｈ耍梢詫?shí)現(xiàn)更大范圍的互助共濟(jì)，減少醫(yī)保資金的浪費(fèi)，對投保人的保障能力顯然更強(qiáng)。

取消原有新農(nóng)合個(gè)人賬戶帶來的最顯著變化是“個(gè)人賬戶”這樣一個(gè)賬戶實(shí)體的消失，但這一消失并非資金的真正“消失”而是資金“挪了個(gè)地方”，由于同步推進(jìn)門診報(bào)銷制度改革，實(shí)際上完全能夠抵消個(gè)人賬戶取消的影響。若當(dāng)真有影響，其影響最大的還是那些不規(guī)范使用個(gè)人賬戶的家庭和個(gè)人。不過，對于居民而言，接受個(gè)人賬戶的取消還需要一個(gè)過程，畢竟一個(gè)實(shí)實(shí)在在的實(shí)體賬戶資金由“可見”變成了“不可見”。因此，各地除了需要積極做好政策宣傳之外，還需要確保門診統(tǒng)籌的實(shí)現(xiàn)，讓參保人在實(shí)際就醫(yī)的過程中感受到福利和便利，這樣才能提高百姓的接受度。

目前城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保“統(tǒng)賬結(jié)合”的模式下，門診和小病用個(gè)人賬戶支付，大病住院用統(tǒng)籌基金支付。未來，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶向門診統(tǒng)籌過渡具有一定的必然性，但短期內(nèi)取消似乎存在一定的難度。

職工醫(yī)保個(gè)人賬戶何去何從

目前城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保“統(tǒng)賬結(jié)合”的模式下，門診和小病用個(gè)人賬戶支付，大病住院用統(tǒng)籌基金支付。未來，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶向門診統(tǒng)籌過渡具有一定的必然性，但短期內(nèi)取消似乎存在一定的難度。

從當(dāng)前情況來看，整體上，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的個(gè)人賬戶資金量巨大，大約占整個(gè)基本醫(yī)保基金累計(jì)結(jié)余的30%?？紤]到個(gè)人賬戶資金存量以及涉及的制度轉(zhuǎn)軌成本、社會心理成本，即使要取消城鎮(zhèn)職工個(gè)人賬戶也需要一個(gè)過程。從長期來看，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶依然繞不開醫(yī)保個(gè)人賬戶存在的固有弊端，即共濟(jì)性差的問題。隨著我國醫(yī)療保障需求的增加，醫(yī)保統(tǒng)籌水平的上升，取消個(gè)人賬戶將是一個(gè)大趨勢。

個(gè)人賬戶運(yùn)行存在諸多問題：個(gè)人賬戶的總體積累率很高，但部分個(gè)體當(dāng)年收不抵支情況嚴(yán)重；個(gè)人賬戶的實(shí)際支付比很高，但其成本收益不如普通門診統(tǒng)籌；個(gè)人賬戶當(dāng)年收入增加會導(dǎo)致門診醫(yī)療費(fèi)用增加；個(gè)人賬戶當(dāng)年收入增加會導(dǎo)致參保人群利用醫(yī)療服務(wù)增加，但其作用有限；個(gè)人賬戶當(dāng)年收入增加會導(dǎo)致統(tǒng)籌基金結(jié)余減少，不利于統(tǒng)籌基金平衡。除此之外，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶由于具有一定的自由支配性，容易導(dǎo)致資金的濫用，如利用個(gè)人賬戶在藥店購買日用品或者變相套現(xiàn)等，進(jìn)一步帶來管理上的巨大成本和難題。

在未來，為了充分發(fā)揮醫(yī)保制度的保障功能，有效分散社會醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該逐步弱化個(gè)人賬戶功能，并同步建立替代性制度。當(dāng)然，這牽涉整個(gè)醫(yī)保制度的整體框架調(diào)整，還需要周密的研究與設(shè)計(jì)。